Лекции по общей хирургии

Министерство Здравоохранения и социального развития

Читинская Государственная Медицинская Академия

Федерального Агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Кафедра общей хирургии

 

 

С.Ю.ЧИСТОХИН

  Лекции по общей хирургии

Лекция 1

Кровотечения

Кровотечение –это состояние, характерное для различных травм. Это любой выход крови из сосудистого русла.

Кровотечение –истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация

В зависимости от причины:

1. Haemorragia per rexin – механическое повреждение, разрыв сосуда. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.

2. Haemorragia per diabrosin – аррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухоли или её распада, при разрушении сосуда изъязвлением, при деструктивном воспалении.

3. Haemorragia per diapedesin – диапедезные кровотечения – просачивание через ненормально расширенные поры стенок сосудов. Возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, которая наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине, оспе.

4. Кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, изменения свёртывающей и противосвёртывающей систем крови.

 

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальное – кровь течет быстро, пульсирующей струей, ярко алого цвета. Чем больше сосуд, тем сильнее струя и тем больше кровопотеря.

2. Венозное – пульсирующая струя тёмно-вишнёвого цвета.

3. Капиллярное – в виде капелек на поверхности кожи. Кровоточит вся раневая поверхность.

4. Паренхиматозное – кровь смешанного цвета, возникает при повреждении паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки, лёгких, мышц, кости в губчатой зоне. Кровотечение обильное, т.к. сосуды не спадаются, сливаются со стромой.

 

По отношению к внешней среде:

1. Наружное – кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду. При данном кровотечении видна локализация повреждения, откуда изливается кровь, и само кровотечение. Цвет крови разный в зависимости от вида кровоточащего сосуда (алый, вишнёвый).

2. Внутреннее – кровь изливается в полости и ткани организма. Источник кровотечения не визуализируется. Истечение крови можно увидеть, если она вытекает во внешнюю среду. При лёгочных кровотечениях вытекает алая пенистая кровь, при желудочно-дуоденальных – рвота «кофейной гущей» (haematotemsis). Мелена (чёрный стул) наблюдается при кровотечениях из верхних отделов кишечника. Если кровь выделяется с калом – это признак кровотечения из прямой или сигмовидной кишки.

· Внутричерепные кровотечения (haematocranium) – эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые.

· Haemothorax – кровотечения в грудную полость.

· Haemopericardium – кровотечение в полость перикарда.

· Haemophthaim – кровотечение в глазницу.

· Haemomediastinum – гематома вокруг аорты.

· Haemoretroperitoneum

 

По времени возникновения:

1. Острые – переносятся тяжело, т.к. компенсаторные реакции срабатывают не сразу.

2. Подострые.

3. Хронические – геморрагические кровотечения:

· Первичные – возникают непосредственно после повреждения сосуда.

· Вторичные (повторные) – возникают через какой-либо промежуток времени после остановки первичного кровотечения. Делятся на ранние (через 1 сутки, возобновляются из-за неправильно наложенного шва и т.п.) и поздние (через 5-6 суток, возобновляются из-за разрушения тромбов эритроцитами).

Кровопотеря

1. Лёгкая – 500-700 мл у мужчин, до 1000 мл у женщин. Снижение ОЦК на 10 – 12 %.

2. Средняя – до 1,5 л у мужчин, до 2,0 л у женщин. Снижение ОЦК на 15 – 20 %. Тахикардия до 100 уд/мин, снижение АД до 90-100 мм рт ст, бледность кожи, холодные конечности.

3. Тяжёлая – до 2,0 л у мужчин, до 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК на 20 – 30 %. Беспокойное поведение, цианоз, бледность, увеличение ЧДД, холодный пот. Пульс 120 уд/мин, АД – 80-90 мм рт ст, олигурия.

4. Крайне тяжёлая - > 2,0 л у мужчин, > 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК более 30%. Ступор, резкая бледность, тахикардия (130-140/мин), АД 30 мм рт ст и ниже, пульс нитевидный, акроцианоз, анурия.

Клиническая картина кровопотерь

Anamnesis morbi: когда началось кровотечение, чем сопровождалось. Anamnesis vitae: собрать сведения о свёртывающей системе, о наличии… Status praesens objectivus:

Диагностика

ОАК: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Лейкоцитоз.

	Лёгкая кровопотеря	Средняя кровопотеря	Тяжёлая кровопотеря	Крайне тяжелая
Эритроциты	3,5*1012/л	2,5*1012/л	2,0*1012/л	1,0*1012/л
Гемоглобин	100 г/л	70 г/л	< 70 г/л	< 40 г/л
Гематокрит	45%	35%	30%	25%

 

 

Лекция 2

Группы крови. Резус – фактор.

Система АВО – самая сильная из всех антигенных систем организма.

В организме существует около 300 антигенных систем. Сила системы определяется способностью к агглютинации.

I – Оαβ

II – Аβ (ААβ, АОβ)

III – Вα (ВВα, ВОα)

IV – АВо

 

А, В, О – агглютиногены (антигены на мембране эритроцитов);

α, β – агглютинины (антитела в плазме крови).

Агглютинация –явление, заключающееся в склеивании эритроцитов при наличии в крови одноимённых антигенов и антител (А и α, В и β).

 

Определение групповой принадлежности

I – естественный цвет (бесцветная сыворотка); II – сыворотка синего цвета, на флаконе – 2 полоски по диагонали; III – сыворотка окрашена красным кралителем, на флаконе – 3 полоски по диагонали;

Лекция 3

Техника переливания компонентов крови

Гемотрансфузия восполняет утраченный ОЦК. Перелитая кровь выполняет следующие функции: заместительную, гемостатическую, дезинтоксикационную,… Цельную кровь не переливают!!! Переливают только компоненты крови. Компоненты крови –это разделённые клетки и плазма крови. К ним относятся:

Техника

       

Лекция 4

Осложнения после трансфузии. Кровезаменители.

Выделяют реакции и осложнения после трансфузии.

Реакции

Лёгкая реакция –пациента практически ничего не беспокоит. Температура тела повышается на 1 – 1,5ºС (до 38,1ºС). Средняя реакция –температура 38 – 39,5ºС, ознобы, ухудшение самочувствия,… Тяжёлая реакция –температура около 40ºС, ознобы, пот, лихорадка. У пациента резко ухудшается самочувстсвие,…

Осложнения

- Технические ошибки и неудачи (тромбоэмболии, тромбофлебиты, эмболии) - Передача трансмиссивных инфекций Виды шока:

Кровезаменители

· Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители.Это объёмные препараты, перемешиваются с кровью. К ним относятся декстраны (переработанный… · Детоксикационные кровезаменители. Гемодез и другие препараты из этой группы… · Гемокорректоры. Изменяют состав крови, плазмы. Используются для коррекции водно-солевого обмена, при эксикозе –…

Лекция 5

Детоксикация в хирургии

Интоксикация –результат действия токсических продуктов на органы и ткани. Бывает при большинстве заболеваний. Интоксикации возникают под действием экзогенных и эндогенных факторов.

 

- Экзогенные факторы: уксус, дым, пластик, фиброволокно.

- Эндогенные факторы: токсины микроорганизмов, продукты распада собственных тканей.

По степени тяжести интоксикации бывают лёгкие, средние, тяжёлые.

Острые интоксикации –возникают при одномоментном попадании токсинов в организм человека.

Хронические интоксикации –при постоянном поступлении токсинов в организм.

 

 

Клиническая картина интоксикаций

Status praesens objectivus: · Состояние – на 1 ступень хуже, чем степень интоксикации. При лёгкой… · Сознание – ясное или заторможенное.

Лечение

· Хирургическая санация.При лёгкой или средней интоксикации пациента можно оперировать сразу. При тяжёлых интоксикациях с клиникой токсического шока проводить операцию сразу опасно, пациент может погибнуть при введении наркоза, поэтому операцию откладывают на 6 – 8 ч. в течение 2 – 3 ч проводят детоксикационное лечение – до восстановления пульса, стабилизации АД.

· Инфузии –5% р-р глюкозы, Интрасоль.

· Форсированная инфузия с форсированным диурезом – внутривенно струйно вливают большое количество инфузионных жидкостей и диуретиков (3 – 3,5 л).

· Аппарат «Искусственная почка» - очистки крови от мелких молекул и азотистых шлаков посредством гемодиализа.

· Сорбционные технологии – гемосорбция – для очистки от крупных молекул.

· Поддерживающая и симптоматическая терапия поражённых органов (протекторные препараты).

Лекция 6

Общая анестезия (наркоз)

Общее обезболивание (наркоз) –воздействие на кору головного мозга и подкорковые структуры для разной глубины обезболивания, подавления многих безусловных и всех условных рефлексов в целях проведения операций и болезненных диагностических манипуляций.

 

Наркоз бывает поверхностный, средней глубины и глубокий.

1) Немедикаментозный наркоз –электронаркоз, иглорефлексонаркоз, гипнонаркоз, механический наркоз.

2) Медикаментозный наркоз:

· Пероральный;

· Инъекционный (подкожный, внутримышечный);

· Клизменный;

· Внутривенный – тотальная внутривенная анестезия (ТВА);

· Ингаляционный – через дыхательные пути:

1) масочный;

2) интубационный: а) эндотрахеальный (99%), б) эндобронхиальный (1%).

