Хирургическая анатомия нижней конечности

К нижней конечности относятся: ягодичная область, бедро, колено, голень, стопа.

Источниками кровоснабжения являются: наружная и внутренняя подвздошные артерии, иннервация осуществляется нервами поясничного сплетения (n. genitofemoralis, n. jbturatorius, n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis) и нервами крестцового сплетения (nn. gluteus superior et inferior, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris pogtorior).

Ягодичная область - regio glutea.

Границы: верхняя – гребень подвздошной кости, нижняя – ягодичная складка, наружная – линия, проведенная от передне-верхней подвздошной ости к большому вертелу, внутренняя – наружный край крестца и копчика.

Область представлена тремя слоями мышц, расположенных на наружной поверхности тазовой кости, между слоями мышц расположены клетчаточные пространства.

Характеристика слоев. Кожа плотная, богата сальными железами. Подкожная клетчатка поверхностной фасцией делится на слои. Глубокий слой жировой клетчатки более выражен и образует жировую подушку, доходящую до гребня подвздошной кости. Собственная фасция плотная и подразделяется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции образует капсулу для большой ягодичной мышцы. Глубокий листок, более плотный, покрывает среднюю ягодичную мышцу.

Мышцы ягодицы.

1-й мышечный слой представлен m. gluteus maximus. Многочисленные фиброзные перемычки ее капсулы делят мышцу на дольки, поэтому воспалительный процесс в мышце болезненный, склонен к некрозу и имеет ограниченный характер. Между мышцей и большим вертелом расположена многокамерная слизистая сумка.

2-й мышечный слой представлен: m. gluteus medius, m. piriformis, m. obturator internus, mm. gimelli, m. guadratus femoris.

3-й мышечный слой представлен: m. gluteus minimis и m.obturatorius externus (рис. 24).

Мышцы 2- и 3-го слоев прикрепляются к большому вертелу, прикрывая тазобедренный сустав, отделяясь от него слоем жировой клетчатки, что позволяет после отсечения большого вертела и откидывания мышцами осуществить доступ к тазобедренному суставу.

 

Рис.24. Второй мышечный слой ягодичной области:

1 - средняя ягодичная мышца; 2 - надгрушевидное отверстие; 3 - грушевидная мышца; 4 - квадратная мышца бедра; 5 - внутренняя запирательная мышца и близнецовые мышцы; 6 - малое седалищное отверстие; 7 - внутренняя срамная артерия и срамной нерв; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - подгрушевидное отверстие.

 

В поверхностное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей, открываются: надгрушевидное, подгрушевидное и малое седалищное отверстия (рис. 24).

Через подгрушевидное отверстие из полости таза выходят a. et n. gluteus superior, окруженные венозным сплетением. Особенностью отверстия является то, что оно закрыто листком собственной фасции, фиксирующей проходящие сосуды и нерв.

Через подгрушевидное отверстие из боковой пристеночной клетчатки таза выходят: a. glutea inferior и a. pudenda interna. Перед выходом из таза к ним присоединяются: n. ischiadicus, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n.pudendus.

Нижняя ягодичная артерия отдает ветви к большой ягодичной мышце, и тазобедренному суставу и самую длинную ветвь - a. comitans n. ischiadici, аностомозирующую с прободающими ветвями глубокой артерии бедра. Сама нижняя ягодичная артерия анастомозирует с верхней ягодичной артерией, запирательной артерией и глубокой артерией бедра, создавая окольное кровообращение.

Срамной нерв и внутренняя срамная артерия, огибая ость седалищной кости, по ходу внутренней запирательной мышцы через малое седалищное отверстие входят в fossa ischiorectalis промежностного отдела таза.

Поверхностное клетчаточное пространство сообщается:

- по ходу сосудов через подгрушевидное отверстие с пристеночной клетчаткой полости таза;

- по ходу a. pudenda interna и m. obturatorius internus через малое седалищное отверстие с клетчаткой ишеоректальной ямки;

- по ходу седалищного нерва с задним фасциально-мышечным ложем бедра до клетчатки подколенной ямки;

- по ходу ветвей нижней ягодичной артерии с медиальным и передним фасциально-мышечными ложами бедра.

Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, расположенное между средней и малой ягодичными мышцами, сравнительно ограничено и содержит ветви a. et n. gluteus superior.

Проекции.

Место выхода верхней ягодичной артерии – точка на границе верхней и средней трети линии между задней верхней подвздошной остью и верхушкой большого вертела.

Место выхода седалищного нерва – точка на пересечении горизонтальной линии, проведенной над верхушкой большого вертела, и вертикали, проведенной по наружному краю седалищного бугра.

 

Рис. 25. Безопасная зона для внутриягодичных инъекций:

1 – n. clunium superior; 2 - верхнелатеральный квадрант ягодичной области; 3 - n. ischiadicus; 4 - а.v.n. gluteae inferiores; 5 - а.v.n. gluteae superiores

 

 

Рис. 26. Сосуды и нервы ягодичной области (по Г. К. Корнингу):

1 - r. a. glutaca superior к m. glutaeus maximus; 2 - crista iliaca et m. glutaeus medius; 3 - r. inferior a. glutaeae superioris; 4 - m. glutaeus minimus; 5 - n. ischiadicus et a. gtutaea inferior; 6 - m. glutaeus medius; 7 - n. glutaeus inferior; 8 - trochanter major; 9 - n. iachiadicus et m. quadratus femoris; 10 - m. glutacus maximus et nn. clunium inferiores; 11 - n. ischiadicua; 12 - m. biceps femoris; 13 - m. semitendinosus; 14 - m. semimembranosus: 15 - n. cutaneus femoris posterior et a. glutaea inferior; 16 - tuber isbiadicum; 17 - a. et n. pudendus y foramen ischiadicum minus; 18 - lig. sacrotuberosum; 19 - m. piriformis et n. pudendus; 20 - a. glutaea superior et n. glutaeus superior; 21 - sacrum et m. glutaeus maximus.