ЗАДАЧИ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

 

 

Приложение 3

Залишається в лікувально- профілактичній установі

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ Серія ВС №547000 ПЕРВИННИЙ – ПРОДОВЖЕННЯ (відповідне підкреслити)   …………………………………………………… ………………………. (прізвище, ім’я та по батькові непрацездатного) (прізвище лікаря) ……………………………………………..……. № історії хвороби………… (місце роботи, найменування підприємства, установа) Виданий…………………… …………..200….р. …………………………… (число, місяць) (розписка одержувача)

ЛІНІЯ ВІДРИВУ

	Поле для кодування

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ Серія ВС №547000

Первинний – 1, продовження – 2 листка непрацездатності №……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

(найменування лікувально профілактичної установи)

прізвище, ім’я, по батькові…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………

Рік народження 19………….

Стать: Ч – 1, Ж – 2 (закреслити непотрібне)

Діагноз (заключний)…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

(заповнювати не обов’язково)

 

ПРИЧИНА ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ:

Захворювання: загальне – 1, професійне – 2, наслідок аварії на ЧАЕС – 3; нещасний випадок: на

виробництві – 4, по дорозі на роботу (з роботи) – 5, у побуті – 6; карантин на бактеріоно-

сійство – 7, догляд – 8, санлікування – 9, вагітність та пологи – 10, протезування – 11,

діагностичне обстеження – 12, інші – 13.

 

Знаходився у стаціонарі з “……..”……………………..200….р.

по “……..”……………………..200….р.

 

ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ:

з _________________________________________________________________________ 200….р

(число та місяць літерами)

по ________________________________________________________________________ 200….р

(число та місяць літерами)

 

Підпис та печатка лікаря

 

Заключні висновки: працездатний – 1, продовжує хворіти – 2,

визнаний інвалідом: 3 гр. – 3, 2 гр. – 4, 1 гр. – 5.

	М.П.

Підпис лікаря………………………………………………….

ПЕЧАТКА ЛІККУВАЛЬНОЇ УСТАНОВИ

Приложение 4.