 

По вводимому веществу наркоз бывает эфирный, ксеноновый, закисный.

Механизм развития наркоза

1) Липидная теория (Мейер, Овертон) – наркотические вещества растворяют жироподобные молекулы мембран нейронов. 2) Адсорбционная теория (Траубе, Варбурга) – наркотическое вещество… 3) Теория торможения окисленных продуктов (Ферворн) – наркотическое вещество блокирует ферменты, регулирующие…

Клиника наркоза.

I. Стадия оглушения (анальгезии, рауш-наркоз).Длится 3 – 4 мин. При введении общего анестетика быстро подавляется кора ГМ. Пациент находится в… II. Стадия возбуждения(только при эфирном наркозе). Длится 5 – 15 мин. Т.к… III. Стадия хирургического сна.В эту стадию подавлены подкорковые поверхностные и средние структуры, зрачки реагируют…

Этапы введения пациента в наркоз

1. Премедикация –предварительное введение лекарственных веществ в организм. Это специальная медикаментозная подготовка пациента к предстоящей операции.

· Атропин – 0,1% - внутримышечно – снижает саливацию и секрецию желез, для подавления психоэмоциональных реакций и функции блуждающего нерва.

· Димедрол (антигистаминный препарат) – внутримышечно, за 30 мин. до операции. Используется для предупреждения аллергических реакций.

· Местный анестетик – промедол, морфин.

Нестандартная премедикация:

· Препарат, блокирующий преждевременные роды (атропин, прогестерон);

· Гипотензивные средства – для гипертоников;

· Для астматика – ингаляционные препараты, преднизолон;

· Атропин – блокирует парасимпатическую ВНС (Х пару ЧМН);

· Сердечные гликозиды – для пациентов с заболеваниями сердца;

· Лёгочные заболевания – эуфиллин.

Укладка пациента на операционный стол.

3) Доступ в вену.Производят индукцию (введение) в наркоз. На ночь пациенту дают снотворные препараты (сибазон). Непосредственно перед операцией вводят основное вещество (базис-наркоз) – кетамин, пропофол, тиопентал натрия, гексенал; пациента доводят до 1 уровня III стадии наркоза. Затем вводят надстройку: нейролептик дроперидол (блокирует нейроны) и наркотический анальгетик фентанил. После вводят миорелаксанты (миорелаксин, дитилин) – короткого действия (до 10 мин.) и длительного действия (до 40 – 60 мин.).

4) Интубация –управляемое ИВЛ (воздушно-кислородные смеси).

5) Операция.В течение операции вводят нейролептики и анальгетики (действуют 15 – 25 мин.), миорелаксанты длительного действия (40 – 60 мин.).

Лекция 7

Местная анестезия

Варианты местных анестезий определяются тем, на какой отдел ПНС направлено действие того или иного анестетика. При местной анестезии сознание,… 1) Терминальная анестезия. ПНС на периферии представлена нервными… 2) Инфильтрационная анестезия. От терминалей идут нервные волокна. Они представляют собой мельчайшие и мелкие нервы,…

I. Терминальная анестезия (поверхностная)

Применение: 1) Небольшие операции и диагностические процедуры на глазу. 2) Эндоскопические исследования (фиброгастроскопия, фибробронхоскопия). Методом пульверизатора разбрызгивают на…

Инфильтрационная анестезия

Существует несколько вариантов инфильтрационной анестезии. · Местная инфильтрационная анестезия по Брауну.В зону будущей операции (по… Данный вид анестезии применяли в XIX – начале XX вв. В качестве анестетика использовали кокаин (1-2%). В начале XX в.…

Региональная анестезия.

· Внутривенная(между жгутами). Выше и ниже места операции накладываются жгуты в виде резиновых лент. Сила сдавления > 40 мм Т.ст. Вены… · Внутрикостная.Выше и ниже места операции накладываются жгуты. В кость…  

Блокады

Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при тяжёлых обширных травмах верхней конечности, плечевого пояса, одной из половин грудной клетки. При… · Паранефральная блокада.Положение пациента на операционном столе: пациент… Данный вид блокад используется при тяжёлых травмах конечностей, заболеваниях органов брюшной полости,…

Лекция 8

Операция. Постоперационный период

Операция –это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани в лечебных, вспомогательных и диагностических целях.

· Механическое воздействие – 99% операций;

· Немеханическое воздействие – 1% операций (ультразвук, лазер, криооборудование, радиоволны).

Классификация операций.

1) Закрытые операции(бескровные) – это операции, в ходе которых не происходит внедрения в организм, ткани не рассекаются. К таким операциям относятся: вправление вывихов, репозиция костей, соединение отломков костей, поворот плода, эндоскопические вмешательства.

2) Полузакрытые.Операции малоинвазивны, проводятся через проколы. Это эндовидеохирургия, лапароскопия, торакоскопические операции, операции под рентгенологическим и компьютерно – томографическим контролем (травматические и онкологические операции), эндоваскулярные операции. Эндоваскулярная (внутрисосудистая) хирургия – новейший малоинвазивный метод вмешательств в организм. При этой операции под местной анестезией производится пункция бедренной артерии и вводится катетер с управляемым концом (длиной до 1,5 м). Таким способом вводят лекарственные вещества, удаляют жировые бляшки при атеросклерозе.

3) Полуоткрытые операции – это так называемая хирургия малых пространств. Делают небольшой разрез (3 – 8 см), в операции используют специальные инструменты: изогнутые пинцеты, зажимы. Продолжительность операции – небольшая, травматичность минимальна. Пример полуоткрытых операций – холецистэктомия.

4) Открытые операции –это вмешательства, при которых обеспечиваются широкие доступы к оперируемому органу или оперируемой области. Это классический вариант операций, на его долю в настоящее время приходится 50% всех операций. При холецистотомии делают разрез 20 – 25 см, при торакотомии – в 4 – 5 межреберье – до 30 см, трепанации – 3 – 5 см. Открытыми также являются срединные лапаротомии: верхняя, средняя и нижняя.

 

По сроку выполнения все операции делятся на сверхэкстренные, экстренные, срочные и плановые.

· Сверхэкстренные –время до операции измеряется в секундах и нескольких минутах. Это операции при ранении и повреждении сердца и крупных сосудов, неустранимой обструкции верхних дыхательных путей, при напряженном (клапанном) пневмотораксе.

· Экстренные – время до операции измеряется в часах. В среднем – 2 – 6 ч. Экстренные операции выполняются при ножевых ранениях, аппендицитах, кишечной непроходимости, ущемлённой грыже, закрытых ранах живота, перитонитах, холециститах.

· Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь). Для онкологических заболеваний срок срочных операций – 1 – 3 недели, что связано с проведением диагностических и лечебных мероприятий.

· Плановые – от постановки диагноза или начала заболевания время измеряется в любых единицах. К таким операциям относятся зоб, неущемлённая грыжа. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра.

Классификация операций по целям:

1) Лечебные:

а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации);

б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаётся в организме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом);

2) Диагностические (диагностическая лапаротомия).

 

Операции также делятся на первичныеиповторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут быть запланированными (перитонит) и вынужденными (некроэктомии при отморожениях).

Одномоментные операции(симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия.

Многомоментные –когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика.

 

Типичные –выполняются по определённой схеме (аппендэктомия);

Атипичные(травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение внутренних органов – декстракардия и т.п.).

 

Этапы операции

2) Укладка на операционном столе: лёжа на спине, с валиками под поясницей, на здоровом боку (операции на почке), на животе (операции на позвоночнике), укладка как при камнесечении.

3) Обработка операционного поля.

4) Обезболивание.

5) Обеспечение операционного доступа (мини-доступ, доступ через проколы, обычный доступ).

6) Ревизия всей полости, куда сделан доступ, ревизия патологического процесса и принятие решения об объёме операции.

7) Основная процедура: удаление органа или патологического очага, восстановление анатомического строения органа (иссечение, зашивание) и т.д.

8) Ревизия зоны операции на качество гемостаза и предметы, оставленные внутри.

9) Дренирование: на грудной клетке – всегда, на брюшной полости – часто (от 1-3 до 6-10 трубок).

10) Ушивание раны.

11) Наложение повязки.

12) Обеспечение покоя оперированного органа, участка тела и т.д. – иммобилизация конечностей (гипсовая, аппаратная), зондами-интубаторами (кишечник, желчный проток).

 

Постоперационный период –это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перехода его на инвалидность (до конца жизни). Постоперационный период включает три этапа:

· Ранний период (стационарный, госпитальный).Это промежуток времени от завершения хирургической операции до выписки его из стационара. Измеряется в нескольких днях после операции – от 1-10 до 25 дней, чаще – 2-3 дня.

· Поздний постоперационный период (поликлинический, амбулаторный) –с момента выписки пациента из стационара. В этот период пациент должен периодически посещать участкового врача. В течение позднего периода происходит реабилитация, восстановление функции органа, закрытие раны, формирование рубца.

· Отдалённый постоперационный период – наступает через 6 – 8 недель после выписки пациента из стационара.

Постоперационный период включает 3 фазы: катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую.

