Бедро - regio femoralis.

Границы: верхняя - спереди паховая связка, задняя ягодичная складка; нижняя - проходит на 4 см выше надколенника. Продольные линии, проведенные от мыщелков по оси бедра, делят его на переднюю и заднюю области.

Основой бедра является бедренная кость, расположенная в его передне-наружном отделе.

В верхней трети передней области бедра выделяют бедренный треугольник (Скарпа), ограниченный: сверху - паховой связкой, снаружи -m. sartorius, снутри - m. adductor longus. В пределах бедренного треугольника расположена подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea), переходящая внизу в переднюю борозду бедра между передней и медиальной группами мышц и являющейся ориентиром для проекции бедренных сосудов.

Характеристика слоев. Кожа передней области бедра иннервируется нервами поясничного сплетения (снаружи - n. cutaneus femoris lateralis, спереди - n. femoralis, снутри - n. obturatorius), задней области – нервами крестцово-копчикового сплетения - n.cutaneusfemoris posterior.

Поверхностная фасция и ее листки делят подкожную клетчатку на слои. В области бедренного треугольника более развит средний слой. В нем располагаются поверхностные ветви - a. femoralis, v. saphena magna, поверхностные лимфатические узлы, собирающие лимфу с передней брюшной стенки (ниже пупка), поясничной и ягодичной областей, промежности, гениталий, анального отдела прямой кишки. В задней области бедра более развит глубокий слой рыхлой клетчатки, которая способствует травматическому отрыву кожных покровов от подлежащих тканей.

Собственная фасция (fascia lata) образует влагалища для m. tensor fascia lata и m. sartorius. На боковой поверхности бедра она утолщена и образует подвздошно-берцовый тракт. В области бедренного треугольника фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки, образуя влагалища для бедренных сосудов.

От фасции к задней поверхности бедренной кости отходят три межмышечные перегородки, которые делят подфасциальное пространство на три футляра: переднее, медиальное и заднее фасциально-мышечные ложа (рис. 27).

 

Рис.27. Футляры бедра на поперечном распиле:

1 - переднее фасциальное мышечное ложе; 2 - влагалище портняжной мышцы; 3 - влагалище напрягателя широкой фасции бедра; 4 - медиальное фасциальное мышечное ложе; 5 - заднее фасциальное мышечное ложе

 

Переднее фасциально-мышечное ложе бедра содержит: четырехглавую и портняжную мышцы, основной сосудисто-нервный пучок, бедренную кость и клетчаточные пространства. Сосуды и нервы в переднее ложе проходят через сосудистую и мышечную лакуну - щелевидные промежутки, расположенные позади паховой связки.

Через сосудистую лакуну из забрюшинного пространства живота проходят a. femoralis и v. femoralis. Медиальнее от вены располагается глубокий лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера и место выхода бедренной грыжи (рис. 28).

Бедренная грыжа при прохождении через сосудистую лакуну образует глубокое отверстие бедренного канала, ограниченное: спереди – паховой связкой, сзади – гребенчатой фасцией и надкостницей верхней ветви лонной кости, снаружи – v. femoralis, снутри – лакунарной связкой. За лакунарной связкой в 25% случаев проходит a. obturatoria или ее анастомоз, что учитывается при рассечении данной связки в случае ущемления грыжевого содержимого. На бедре грыжевой мешок располагается в сосудистом влагалище, элементы которого являются стенками бедренного канала: сзади – глубокий листок f. lata, спереди – ее поверхностный листок, снаружи - v. femoralis. Ниже паховой связки на 2-4 см бедренная грыжа выходит в подкожную клетчатку по ходу v. saphena magna через отверстие в поверхностном листке в области овальной ямки (hiatus saphenus).

Рис.28. Схема сосудистой и мышечной лакун:

1 - бедренный нерв; 2 - подвздошно-гребешковая связка; 3 - бедренная артерия; 4 - бедренная вена; 5 - путь прохождения бедренных грыж; 6 - большая подкожная вена ноги; 7 - паховая связка; 8 - подвздошно-поясничная мышца; 9 - лакунарная связка;
10 - наружный кожный нерв бедра.

 

 

Через мышечную лакуну на бедро проходят: n. femoralis, m. iliopsoas, n. cutaneus femoris lateralis, а также гнойники, исходящие от тел поясничных позвонков и стенки подвздошной ямки.

В верхней трети бедра сосудисто-нервный пучок располагается в пределах бедренного треугольника под поверхностным листком широкой фасции. Его элементы расположены во фронтальной плоскости снутри кнаружи: v. femoralis, a. femoralis, n. femoralis. Нерв отделен от сосудов глубоким листком собственной фасции и по выходу из lacuma musculorum делится на мышечные и кожные нервы. Наиболее крупная ветвь бедренного нерва - n. saphenus – является продолжением его основного ствола.

Начиная с вершины бедренного треугольника, элементы сосудисто-нервного пучка расположены в сагиттальной плоскости - спереди назад: (n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis).

В верхней трети бедра от бедренной артерии отходят ее поверхностные ветви a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica inferior superficialis и a. profunda femoris. От глубокой артерии бедра отходят: aa. circumflexa femoris medialis et lateralis и 3-4 прободающих артерий. Артерии, огибающие бедренную кость, анастомозируют с запирательной и нижней ягодичной артериями, обеспечивая коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии дистальнее глубокой ее ветви. Прободающие артерии проходят в заднее ложе бедра через отверстия между бедренной костью и проводящими мышцами. Они кровоснабжают мышцы задней группы и анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Близость прободающих артерий к кости способствует образованию обширных гематом при ее переломе.

