Необходимое условие для выполнения ректороманоскопии — подготовка кишечника. Она осуществляется клизмами: накануне осмотра вечером в 21 ч и в 23 ч и в день осмотра в 6 ч и в 8 ч. После отхождения промывных вод в последней порции (после утренней 8-часовой клизмы) не должно быть каловой окраски, т. е. утренние клизмы должны ставиться до чистой воды. После окончания процедуры больному желательно ввести в задний проход резиновую трубку, смазанную вазелином, с которой он должен посидеть на унитазе для стекания оставшихся промывных вод.
Ректоскоп имеет форму трубки диаметром 20 мм для исследования взрослых и длину 20-25-30 см. Трубки (тубусы) ректоскопов снабжены абтураторами, электроподсветкой через понижающий трансформатор и отверстием для подсоединения баллона Ричардсона.
Наиболее физиологичным положением для выполнения ректороманоскопии является коленно-локтевое с упором на левое плечо.
Смазанный вазелином или подсолнечным маслом тубус ректоскопа вводят на глубину 4-5 см по направлению на пупок. Далее абтуратор извлекают, одевают оптику и под контролем глаза ректальный конец ректоскопа продвигают кверху вдоль крестцового изгиба ампулы прямой кишки. На глубине 12 см ректоскоп поворачивается несколько вправо, на глубине 15-20 см тубус отклоняется влево, чтобы пройти в сигмовидную кишку. Исследование нужно проводить медленно, осторожно, вводя инструмент в просвет кишки вращательными движениями.
Иногда осмотр затруднен из-за спазма, в силу чего в поле зрения все время находится слизистая. Спадение стенок кишки устраняют раздуванием воздухом с помощью баллона Ричардсона.
Окончательный и более детальный осмотр производится при извлечении инструмента, лучше вращательными движениями.
Нормальная слизистая оболочка прямой кишки имеет розовую, блестящую, гладкую поверхность, с хорошо просматриваемыми нерасширенными сосудами (в ампулярном отделе), на уровне крипт — интенсивно розовую и красную окраску, напоминая слизистую оболочку щеки.
Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки, опухолевидных образований и полипов, поэтому всякий раз следует быть готовым к выполнению ее, имея биопсийные щипцы, а при удалении полипов — электрокаутер, петлю и препараты для остановки возможного кровотечения.
Противопоказаниями к выполнению ректороманоскопии являются:
1) острые воспалительные процессы прямой и ободочной кишок;
2) повышенная кровоточивость слизистой прямой и сигмовидной кишок;
3) сердечная декомпенсация;
4) общее тяжелое состояние больного;
5) сужение просвета анального канала и прямой кишки.
Рис. 7. Схемы позиций больного во время осмотра, аноскопии, ректоскопии:
а) коленно-локтевое положение; б) коленно-плечевое положение; в) положение в гинекологическом кресле.
Биопсия, техника биопсии.
Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрительное восприятие, зрение) — прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия позволяет с большой точностью распознать патологический процесс, а также определить клинически неясные, например, начальные стадии новообразования, различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и неопластические процессы.
Материал для биопсии при правильной и своевременной фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом, что позволяет применять чисто химические, гистоэнзимологические, иммунофлюоресцентные, электронномикроскопические методы, выявляющие тонкие изменения в органах.
Удаляемый при хирургических операциях материал подлежит обязательному гистологическому исследованию с целью уточнения дооперационного клинического диагноза.
Особенно широко биопсия применяется в онкологии, где она является одним из ведущих методов диагностики. Биопсия позволяет определить характер опухоли, ее гистогенез, степень анаплазии клеток, на основании чего дается заключение о степени злокачественности опухоли и выбирается наиболее целесообразный метод лечения.
В современных условиях недопустимо лечение больного со злокачественной опухолью без предварительного морфологического исследования ее. Нередко выполняется срочная (экстренная) биопсия во время операции, что определяет степень радикальности хирургического вмешательства. Исследование операционного материала позволяет установить, удален ли очаг целиком или в пределах пораженных тканей, выяснить состояние регинарных лимфатических узлов и др.
Наиболее благоприятен для исследования материал, полученный при инцизионной биопсии, так как кусочек ткани достаточно большой величины иссекается из наиболее характерного места.
При транспортировке материала в патолого-анатомическую лабораторию необходимо предохранить его от высушивания, загнивания, замораживания, так как это деформирует ткани и не позволяет произвести полноценное гистологическое исследование. Особенно бережно следует относиться к материалу, полученному при пункционной (аспирационной) трепанобиопсии, когда получают очень маленький кусочек ткани.
При соблюдении всех технических условий диагностика патологического процесса не всегда легка из-за разнообразия промежуточных состояний. Большие трудности представляет распознавание начальных признаков малигнизации доброкачественной опухоли, гистогенеза резко анаплазированных опухолей, начала системных заболеваний крови.
Получение необходимого материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами, в связи с чем различают биопсию: инцизионную, пункционную и аспирационную.
При инцизионной биопсии ткань для гистологического исследования удаляется хирургическим путем. Инцизионная биопсия называется тотальной, если с помощью скальпеля, электроножа или специального инструмента типа конхотома для исследования удаляется весь патологический очаг.
Проведение инцизионной биопсии требует соблюдения определенных правил. Полагается иссекать кусочек, захватывая патологическую и неизмененную ткань. Нецелесообразно брать на исследование ткани из некротизированного участка (язвы, опухоли). Небольшие поверхностные образования иссекаются полностью, а образовавшийся дефект ушивается. После иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергается электрокоагуляции или обрабатывается 96% спиртом.
Бережное отношение к тканям, минимальная травматизация их за счет сжатия, раздавливания или растяжения — обязательные условия правильно проводимой биопсии.
Иссеченный кусочек ткани для гистологического исследования погружается в фиксирующий раствор (свежеприготовленный раствор формалина в соотношении 1 часть формалина на 4-5 частей воды).
Пункционная биопсия выполняется с помощью специальных (диаметром до 2-3 мм) или обычных (диаметром до 1 мм) инъекционных игл, троакаров. Иглой добывается столбик ткани из патологического очага, который и подвергается гистологическому исследованию.
Для пункционной биопсии плотных образований (костей, хрящей) используют специальные трепаны, почему и метод получил название трепанобиопсии.
Основное условие правильного выполнения пункционной биопсии — точное определение доступа к патологическому очагу.
Получение необходимого материала для гисто- или цитологического исследования из полых органов или полостей тела через иглу шприца или специальными инструментами называется аспирационной биопсией.
Аспирационная биопсия дает возможность получить материал из полости матки, из желудка (при зондировании их), из плевральных или брюшной полостей и т. п. Биопсия может выполняться при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопии, ректороманоскопии и др.) с помощью специальных инструментов.
Инструкция по заполнению извещения
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: на больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин, гр. 1-6) извещения не составляются.
4. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
5. П.п. 1, 5, 8, 9 и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
6. В строке «дата обращения» указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
7. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указать, кем он работал раньше.
8. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (не временного) места жительства больного.
9. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин, группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
10. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
11. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для обследования или лечения. В извещениях не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)
Критерии распределения на клинические группы онкологических
БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ.
Группа 1а — больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование.
Группа 16 — больные с предопухолевыми заболеваниями.
Группа П — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.
Группа Па — больные со. злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Группа Ш — практически здоровые, получившие лечение по поводу злокачественной опухоли, без рецидива и метастазов.
Группа IV — больные со злокачественными опухолями в запущенной стадии болезни, подлежащие симптоматическому или паллиативному лечению.