1. Катаболическая фаза(3 – 7 дн.) – это защитная реакция организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. В эту фазу активируются симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарная системы; увеличивается синтез и выделение в кровь катехоламинов, ГКС, МКС, АКТГ; повышается уровень глюкозы в крови; снижается содержание в крови инсулина; увеличивается синтез ангиотензина и ренина; происходит спазм сосудов и нарушение микроциркуляции; нарушается тканевое дыхание, что приводит к гипоксии и ацидозу; страдают жизненно важные органы (миокард, почки, печень); усиливается распад белков и их потеря при кровотечениях и т.д.

- Нервная система.Первые сутки – заторможенность, сонливость пациента. Поведение спокойное. На 2 сут. появляются боли, психика неустойчива, поведение беспокойное.

- Сердечнососудистая система.Наблюдается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20 – 30 %, повышение АД, снижение ударного объёма сердца.

- Дыхательная система.Тахипноэ, дыхание умеренной глубины, ЖЁЛ снижена на 30 – 50%.

- ЖКТ.Язык сухой, с белым налётом. Живот вздут (600 мл газов). Боль приводит к уменьшению перистальтикиà увеличение газообразованияà растяжение кишечникаà боль.

- Печень, почки.Нарастает диспротеинемия, снижается синтез ферментов, уменьшается диурез (в результате снижения почечного кровотока). Спазм сфинктеров мочевыделительной системы (МВС)à нарушение мочеотделенияà мочевой пузырь растягиваетсяà больà спазм сфинктеров МВС.

2. Фаза обратного развития(4 – 6 дн.). Снижается активность симпатоадреналовой системы и катаболических процессов; уменьшается выведение азота с мочой; наблюдается положительный азотистый баланс, что ведёт к нормализации белкового обмена; восстанавливается водно-электролитный баланс и т.п. в эту фазу у пациента исчезают боли, нормализуется температура тела, появляется аппетит, усиливается активность, нормализуется окраска кожных покровов, восстанавливается деятельность всех органов и систем.

3. Анаболическая фаза(2 – 5 дн.). Усиливается синтез белков, гликогена, жиров; активируется парасимпатическая ВНС; увеличивается активность анаболических гормонов (СТГ, андрогены); усиливаются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани; восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной систем. Улучшается самочувствие и состояние больного, нормализуется ЧСС и АД.

 

 

Лекция 9

Травмы

Травма – это результат воздействия на организм человека внешних энергий.

По виду повреждающего фактора выделяют:

1) Механические травмы;

2) Физические (термические, холодовые, электротравмы, лучевые);

3) Химические (кислоты, щёлочи);

4) Биологические (укусы животных, бактериологическое оружие);

5) Психологические;

6) Социально-психологические.

Простая травма –повреждение одного органа или его части (повреждение одной ткани с мелкими сосудами).

Сложная травма (осложнённая) – повреждение одной ткани или органа с нарушением целостности одного крупного сосуда и/или крупного нерва. По времени все осложнения бывают:

А) Непосредственные – возникают в момент повреждения или в первые часы после него;

Б) Ближайшие – возникают в различные сроки; причина – хирургические инфекции;

В) Поздние – появляются в отдалённые сроки.

Сочетанные травмы – однотипные по происхождению, локализованы на различных участках тела (политравма). Например, травмы, полученные в автомобильной аварии.

Множественные – несколько травм разной природы, расположенные в одной анатомической области или по всему телу.

Комбинированные – разнотипные по происхождению травмы. Сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы (перелом бедра и отморожение стоп).

 

В зависимости от повреждения покровных тканей:

· Открытые – травмы с повреждением покровных тканей (кожи и слизистых оболочек).

· Закрытые –травмы с сохранением целостности покровных тканей. Кожа и слизистые остаются неповреждёнными.

 

По условиям возникновения:

1) Производственные травмы: а) промышленные; б) сельскохозяйственные;

2) Непроизводственные травмы: а) бытовые; б) транспортные; в) уличные; г) детские; д) спортивные.

3) Военные травмы: а) огнестрельные; б) осколочные и др.

 

В зависимости от повреждения полых органов травмы бывают:

· Непроникающие;

· Проникающие – в полость живота, груди, черепа, сустава. Осложнения – кровотечения, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс т.д.

Прямые травмы –возникают на месте приложения травмирующего фактора (переломы);

Непрямые травмы –возникают в области, отдалённой от места приложения травмирующего фактора (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры).

Острые травмы –это травмы, возникающие при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора.

Хронические травмы –возникают в результате длительного многократного воздействия травмирующего фактора (протезы).

 

По степени тяжести травмы делят на лёгкие (сотрясения), средние (ушибы) и тяжёлые (разрывы, переломы).

· Лёгкие травмы – сотрясения.При лёгких травмах происходит сотрясение тканей и возникает посттравматический отёк.

Увеличивается порозность капилляров (увеличивается число пор), в результате чего из сосудов в окружающие ткани выходит вода, соли и низкомолекулярные вещества (транссудат) и формируется отёк.

· Средние/умеренные травмы – ушибы.Сила, действующая на ткани, увеличивается; происходит разрыв сосудов; ФЭК выходят из сосудов, в результате образуются кровоподтёки (гематомы). При ушибах повреждаются мягкие ткани.

Ушиб (contusio) –это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов. Характерные признаки ушибов: 1) Боль – появляется в момент травмы; 2) Снижается объём движений в суставах – при кровоизлияниях и отёках; 3) Отёк в области ушиба – болезненное уплотнение без чётких границ; 4) Кровоподтёки – пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровью. Лечение: покой, давящая повязка, холод (1-3 сут.), тепловые процедуры.

· Тяжёлые травмы.Механическое воздействие на ткани велико. Рвутся крупные сосуды и нервы, волокна, органы, кости.

Растяжение (distorsio) –повреждение, возникающее при резком и внезапном сильном воздействии, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц с сохранением их анатомической целостности. Лечение – как при ушибах.

Разрыв (ruptura) –повреждение, возникающее при действии большой силы и сопровождающееся переходом барьера эластичности тканей с нарушением их анатомической целостности. Разрыв может быть полным или частичным. При разрывах осуществляют иммобилизацию на 2-3 нед. Проявляются локальной болезненностью, отёками, нарушением и прекращением движений в суставах. Лечение хирургическое.

Нарушение целостности костной ткани носит название перелом (fractura).

Выделяют 4 степени разрывов:

1. 0 степень – мелкий разрыв органа под капсулой; капсула целая, не повреждена;

2. I степень – одиночный разрыв органа с повреждением капсулы;

3. II степень – крупные, множественные, глубокие разрывы с повреждением капсулы; внешне форма органа сохранена;

4. III степень – множественные повреждения органа, полное размозжение органа, сплошные разрывы, отрыв органа.

Синдром длительного сдавливания (краш – синдром, синдром

Травматической миоглобинурии, травматический токсикоз).

При длительном сдавливании тканей раздавливаются мышечные волокна и мембраны клеток, сдавливаются артерии и артериолы (нарушается микроциркуляция).… Выделяют 3 периода краш-синдрома: 1) Период нарастания отёка и сосудистой недостаточности (1-3 дня). Для этого периода характерны: боль в конечности,…

Медицинская помощь.

2) Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил,… 3) Наложить жгуты. 4) Устранить сдавление, повреждающий фактор.

Лекция 10

Системные и общие проявления травм:

Обморок, коллапс, шок

I. Обморок

Обморок –это защитная реакция организма на несильный травмирующий объект. Обморок длится от нескольких секунд до 2 -3 минут. Рефлекторно возникает кратковременный спазм сосудов оболочек головного мозга, сосудов лица, шеи, и в результате – кратковременная потеря сознания.

При осмотре: бледность лица, цианотичный оттенок, затруднённое дыхание, учащение пульса, снижение АД.

Помощь:придать пациенту удобное положение (голова ниже туловища); обеспечить облегчённое дыхание; при необходимости – применить нашатырный спирт.

II. Коллапс

Коллапс – временная реакция, целью которой является восстановление потери крови. В результате снижения тонуса сосудов снижается АД и скорость кровотока;… При осмотре: сознание утрачивается полностью, наблюдается резкая бледность кожи без оттенков, тонус периферической…

III. Шок

Шок –универсальная системная реакция организма в ответ на тяжёлую травму или острую тяжёлую патологию, заключающуюся в распространённом нарушении микроциркуляции со снижением функции жизненно важных органов и тканей. Это рефлекторная реакция организма при тяжёлых травмах (включаются механизмы угасания организма).

Виды шока.

1 подход – событие + шок: ожоговый, электрический, аллергический (анафилактический), постгеморрагический, травматический, посттрансфузионный, инсулиновый, токсический, септический, операционный (интра- и постоперайционный) и др.

2 подход – орган + -генный (-альный): церебральный, кардиогенный, остеогенный, нефрогенный (ренальный) и др.

По степени тяжести:

1) Лёгкий шок – компенсируемый;

2) Шок средней степени тяжести;

3) Тяжёлый шок;

4) Крайне тяжёлый шок – декомпенсируемый.

По стадиям:

· 1 стадия – эриктильная. Короткая, длится до 1,5 – 2 минут. При ожоговом шоке – до 1 – 2 ч.

· 2 стадия – торпидная.

Патогенез шока

Фаза перевозбуждения (эриктильная).Происходит перевозбуждение ретикулярной формации. Реагируют сосудистый и дыхательный центры, гипоталамус… Дальнейшее торможение нервных центров ретикулярной формацией приводит к… А) Нервная система. В результате нервной регуляции происходит угасание функций всех органов.