В средней трети бедра сосудисто-нервный пучок бедра спереди прикрыт портняжной мышцей (рис. 29). В нижней трети бедра сосуды по приводящему каналу (Гунтеров канал) переходят в подколенную ямку. Стенками канала являются: снаружи – vastus medialis v. guadriceps femoris, снутри – m. adductor magnus, спереди – сухожильное растяжение lamina vastoadductoria. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей.

 

Рис.29. Поперечный распил бедра в средней трети:

1 - портняжная мышца; 2 - большой кожный нерв ноги; 3 - бедренная артерия; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - бедренная вена; 6 - длинная приводящая мышца; 7 - нежная мышца; 8 - большая приводящая мышца; 9 - полуперепончатая мышца; 10 - полусухожильная мышца; 11 - седалищный нерв; 12 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 13 - короткая головка двуглавой мышцы бедра.

 

В верхнее отверстие канала выходят: n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis; через переднее отверстие, расположенное в lamina vagtoadductoria, в промежуток между m. sartorius и m. gracilis выходят n. saphenus и a. geni descendens; через нижнее отверстие в подколенную ямку выходят a. et v. poplitea.

Таким образом, переднее ложе бедра имеет сообщение: через lacuna vasorum - по ходу бедренных суставов с забрюшинным пространством, через приводящий канал – с клетчаткой подколенной ямки, а по ходу ветвей глубокой артерии бедра – с медиальным и задним ложами бедра.

Медиальное фасциально-мышечное ложе. В медиальном ложе бедра располагаются приводящие мышцы: m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis. Ложе по ходу a. et n. obturatorius через запирательный канал сообщается с предпузырной клетчаткой полости таза.

Заднее фасциально-мышечное ложе. Ложе содержит мышцы сгибателей голени, расположенные в один слой, начиная с внутренней стороны, представлены: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femori.

Между мышцами задней группы и большой приводящей мышцей в жировой клетчатке располагается седалищный нерв. У нижнего края ягодичной мышцы седалищный нерв расположен наиболее поверхностно и ближе прилежит к костной основе, это место, где нерв предрасположен к травме и переохлаждению. В верхней трети бедра седалищный нерв в горизонтальном направлении пересекает длинная головка двуглавой мышцы бедра. Перед подколенной ямкой нерв разделяется на n. tibialis и n.peroneus communis (деление седалищного нерва может произойти и раньше).

Заднее ложе бедра по ходу седалищного нерва сообщается с клетчаткой ягодичной области и с клетчаткой подколенной ямки, а через приводящий канал - с передним ложем бедра.

Проекции.

A. femoralis - по линии, соединяющей середину расстояния между верхней подвздошной остью и симфизом к приводящему бугорку медиального мыщелка при умеренно и ротированной ноге (линия Кена) (рис.30).

V. saphena magna - по линии от заднего края медиального мыщелка к точке лежащей на паховой связке на расстоянии 4 см от лонного бугорка.

N. ischiadicus - по линии от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к верхнему углу подколенной ямки (рис.31).

N. cutaneus femoris lateralis - на 2 см ниже и на 1 см медиальнее передневерхней подвздошной ости.

 

Рис. 30. Проекция бедренной артерии на переднюю поверхность бедра:1 – symphysis pubica; 2 - проекция бедренной артерии; 3 - condylus medialis ossis femoris; 4 – 1ig. inguinale: 5 - spina iliaca anterior superior	Рис. 31. Проекция седалищного нерва на заднюю поверхность бедра: 1 – trochanter major; 2 - проекция седалищного нерва; 3 –fossa poplitea; 4 – tuber ischiadicum

Рис. 32. Кровеносные сосуды правого бедра (по В. П. Воробьеву):

1 - fascia iliopectinea; 2 - lymphonodulus Rosenmulleri в canalis femoralis; 3 - fascia pectinea; 4 - m. pectineus; 5 - n. obturatorius; 6 - fascia lata; 7 - m. adductor longus; 8 - lig. pubocapsulare; 9 -ветвь к a. obturatoria 10 - r. suralis; 11 - a. et v. circumflexa femoris medialis; 12 - a. et v. muscularis; 13 - a. et v. profunda femoris; 14 - m. adductor brevis; 15 - m. adductor magnus; 16 - m. adductor longus; 17 - a. femoralis; 18 - v. comitans; 19 - a. et v. muscularis; 20 - lamina vastoadductoria; 21 – m. vastus medialis; 22 - m. vastus intermedius; 23 - a. et v. perforans tertia; 24 - a. et v. perforans secunda; 25 - m. vastus lateralis; 26 - a. et v. perforans prima; 27 - r. descendens; 28 - rr. musculares; 29 - m. tensor fasciae latae; 30 - a. circumfiexa femoris lateralis; 31 - a. profunda femoris 32 - r. ascendens; 33 – m. recti femoris; 34 - m. iliopsoas; 35 - n. femoralis; 36 - a. et v. femoralis; 37 - n. cutaneus femoris lateralis; 38 - m. sartorius.