«_____»____________________200___ г. __________________________________
(фамилия, имя, отчество врача)
| № п/п | Время приема пациента(час,мин.) | Ф.И.О. пациента | Год рождения | Адрес | Первичное принятие | Страховая компания | Серия и № страхового полюса | Диагноз | Фактически выполняемый обьем работы | Пломбировочный и расходный материал | Санирование | Условных едениц трудоемкости (УЕТ) | ||