Клиническая картина.

Status praesens objectivus: · Состояние – на ступень хуже (лёгкий шок – состояние средней степени… · Сознание – заторможенное, апатичное. При крайне тяжёлом шоке – сопор/кома.

Лечение шока.

Догоспитальный этап.

· Противошоковые мероприятия (прекращение действия шокогенного фактора).

· Временный гемостаз (тампонада, зажим, жгут).

· Доступ в вены (венепункция), внутривенное введение противошоковых жидкостей (струйно или под давлением) – полиглюкин, реополиглюкин, стабизол.

· Введение сильного анальгетика (промедол, фентанил), больших доз преднизолона (внутривенно 100 – 300 мг).

· Для усиления обезболивания используют закисно-кислородный наркоз. Введение адреналина на ранних стадиях шока недопустимо, т.к. приводит к ещё большему спазму сосудов и остановке сердца.

· Наложение транспортных шин, наложение повязок, укладка пациента на носилки.

· Транспортировка.

Госпитальный этап.

· Местные новокаиновые блокады конечности (паранефральная, паравертебральная, спинальная).

· Обеспечение качественного управляемого наркоза. Лечебный, неглубокий наркоз (кетамин, пропофол).

· Гемотрансфузия – при тяжёлом шоке. Обильные инфузии – до 8 л жидкости в первые сутки (3-8 л).

· Преднизолон, противошоковые препараты (контрикал, ингибиторы ферментов).

· Серотонин – воздействует на пре- и посткапиллярные сфинктеры.

· Симптоматические и защитные средства (протекторы).

!При оказании медицинской помощи сначала нужно вывести пациента из шока, а затем направить на операцию.

! Исключение: не успев вывести пациента из шока, можно направить его на операцию при геморрагическом шоке (когда продолжается скрытое или наружное кровотечение).

Лекция 11

Переломы костей

 

Перелом костей –это любое нарушение целостности костной ткани.

 

Классификация переломов

I. 1) Травматические переломы -возникают при механическом воздействии. Подавляющее большинство переломов – травматические.

2) Патологические переломы –возникают без воздействия какой-либо механической силы, спонтанно, на фоне патологии костной ткани: А) Опухоли костной ткани (остеомы, остеобластомы и т.д.); Б) Остеомиелит (острый и хронический); В) Остеопороз (у женщин - в 10 – 15 раз чаще, чем у мужчин); Г) Метастазы опухоли в кость из щитовидной и молочных желез, надпочечников, половых желез.

II.По сложности переломы бывают:

· Простые –без смещения костей, без повреждения тканей;

· Сложные (осложнённые) - со смещением костей, с осколками, с повреждением сосудов, нервов и органов.

· Множественные – несколько переломов в одной анатомич еской области (например, перелом кисти).

· Сочетанные

· Комбинированные

III. 1) Закрытый перелом –покровные ткани целы.

2) Открытый перелом –нарушена целостность покровных тканей (кожи и слизистых оболочек).

 

1) По линии перелома (биомеханика перелома) все переломы делятся на поперечные, косые, оскольчатые, винтообразные. Линия перелома зависит от места приложения силы и от количества силы.

· Поперечный перелом(поперечная линия) – возникает при прямом приложении силы небольшой величины. Бедренная кость выдерживает удар 400 кг.

· Косой перелом(косая линия) – возникает, когда сила приложения больше прочности кости.

· Оскольчатый перелом(ломаная линия перелома) – возникает при воздействии очень большой силы. Бывает раздробленный, мелкооскольчатый (при очень сильном ударе), крупнооскольчатый (сила в 4 раза больше).

· Винтообразный перелом(винтообразная линия) – возникает при воздействии вращательной силы.

 

Поперечный перелом	Косой перелом
Оскольчатый перелом	Винтообразный перелом

 

IV.По смещению:

· Смещение по ширине (диаметру)–

смещается дистальная часть кости.

· Смещение по длине –а) с расхождением отломков; б) с укорочением (вколоченный перелом), лёгкий в плане лечения, кости быстро срастаются; в) комбинированное смещение – по ширине, а затем по длине.

А

Б

В

· Смещение под углом (угловое). Ротационное смещение.

Клиническая картина.

Жалобы: сильные постоянные боли, усиливающиеся при кашле и чихании; исчезает опорная и сгибательная функции конечности; резкий озноб конечности,… Status localis:Конечность неправильной формы (деформирована); веретенообразное… При пальпации:выраженная и резкая болезненность в области перелома; обнаруживается подвижность отломков (синдром…

Этапы лечения

Иммобилизация Консолидация Реабилитация

Лекция 12

Вывихи

Вывихи –это травмы опорно-двигательного аппарата; это дисконгруэнтность (несоответствие) суставных поверхностей. При вывихах возможны разрывы суставных капсул, связок; повреждаются другие ткани, участвующие в формировании сустава.

 

Причина возникновения вывихов – сильное механическое воздействие, когда сила этого воздействия больше прочности связок, а направление силы непрямое.

Вывихи возникают при6 1) Падении на вытянутую руку; при этом головка сустава выходит из суставной впадины и попадает под мягкие ткани; 2) Открытые вывихи – бывают редко; 3) У волейболистов – хронические вывихи.

Вывихи мелких суставов лечат амбулаторно, крупных суставов (коленного, тазобедренного) – стационарно.

Классификация вывихов

Вывихи могут быть врождённые и приобретённые, открытые и закрытые, полные (когда головка кости полностью вышла из суставной впадины) и неполные (когда головка кости неполностью выходит из суставной впадины).

Передний вывих –это вывих, при котором головка кости выходит вперёд. Задний вывих –когда головка кости уходит назад.

Переломовывих –это внутрисуставной перелом. Его осложнения: повреждение артерий, вен, что ведёт к кровотечениям; ущемление сосудисто-нервного пучка.

По срокам с момента травмы:

1) Острый вывих – с момента повреждения прошло 1 – 3 суток.

2) Подострый вывих – с момента повреждения прошло 6 – 9 дней.

3) Привычный (хронический) вывих– без разрывов околосуставной капсулы. Является привычным вывихом. В таком случае пациент может оказать самостоятельную медицинскую помощь в виде вправления.

Клиническая картина.

Status localis: зона сустава изменена, в виде западаний; конечность находится в неестественном виде, полусогнутая, наблюдается симптом пружинистой… Пальпаторно обнаруживается резкая болезненность, перемещённая головка кости,… Медицинская помощь:

Лекция 13

Черепно-мозговые травмы

Черепно-мозговые травмы –это результат воздействия механической силы на ткань головного мозга (ГМ). Различают сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение (commotio cerebri).

 

Сила воздействия на мозг = 50 – 60 кг. Ткани, клетки и волокна выдерживают силу и сохраняют целостность. При сотрясении происходит кратковременное увеличение пор в мембранах сосудов, что ведёт к плазморрагии и локальному отёку ГМ в месте воздействия. Увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). В ткани ГМ имеются мелкоточечные кровоизлияния.

Клиническая картина.

При сотрясении головного мозга у пациента наблюдается общемозговая симптоматика:

· Умеренные головные боли;

· Тошнота, рвота;

· Светобоязнь, параличи;

· Черепно-мозговые симптомы выражены отчётливо: сглажены морщины, нистагм глаз;

· Лёгкая брадикардия – 60 уд./мин.; АД повышено;

· Ретроградная амнезия (10 – 20 мин.);

· Кратковременная потеря сознания (десятки секунд – 2 мин.).

Лечение.

· Строгий постельный режим на 7 – 14 дней (минимум – 3 – дня).

· Дегидратационные средства: внутривенное введение гипертонических растворов – 40% р-р глюкозы (20 – 40 мл, 2 раза в день), 10% NaCl. Используются для увеличения осмотического давления в кровотоке. В итоге излишек жидкости из ГМ направляется в кровоток, и отёк ГМ рассасывается.

· 25% р-р MgSO₄ по 20 – 30 мл 2 раза в день. Обладает седативным эффектом.

· Мочегонные средства: триампур – изымает излишки жидкости из печени и ткани ГМ, усиливает диурез.

· В детской практике используют гипертонический р-р – чистый 100% р-р глицерина (20 – 30 мл, внутрь). Он вызывает обильную диарею, в итоге отёки уменьшаются.

· Безсолевая диета;

· Симптоматическая терапия: при головной боли – анальгетики, рвоте – противорвотные средства, бессоннице – снотворные препараты и т.д.

 

Ушиб (contusio cerebri).

А) Ушиб лёгкой степенивозникает при воздействии силы 100 – 300 кг, увеличении скорости и площади её воздействия. Некоторые волокна, клетки не выдерживают такой силы – клетки раздавливаются, лопаются капилляры. В результате ткани мозга пропитываются кровью. В зоне ушиба наблюдаются множественные точечные кровоизлияния, гематомы объёмом до 150 мл.

Б) Ушиб средней степени.Сила воздействия на ГМ составляет 500 – 600 кг. Кровоизлияния большие, гематомы – бóльшего объёма.

В) Тяжёлый ушиб –возникает при очень большой силе. При этом лопаются ткани, клетки, нервные волокна. Ткань размозжается и образуется тканевой детрит. По периферии – зона сотрясения.

Клиническая картина.

При ушибах разной степени тяжести наблюдается:

· Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: сильные продолжительные головные боли, мышечная слабость, гипорефлексия, тошнота, рвота; Черепно-мозговые симптомы: отклонение языка в сторону, нистагм глаз; брадикардия (55уд./мин.), нестабильное АД, ретроградная амнезия (пациент не помнит последние несколько месяцев); потеря сознания на 20 – 40 мин.

· Умеренно выраженная очаговая симптоматика: нарушение зрения, слуха, координации движений, чувствительности и двигательной активности.

Лечение.

· Более активная дегидратация. Осмотически активные вещества – Mg²⁺, глюкоза.

· Мочегонные средства: лазекс – 20 – 40 мг, внутривенно.

· При тяжёлых ушибах: внутривенное капельное вливание р-ров многоатомных спиртов (маннитол, ксилитол). Они «высушивают» ткань мозга.

· Ушиб ГМ приводит к гибели клеток и точечным кровоизлияниям. Это увеличивает восприимчивость организма к микробам. Развивается посттравматический менингит и энцефалит. Поэтому пациенту назначают антибиотики пенициллинового ряда (они проходят через ГЭБ).

· Декомпрессия: увеличенное ВЧД снимают путём повторных люмбальных пункций. Т.о. убирается часть цереброспинальной жидкости и ВЧД снижается. При лёгком ушибе выполняют 1-2 пункции, при среднем – 3-4, тяжёлом – 5-6 и более раз.

 

Сдавление мозга (сompressio cerebri).

Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объёмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтёки сливаются.

Клиническая картина.

При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений.

Лечение.

· При тяжёлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путём. Выполняют трепанацию черепа.   Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа.…

Лекция 14

Травмы груди

К травмам груди относятся ушибы грудной стенки, лёгкого, сердца, переломы рёбер, разрыв плевры и т.д.

Ушибы лёгкого напоминают пневмонию (при рентгеновском исследовании). Через 5 – 6 сут. после ушиба лёгкого развивается посттравматическая пневмония. При ушибах сердца у пациента развивается клиника, напоминающая предынфарктное состояние. На ЭКГ видны признаки ИМ. При очень сильном ударе возможны разрывы лёгкого, сердца.

При повреждении плевры в плевральную полость может попасть воздух, кровь. В результате развиваются пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмогемоторакс.

При разрыве грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол, в плевральную полость попадает лимфа, и развивается лимфоторакс (хилоторакс).

Пневмоторакс

1) Частичный (парциальный) – когда лёгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лёгких меньше. 2) Полный (тотальный) – воздуха в лёгких больше, он занимает всю плевральную… 3) Напряжённый (клапанный) – тяжёлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная…

Клиническая картина.

Осмотр: · Состояние – удовлетворительное; при напряжённом пневмотораксе – крайне… · Положение – пациент сидит, слегка наклонившись вперёд, руками держится за кровать;

Гемоторакс

Гемоторакс –скопление крови в плевральной полости. Степень тяжести и количество крови измеряются межреберьями.

1) Если кровь скапливается в синусах плевральной полости или поднимается выше (на одно межреберье) – это лёгкий/малый гемоторакс.

2) Если кровь поднимается на 2 – 3 межреберья (доходит до нижнего угла лопатки) – это средний гемоторакс.

3) Если кровь поднимается выше угла лопатки – это большой гемоторакс.

Клиническая картина.

Осмотр: · Сознание – спутанное, возможен геморрагический шок, коллапс; · Состояние: при малом гемотораксе – удовлетворительное, при среднем – средней тяжести, при большом – тяжёлое и…

Диагностика и лечение травм груди.

1) Рентгеновский снимок в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме видно спадение лёгкого и скопление в нём жидкости или воздуха.

2) Плевральная пункция.

· При пневмотораксе – пункция во 2 межреберье по срединно-ключичной линии. Обрабатывается операционное поле, вводится местный анестетик. Берут иглу для плевральной пункции диаметром 1,5 – 2,5 мм, с тупым концом (широкопросветная игла). Иглу ввести во 2 межреберье по верхнему краю ребра и откачать воздух. К игле можно подсоединить электроотсос. Через 6 – 12 ч. после пункции делают рентгеновский снимок, а на 2 – 3 день выполняют дренирование плевральной полости.

· При гемотораксе – пункцию выполняют в нижнем межреберье. Кровь скапливается по лопаточной и задней подмышечной линии в 8 – 9 межреберье; в боковых отделах – в 6 – 7 межреберье по средней и передней подмышечной линии. Также применяют широкопросветную иглу. После пункции выполняют дренирование.

Лекция 15

Травмы живота

Повреждения живота подразделяют на: 1)Повреждения паренхиматозных органов – открытые и закрытые. К паренхиматозным… 2)Закрытые и открытые травмы живота с повреждением полых органов и последующим быстрым развитием соответствующего…

Haemoperitoneum

Клиническая картина.

Осмотр: · Состояние – средней степени тяжести (кровопотеря = 1л), тяжёлое состояние… · Положение: гиподинамия или адинамия (при объёмных кровопотерях). Наблюдается симптом «ваньки – встаньки», который…

Повреждения полых органов

Клиническая картина.

Осмотр: · Состояние – удовлетворительное или средней степени тяжести (если в брюшную… В развитии перитонита выделяют 3 стадии:

Диагностика.

- Haemoperitoneum: снижено количество эритроцитов; снижены показатели гематокрита, гемоглобина, цветового показателя; лейкоцитоз; - Перитонит: повышенное количество эритроцитов; гемоглобин повышен; вязкость… 2) Анализ мочи. У 30 – 35% пациентов клиника стёртая.

Лекция 16

Ожоги

Ожоги –распространённая патология. Ожогомназывают некроз тканей разной глубины в результате воздействия высоких энергий (температура, кислоты, щёлочи, лучевая энергия – УФО, радиоактивное излучение).

Классификация ожогов

I. По виду воздействующей энергии:

1) Термические ожоги – раскалённым предметом, пламенем (1000 – 2000ºС), кипятком, паром. Раскалённые предметы и пламя вызывают некроз коагуляционного типа (сухой некроз); при таких ожогах на поверхности кожи образуется коагуляционная корка. Кипяток и пар вызывают некроз колликвационного типа (влажный некроз), который распространяется вглубь кожи.

2) Химические ожоги – возникают при попадании на кожу кислот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, а щёлочи – колликвационный.

II. По глубине некроза (по степеням):

I ст. II ст. III а ст. III б ст. IV ст.

Эпидермис

Собственно дерма

 

Сосочковый слой

 

Базальная мембрана

 

Ожог I степени –некроз эпидермиса. Характерны сильные жгучие боли, отёк, покраснение.

Ожог II степени –омертвение эпидермиса и собственно дермы (2 – 3 мм), некроз не доходит до сосочкового слоя. Сосуды расширяются, жидкость из них выходит, дерма отслаивается, образуя волдыри с серозным содержимым (жёлтого цвета). Характерные признаки ожога II степени – покраснение, боли, пузыри на коже.

Ожог III а степени –ямочки сосочкового слоя остаются неповреждёнными. В эпидермисе – небольшие участки мёртвой кожи (0,5 – 1,5 см) тёмно-серого или тёмно-коричневого цвета. Это ожог всей толщи кожи. Рана покрыта струпом, по краям – пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена. После ожога III а степени кожа может регенерировать.

Ожог III б степени –поражен весь сосочковый слой и базальная мембрана (ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку). Характерны крупные участки мёртвой кожи (14 – 20 см), рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа.

Ожог IV степени –любые более глубокие поражения: повреждаются мышцы, связки, сухожилия, кости. При ожоге IV степени происходит полное сгорание кожи, отсутствие тканей. На дне раны обнаруживаются глубже лежащие ткани. Дно раны к боли нечувствительно.

 

III. По локализации:

1 - ожоги дыхательных путей;

2 - ожоги слизистых;

3 - ожоги кожных покровов;

4 - сочетанные ожоги.

Диагностика.

Диагностика ожогов сводится к измерению площади ожога. Площадь можно измерить 3 способами: · По «правилу ладони» - ладонь составляет примерно 1% тела человека. · «Правило девяток» - по анатомическим областям:

Лечение.

Догоспитальный этап.

· Прекратить действие термического фактора, если он ещё воздействует на организм человека.

· Осмотр, измерение пульса и АД.

· При шоке – противошоковые мероприятия. Обеспечить доступ в вену, ввести промедол, фентанил (2 см³), подключить систему для инфузии и введения противошоковых кровезаменителей (реополиглюкин, физиологический раствор). При необходимости – масочный закисно – кислородный наркоз в сочетании с анальгетиками и инфузиями.

· Большие дозы преднизолона – 150 мг (5 ампул).

· При уменьшении тахикардии и повышении АД (стабилизации состояния больного) приступают к обработке ожоговой раны: кожу вокруг ожога обработать спиртом и хлоргексидином; ожоговую поверхность – уснинатом натрия (100 мл) (маслянистая жидкость с бактерицидным и анестетическим действием).

· При небольших ожогах – анальгин (без наркоза).

Госпитальный этап.

· После выведения из шока больного отправляют в операционную. Если у пациента шока нет, его сразу берут на операцию. · Больному подаётся общий наркоз (обезболивание) или поверхностный… · Обрабатывается операционное поле (спирт и хлоргексидин – вокруг ожоговой раны).

Ожоговая болезнь

I стадия – ожоговый шок.Стадия короткая, длится от нескольких часов до 1,5 – 2 суток. Клинически: наличие обширного ожога, признаки шока (см. лекцию… II стадия – токсемия(2 сут. – 5-7 сут.). стадия ожоговой токсемии. Из мёртвой… III стадия – стадия ожоговой септикотоксемии(7 сут. – 12-14 сут.). Происходит присоединение инфекции, септического…

Химические ожоги

Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз.

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота.

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.

Электротравма

Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожоги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через центры сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания.

При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция сердца.

При тяжелых поражениях может произойти мгновенная смерть.

Лечение:

Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот, наружный массаж сердца. По возможности - дефибрилляция сердца, сердечные препараты, оксигенотерапия.

 

Лекция 17

Отморожения

Холодовая травма – повреждение низкими температурами:

· Поражение всего организма – общее ознобление;

· Локальные повреждения – отморожение.

При отморожениях некроз тканей возникает позже действия холодового фактора.

 

Отморожение –это местное поражение холодом кожи и глубже лежащих тканей.

Классификация отморожений

I. По глубине:

I степень – расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления. Поверхностное.

II степень –повреждение эпителия до росткового слоя. Поверхностное.

III степень –некроз всей толщи кожи и частично – ПЖК. Глубокое.

IV степень -некроз кожи и глубже лежащих тканей. Вплоть до гангрены. Глубокое отморожение.

 

II. По периодам течения:

· Дореактивный (скрытый) период отморожения– гипотермия. Длится от 1 ч. до 1 сут.

· Реактивный период:

- ранний – через 12 ч. после отогрева.

- поздний – некроз, инфекции, интоксикации. Некроз тканей при отморожениях является вторичным.

 

В ответ на действие холодового фактора возникает нервно-рефлекторная, гуморальная, иммунная, эндокринная реакция организма. В результате сосуды спазмируются (первичный спазм) в ответ на холодовое воздействие. Затем возникает расширение сосудов микроциркуляторного русла и появляется временная гиперемия. Если фактор продолжает действовать, начинает развиваться вторичный сосудистый спазм.

Чем длиннее сосуд, тем сильнее спазмируется его дистальная часть. В пальцах ладоней, стоп кровообращение нарушается в большей степени. Просвет сосудов сильно сужается, кровь охлаждается, в сосудах появляются кристаллы льда. В результате происходит остановка кровообращения и кровь замерзает.

Замерзают клетки кожи, органов. Организм впадает в состояние анабиоза (ткани пока живы). Гибель клеток и тканей возникает при согревании, когда клетки начинают активно функционировать, а сосуды ещё не отогрелись и не могут доставлять кровь и питательные вещества к клеткам и тканям.

 

Дореактивный период –появляются парестезии в области охлаждения, онемение, боль (не всегда). Кожа бледная, цианотичная, понижена чувствительность.

Реактивный период – происходит согревание организма, восстановление кровообращения. Возникает чувство покалывания, жжения, зуд, боль. Кожа краснеет. Наблюдается отёк тканей.

 

I степень отмороженияхарактеризуется жгучей нестерпимой болью в период отогревания. Бледность сменяется гиперемией.кожа тёплая, отёк малый. Чувствительность и движения сохранены.

II степень– зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, образование пузырей с прозрачным содержимым. Отёк выходит за зону поражения.

III степень– значительная и продолжительная боль. Возникает при длительном воздействии низких температур. Кожа багрово-синюшнего цвета, холодная. Пузыри возникают редко. Выражен отёк тканей. Все виды чувствительности утрачены.

IV степень –бледность и цианотичность кожи, чувствительность утрачена. Конечность холодная. Возможно образование пузырей с геморрагическим содержимым. Сильно выражен отёк. Формируется демаркационная линия.

 

Лечение.Принципы терапии при отморожениях сводятся к следующему:

- восстановление кровообращения;

- терапия местных поражений;

- профилактика и лечение инфекционных осложнений;

- консервативные и оперативные методы лечения.

· Ботфорты с циркулирующей жидкостью (фреон). Конечности продолжают охлаждаться.

· Действуют на магистральные сосуды: введение тёплых инфузионных средств (вазодилататоры, гепарин, антибиотики, реополиглюкин). Восстанавливается проходимость крупных, средних, а затем и мелких сосудов. Через эндотелий отогреваются окружающие ткани.

· Некротомия – до 3 сут.

Некрэктомия –

- ранняя – в первые сутки;

- отсроченная – спустя 15 – 30 дн. после травмы.

· Ампутация конечности – проксимальнее демаркационной линии.

· Дерматопластика

 

Лекция 18

Раны. Раневой процесс.

Рана –это зияющий дефект покровных и глубжележащих тканей.

Классификация ран

1) Простая рана – повреждены покровные и мягкие ткани (сосуды, мышцы, кожа, фасции).

2) Сложная (осложнённая) – помимо покровных и мягких тканей повреждены крупный сосуд, нерв, какой-либо орган.

3) Множественные раны – располагаются на одном или соседнем сегменте тела.

4) Сочетанные раны – повреждения локализованы в разных сегментах тела, имеют разные этиологические факторы (механическое повреждение и ожог).

5) Комбинированные раны – повреждение кожи и мягких тканей с наличием другого немеханического повреждения (электроудар, лучевое поражение, ожог, отморожение).

 

По степени инфицирования:

1) Стерильные – раны без микробного обсеменения. Выполняются в операционных в целях удаления патологического очага или процесса.

2) Условно-инфицированные раны – например, при ранении ножом.

3) Инфицированные раны – нанесены грязным предметом, в особенности с повреждением целостности внутренних органов (тонкий и толстый кишечник). Являются случайными.

4) Гнойные раны – раны, в которых уже началось воспаление, содержащие гной.

 

По отношению к полостям тела:

1) Проникающие – в полость груди, живота, черепа, сустава.

2) Непроникающие (поверхностные)– повреждение ограничивается стенкой полости.

 

В зависимости от вида травмирующего агента: резаные, рубленые, колотые, ушибленные, размозжённые, рваные, рвано-ушибленные, укушенные, огнестрельные, отравленные.

 

Резаная рана –имеет ровные края, ограничена мягкими тканями. Имеет небольшую зону некроза, ушиба и сотрясения. Резаные раны наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла и т. д.

Колотая рана –характеризуется малыми размерами входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Ранение может быть проникающим, с повреждением сосудов, нервных стволов. Небольшая зона некроза, выраженная зона ушиба и сотрясения. Наносится шилом, штыком, ножом, другими колющими предметами.

Рубленая рана –имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краёв раны, кровоизлияниями. Зона некроза умеренно выражена, зона ушиба значительна. Наносится тяжёлым острым предметом.

Ушибленная рана –имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – кровоизлияния и гематомы. Зона некроза и ушиба значительные.

Рваная рана –имеет неправильную форму, её края зазубрены. Массивные кровоизлияния в коже, ПЖК, мышцах. Дефект тканей значительный. Огромная зона некроза, ушиба.

Укушенная рана –при укусе животными или человеком. Имеет неправильную форму, зоны некроза и ушиба значительны. Отличается тяжёлой инфицированностью вследствие попадания в неё флоры полости рта человека или животного.

Огнестрельная рана –отличаются обширным повреждением тканей и костей. Наносится снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки, мины, бомбы, гранаты). Огнестрельная рана имеет 3 зоны: 1) Раневой канал – содержит осколки снарядов, обрывки тканей, инородные тела, сгустки крови. 2) Зона травматического некроза (контузии) – некротизированные ткани, прилежащие к раневому каналу. 3) Зона молекулярного сотрясения (коммоции) тканей – кровоизлияния, расстройства микроциркуляторного русла.

 

Раневой процесс –реакция организма на травму. Он включает 3 фазы:

1) Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз);

2) Фаза пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани);

3) Фаза заживления (образование рубца, эпителизация раны).

Существует несколько видов заживления:

· Заживление первичным натяжением;

· Заживление через образование инфильтрата (per infiltrati);

· Заживление вторичным натяжением;

· Незаживление раны (хронические длительно не заживающие раны).

Первичное заживление

Условия, при которых рана заживает первичным натяжением: · При данных ранах количество мёртвой ткани минимально, · Инфекция в ране отсутствует или содержится в незначительном количестве,

Вторичное заживление

1 стадия – стадия очищения (гидратации). Может длиться дни или недели в зависимости от размеров и глубины раны. Плотные ткани превращаются в жидкие… Источники ферментов в ране: 1) Ферменты – аутопсины, содержащиеся в лизосомах…    

Лекция 19

Местная гнойная инфекция

Местный хирургический инфекционный процесс, гнойник.

Морфогенез.

· Через входные ворота –макро- и микротравмы. Так возникают околоногтевой панариций, постинъекционные абсцессы и флегмоны. · Гематогенно и лимфогенно. Например, распространение инфекции при ангине… · Аденогенный путь. Большинство известных гнойных заболеваний возникает через формирование гнойника в железистой…

Клиническая картина

Anamnesis morbi: ранка, заноза на пальце, с какого дня началось, как прогрессировало. Anamnesis vitae: перенесённые заболевания, указание на сопутствующий диабет,… Осмотр:

Лекция 20

Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

 

Глубокая флегмона шеи

Глубокая флегмона шеи - воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника

В начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии вначале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии – вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции – антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационная терапия, УФО-крови, ГБО-терапия.

Гнойный медиастинит

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и… Диагностика: R-графия ОГК в 2-х проекциях - расширение тени средостения,… Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в…

Паранефрит

Паранефрит - гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника

Диагностика: 1. R-логические методы. Обзорная урография - сглаженность или исчезновение… 2. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

Парапроктит

Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт. По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течению: острый, хронический парапроктиты.

Клиника

вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический,… Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие…  

Флегмона забрюшинного пространства

Клиника: Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и… Диагностика:

Лекция 21

Остеомиелиты

Остеомиелит –инфекционно-некротическое воспаление костной ткани (некротический остит).

Остеомиелит бывает:

· Острый и хронический;

· Посттравматический, послеоперационный, гематогенный.

 

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит зависит от состояния иммунной системы, т.е. возникает при наличии очагов хронического воспаления (несанированные… Рефлекторно в ответ на увеличение внутрикостного давления нервные импульсы… Зона некроза быстро инфицируется вследствие бактериемии. Гнойный распад приводит к формированию первичных…

Клиническая картина

Status praesens objectivus: · Состояние тяжёлое. · Положение. Поражённой конечности придано лежачее положение. Малейшее движение вызывает боль.

Посттравматический остеомиелит

Болевой синдром меньший, интоксикация слабая. Может локализоваться в любой кости. В анамнезе – перелом кости, травматическое повреждение конечности. Инфильтрация и гиперемия возникают сразу.

Лечение: иммобилизация, внеочаговый остеосинтез.

Хронический остеомиелит

Это длительный патологический процесс, возникающий как исход острого.

Хронический остеомиелит может быть первичным и вторичным.

В зоне деструкции имеется полость, которая изнутри покрыта грануляционной тканью с утолщением. Полость – секвестральная коробка – имеет свищ. При обострении заболевания болевой синдром неинтенсивный, повышена температура тела. В стадию обострения происходит вскрытие свища.

Для диагностики делают обзорный снимок, а также выполняют фистулографию (через свищ вводят рентгенконтрастное вещество) для уточнения хода свища и его связи с костью и мягкими тканями.

Лечение:

· Консервативное (если нет секвестров и есть широкий вход).

· Оперативное: иссечение свищевого хода, удаление секвестра. Дефект выскабливают и прикрывают его мышцей (миотампонада). Рану зашивают, дренируют. Конечность иммобилизируют.

Лекция 22

Сепсис

Сепсис –это прорыв инфекции из местных инфекционно-деструктивных патологических очагов с последующей циркуляцией по кровотоку и лимфотоку с диффузным поражением большинства органов и систем и возможным переходом в деструктивное поражение органов и систем.

По Пирогову выделяют септикоемию и септикопиемию.

Дифференцировка от других заболеваний:

· Иные инфекционные болезни с локальным процессом воспаления;

· Бактериемия;

· Болезни, которые предусматривают распад тканей и вызывают сепсис.

 

Отграниченный процесс   Грануляционный вал   Демаркационный вал     Прорыв инфекции через слои

о

 

В органах имеются свои барьеры, и инфекция прорывается сквозь них.

Классификация

I. По стадиям:

· Синдром системной воспалительной реакции (тяжёлый сепсис);

· Септический шок;

· Полиорганная дисфункция (пресепсис).

II. В зависимости от источника:

· Раневой (вульнерогенный);

· Остеогенный;

· Артрогенный;

· Пульмональный;

· Менингеальный;

· Хирургический (из фурункула, абсцесса, флегмоны).

Почти все виды сепсиса – это вторичная патология. Редко бывает первичный сепсис (при внутривенном вливании инфицированных лекарственных средств).

III. В зависимости от специфичности:

· Уросепсис;

· Акушерский сепсис и т.д.

IV. По виду микроорганизма:

· Стафилококковый;

· Стрептококковый;

· Менингококковый и т.д.

V. По скорости протекания:

· Молниеносный (вся картина сепсиса не успевает развиться);

· Обычный (острый) сепсис;

· Подострый;

· Хронический (непрерывный, рецедивирующий, интермиттирующий).

 

Клиника

Anamnesis morbi: фурункулез, абсцессы. Anamnesis vitae: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. Осмотр:

Лечение

При сепсисе гнойник рассекают радиально. При остеогенном сепсисе – разрез до костей, с выдалбливанием. При гнойном пиелонефрите, гнойнике в… - АБ-терапия: комбинируют 3 вида антибиотиков. Применяют АБ бактерицидного… - Инфузионная терапия – около 5 л/сут.: 2 л глюкозы и солевые р-ры, 5 флаконов коллоидных р-ров, реамберин, гемодез,…

Лекция 23

Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк

Анаэробная гангрена

Возникает в связи с ранениями (является раневой инфекцией), но не всякая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Резаные, колотые, рубленые… Раны являются производящим фактором. Предрасполагающие факторы: · Гипоксия, аноксия тканей (наложение жгута, ранение или сдавление магистральных сосудов). Системная гипоксия –…

Клиника

- Боли распирающего характера, сильные, тупые. Боль распространённая. - Невозможность пользоваться конечностью (снижение опорной и сгибательной… - Синдром интоксикации: повышение температуры тела, лихорадка, озноб.

Диагностика

· Пациенты с огнестрельными ранами получают: + ПХО – качественная. Максимально широкое иссечение нежизнеспособных тканей.… + Сыворотка – профилактическая доза противогангренозной сыворотки (4 вида сывороток – в зависимости от вида…

Лечение

· Ампутация: при распространении некроза. Ампутацию выполняют на границе верхней и средней третей бедра (гильотинного типа), либо выполняют… · Операция с рассечением культи: ампутация дополняется лампасными разрезами… · Инфузионная терапия (см. лекцию по детоксикации).

Столбняк

Это раневая патология, возникающая при инфицировании ран Clostridium tetani. Данная бактерия может проникать в резаные, рубленые, колотые раны.

Столбняк может возникнуть даже при отсутствии свежей раны. Если в прошлом у пациента был фурункул, карбункул, бактерия могла попасть в рану и инкапсулироваться. В шрамах может жить десятки лет. Поэтому при повреждении целостности тканей в области рубца, шрама рубцовая инфекция может «проснуться».

Патогенез

Clostridium tetani имеет 12 токсинов, в т.ч. тетаноспазмин и тетанолизин, которые вызывают общую интоксикацию организма. Тетаноспазмин вызывает изменения в ЦНС, нейроны становятся более возбудимыми, вызывая судорожную активность клеток ЦНС, спинного мозга, подкорковых структур.

Клиническая картина

Жалобы:

· Напряжение в мышцах;

· Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется).

· Опистотонус – пациент выгибается дугой.

Лечение

1. Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны.

2. Перевязки с ревизией раны.

3. АБ-терапия.

4. Противостолбнячная сыворотка.

Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутными интервалами). Вводится всем раненым.

Плановая профилактика: АКДС-вакцина – в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в 6-7, 14 лет, т.е. через каждые 5-7 лет).

Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно.

Лечение судорожного синдрома:барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты.

Лекция 24

Некрозы. Язвы. Свищи.

Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты)

 

Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин.

Некроз:

· Сухой (коагуляционный);

· Влажный (колликвационный).

Этиология

2. Физические факторы (температура à ожоги, отморожения). 3. Химические факторы (кислоты, щёлочи). 4. Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в…

Диагностика

1. ОАМ, ОАК (БХ показатели, RW, ВГС, группа крови, резус-фактор). При влажной гангрене – лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево. Нарушение пигментного обмена (токсический гепатоз), гипопротеинемия. Большое количество креатинина, мочевины, остаточного азота в крови.

2. Определение микроорганизмов: посев отделяемого с лопнувших пузырей (бактериологическое исследование).

3. Диагностика степени нарушения кровотока с помощью УЗДГ (ультразвуковой доплерографии).

4. Контрастные исследования – артериография.

5. Реовазография – вместо УЗДГ – измерение пульсового сопротивления по давлению.

Лечение

· Предоперационная инфузионная подготовка (3-8 ч) при влажной гангрене: АБ, протекторные препараты. Вливают 2,5 – 3 л жидкости.

· Поспешные операции по срочным показаниям. При небольшом повреждении можно перевести влажный некроз в сухой. В тяжёлых случаях – ампутация.

· Отсроченная ампутация – в случае перевода в сухую гангрену.

· Обезболивание, сосудорасширяющие препараты (дезагреганты, фраксипарин) – на восстановление кровообращения.

· Быстрое изъятие отёчной жидкости с помощью спиртовых повязок (спирт изымает 5 молекул воды). Можно использовать димексид и глицериновые повязки с добавлением антисептиков. В результате гангрена «подсыхает».

· При сухой гангрене – лоскутная ампутация; при влажной – ампутация гильотинного типа (инфекционная гангрена), накладываются наводящие швы на кожу и мягкие ткани (неинфекционная гангрена).

 

Язва

Язва –плоский дефект покровных тканей. Могут быть малыми (до 4 мм – эрозии), средними (> 5 мм – язва), большими, гигантскими (на слизистых оболочках – язва пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, мочеточников, мочеиспускательного канала, в желчных протоках).

Этиология

· Пептическое воздействие – рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

· В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллёз – приводят к образованию язв.

· В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллёз).

· Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие коллагенозов).

Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни).

Трофическая язва.

Клиническая картинаразвивается медленно. · Возникает гиперпигментация (светло-коричневого, тёмного, до… · Облысение.

Лечение

· Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс.

· Пересадка кожи.

· Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений). Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения.

 

Свищи

Свищи –это патологический процесс, который характеризуется сообщением полостей между собой или полости с внешней средой посредством фистулы. Это любое соединение в виде трубок.

· Соединение просвета органа с наружной средой – наружные свищи.

· Внутренние свищи –

- соединение желудка с толстым кишечником;

- тонкий кишечник с толстым;

- желчный проток – с тонким или толстым кишечником;

- синдром Мериззи – пролежень камня из желчных протоков à в любой отдел кишечника.

- бронхиальные, трахеальные, плевральные свищи;

- перитонеальный свищ;

- лигатурные свищи – в послеоперационных ранах из-за нерасасывающегося шовного материала; легко и быстро заживают.

 

Выделяют:

Полные свищи – содержимое Неполные свищи – часть содержи-

органа поступает наружу. мого теряется.

 

 

Трубчатый свищ – из грануля- Губовидный свищ – свищевой ход

ционной ткани. образован слизистой оболочкой.

 

 

По выделяемому свищи бывают:

 

· Слюнные

· Пищеводные

· Желудочные

· Желчные

· Мочеточниковые

· Каловые

· Гнойный свищ при хроническом остеомиелите

· Панкреатические

Клиническая картина

Жалобы: Наличие отверстия с выделяемым; плохие ощущения вокруг свища (едкое свищевое отделяемое); мацерация и экзематизация кожи (разъедание, язвы, отёки); сильная боль; потеря биологических жидкостей (кахексия, жажда). Чем больше свищ, тем больше теряет пациент жидкости.

Локальные изменения: наличие среди рубцов свищевого отверстия с соответствующим отделяемым.

Обследование:

1. ФГС, рентгеноскопия желудка, ирриго-/колоноскопия.

2. Бронхоскопия.

3. Дополнительные исследования – фистулография.

 

 

Лекция 25

Опухоли

У мужчин чаще встречаются: рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин – рак молочной железы, желудка,… Этиология/Патогенез · Теория раздражения Вирхова: причина опухолей – длительное воздействие раздражающих веществ на ткани.

Классификация

I. По виду ткани, в которой развивается опухоль: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные, смешанные опухоли.

II. По локализации (соответственно поражённому органу): опухоли лёгкого, желудка, кожи, костей и т.д.

III. По морфологическим особенностям и способности к распространению:

· Доброкачественные – имеют капсулу, которая отделяет опухоль от окружающих тканей; характеризуются медленным экспансивным ростом; отсутствием пенетрации; не рецидивируют после радикальной операции; не дают метастазов; по строению не отличаются от ткани-предшественницы. Например: аденома, миома, фиброма, хондрома, липома, невринома.

· Злокачественные – отсутствие капсулы; быстрый инфильтративный рост; способность к пенетрации; метастазирование (лимфогенное и гематогенное); рецидивируют после удаления; вызывают раковую интоксикацию (анемия, потеря массы тела, истощение). Злокачественные опухоли из соединительной ткани – саркомы (лимфосаркома, остеосаркома, миосаркома и т.п.), из эпителиальной ткани – рак.

Предраковые заболевания – трофические язвы, свищи, хроническая язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатия, папилломы, эрозия шейки матки и т.д.

Клиническая классификация

I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, не метастазирует.

II стадия –опухоль больших размеров, может пенетрировать, но не выходит за стенки органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия -опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия –метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNMGP

Т (tumor) – характеризует размер опухоли, имеет 4 стадии (Т1-Т4).

N (nodula) – поражение лимфатических узлов: N0 – в л/у нет метастазов; N1 – метастазы в регионарные л/у; N2 – метастазы в л/у 2 порядка; N3 – метастазы в отдалённые л/у.

M (metastasis) – указывает на наличие метастазов в органы: M0 – метастазы отсутствуют; M1 – метастазы имеются.

G (gradus) – степень злокачественности по уровню дифференцировки клеток опухоли: G1 – низкая степень (высокодифференцированные опухоли); G2 – средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 – высокая (недифференцированные опухоли).

P (penetration) – глубина прорастания опухоли в стенку полого органа: P1 – с инфильтрацией СО; P2 – с инфильтрацией подслизистой оболочки; P3 – опухоль распространяется до субсерозного слоя; P4 – опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Клиническая картина

· Быстрая утомляемость; сонливость; отвращение к определённому виду пищи; снижение работоспособности; изменение формы, размера, цвета родимых… · Синдром малых признаков – состояние дискомфорта при нарушении функции… · Боль характерна только для сосудистых и нервных опухолей и обусловлена сдавлением тканей или растяжением соседних…

Диагностика

1) Эндоскопическое исследование;

2) Цитологическое исследование мазков-отпечатков, пунктата;

3) Биопсия;

4) Рентгенологическое исследование;

5) Радионуклидная диагностика;

6) УЗ-сканирование;

7) КТ;

8) Лабораторные исследования.

Лечение

1) Хирургическое.Операция радикальная (эктомия, резекция),по принципу абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей. Удаление поражённого органа вместе с регионарными л/у. Исключается травмирование самой опухоли. Возможен метод антибластики –применение во время операции электроножа, скальпеля, УЗК, облучения опухоли.

2) Лучевая терапия.В ранние стадии рака. Комбинируют с хирургическим лечением, химио- и гормонотерапией. Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть достигнуто за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения.

3) Химиотерапия.Применяется в комплексе с другими методами лечения. Используют цитостатические препараты (циклофосфан, винбластин, винкристин), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, брунеомицин).

Лекция 26

Врождённые аномалии. Пластическая хирургия.

Врождённые аномалии – пороки развития. Это довольно распространённая патология – 10% среди новорожденных (явная патология). Скрытые нарушения – ещё 10% случаев.

К врождённым аномалиям относят недоразвитие, неправильное развитие или чрезмерное развитие какого-либо участка тела, органа, сегмента тела.

Классификация

Органические аномалии – изменение формы, размеров органа, участка тела. Функциональные – нарушение функции органа без видимых нарушений морфологии (например, ДЦП).

 

По причинам: аномалии обусловлены точечными мутациями, к которым приводит воздействие:

· Вирусов – герпеса (50-55% врождённых аномалий), гриппа, краснухи, ветряной оспы, кори, гепатитов.

· Микроорганизмов – стафилококки.

· Лекарственные препараты – тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин (влияет на кроветворную систему), аспирин, анальгин.

· Лучевая нагрузка.

· Химические тератогены (хлорсодержащие вещества).

· Хронические интоксикации алкоголем, никотином, наркотиками.

По областям:

· Аномалии мозгового отдела черепа

· Лицевого отдела черепа

· Аномалии шеи

· Аномалии грудной клетки и органов грудной полости

· Аномалии брюшной стенки и органов брюшной полости

· Аномалии конечностей

 

Аномалии мозгового отдела черепа:аплазия черепа (анэнцефалия), недоразвитие черепа (микроцефалия), краниостеноз, гидроцефалия, позвоночные и церебральные грыжи (гидроцеле и энцефалогидроцеле – незаращение щелей спинного и головного мозга).

Пороки чаще всего комбинированные – внешние аномалии чаще комбинируются с пороками внутренних органов.

Аномалии лицевого отдела черепа:

1) Незаращение верхней губы – «заячья губа». Герметичность полости рта нарушается, возможна аспирация молока в дыхательные пути при кормлении ребёнка, что приводит к аспирационной пневмонии. Кормление ребёнка осуществляют через зонд, вводимый через нос в желудок. С 4-5 недели жизни новорожденного начинают кормить с ложки. Операцию выполняют на 2-3 мес после рождения.

 

2) Незаращение твёрдого, мягкого, и твёрдого и мягкого нёба. Аномалия диагностируется сразу после рождения или при первом кормлении. Можно применять съёмные нёбные протезы. В возрасте 1 г. ребёнку делают операцию.

Аномалии развития конечностей –

· Синдактилия – сращение пальцев. Бывает кожная (перепончатая), костная.

· Полидактилия – бóльшее количество пальцев (лишние пальцы) на руках или ногах.

 

Пороки внутренних органов

                        Стеноз Атрезия Аплазия  

Аномалии паренхиматозных органов

- Неразвитие – аплазия

- Недоразвитие – гипоплазия

Лёгкие, печень, поджелудочная железа, почки, селезёнка.

Например, гипоплазия доли лёгкого (источник хронической инфекции). Диагностика – радиоизотопными методами, при помощи КТ, УЗИ, рентгенологических методов. Выполняют операцию по удалению гипоплазированной части органа.

Возможны также аномалии – транспозиции органов. Например, в ССС – транспозиция аорты и лёгочного ствола, когда аорта выходит из правого желудочка сердца, а лёгочный ствол – из левого.

Мегалия – аномалия развития, характеризующаяся чрезмерным увеличением органа в размерах. Например, акромегалия, которая наблюдается при наличии приобретённых пороков сердца, культи конечности после операции, при усиленном синтезе СТГ, что ведёт к увеличению размеров конечностей.

 

Пластическая хирургия

Пересадка: · Аутотрансплантация – пересадка кожи в пределах одного организма. · Гомопластика – пересадка органа, ткани от близкого родственника.