Язвы являются полиэтиологическим заболеванием и развиваются при многих патологических процессах.
Классификация язв по этиологии:
I. Посттравматические незаживающие дефекты тканей и язвы:
а) язвы, возникающие вследствие механических и огнестрельных повреждений тканей и костей;
б) язвы после отморожений, термических, химических и лучевых ожогов;
в) остеомиелитические язвы;
г) комбинированные язвы.
II. Нейротрофические язвы:
а) язвы, возникающие вследствие повреждений или заболеваний спинного мозга;
б) язвы, образующиеся в результате полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или его ушиба;
в) язвы, вызванные постоянным раздражением периферического нервного ствола или его окончаний инородным телом, рубцом, костными разрастаниями.
III. Сосудистые язвы:
1. Язвы венозного происхождения;
а) язвы - вследствие первичного варикозного расширения вен, варикозные или истинные язвы;
б) язвы вследствие вторичного варикозного расширения вен, посттромбофлебитические язвы;
в) язвы, связанные с врожденными аномалиями венозной системы.
2. Язвы артериального происхождения:
а) язвы – вследствие преимущественного поражения крупных артериальных стволов (облитерирурющий эндартериит и артериосклероз, тромбоз, эмболия) или после перевязки магистральных артерий);
б) язвы - вследствие преимущественного поражения мелких артериол, капилляров (диабетические, облитерирующий эндартериит).
3. Язвы вследствие артериовенозных фистул.
IV. Инфекционные, микотические и паразитарные язвы:
а) туберкулезные язвы;
б) сифилитические язвы;
в) язвы вследствие неспецифической инфекции костей и мягких тканей;
г) пендинская язва.
V. Хронические язвы вследствие новообразований;
а) язвы - вследствие первичных доброкачественных новообразований (невус, полипозные кожные разрастания, фибромы).
б) язвы - вследствие первичных злокачественных новообразований (саркома, мелабластома).
в) малигнизированные язвы различных этиологических групп.
VII. Хронические язвы вследствие внутренних заболеваний и различных внешних причин:
а) язвы - на почве анемий, заболеваний печени, селезенки, артериальной гипертензии;
б) язвы - вследствие внешних причин на почве авитоминозов, алиментарных дистрофий.
VIII. Язвы артефициального происхождения (на почве олнеогранулем и других видов членовредительства).
IХ. Хронические язвы вследствие других причин.
Наиболее часто встречаются язвы венозного происхождения (до 70 %), на втором месте травматические (до 25 %).
Несмотря на многообразие причин приводящих к развитию язвы, имеются общие черты патогенеза. Хроническая язва образуется в результате взаимодействия факторов приводящих к некрозу тканей и факторов, нарушающих процессы регенерации. Факторы, вызывающие некроз рассмотрены выше. Основной причиной нарушения регенерации являются развитие нарушения трофики тканей.
Трофические расстройства развиваются при:
· повреждении и заболевании нервных структур;
· повреждении и заболевании сосудов, приводящих к расстройству микроциркуляции;
· общих заболеваниях и состояниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ (истощение, авитаминоз, болезни обмена веществ, системные заболевания);
· патологическом течении раневого процесса, сопровождающимся рубцовым перерождением грануляционной ткани.
Ведущую роль в патогенезе язв играют все же трофические расстройства. В обычных условиях патологические процессы, сопровождающиеся, развитием некроза тканей (травмы, воздействия химических веществ и т.д.) протекают благоприятно. При нарушенной трофике тканей они приводят к развитию язвы на месте отторгшегося некроза. В дальнейшем существенную роль начинает играть присоединившаяся инфекция. В результате её развития наблюдается аллергизация, диссиминация микроорганизмов в окружающие ткани. Трофические расстройства и местный инфекционный процесс способствует дальнешему образованию участков некрозов и препятствует процессам регенерации. Язва постепенно увеличивается в размерах, в патологический процесс вовлекаются глубже лежащие ткани. Это может привести к развитию новых патологических процессов. Так может возникнуть аррозивное кровотечение при разрушении сосуда, гнойный артрит при повреждении капсулы сустава. Наблюдается и злокачественное перерождение тканей (малигнизация).
Нельзя рассматривать трофические язвы только как локальный патологический процесс. При обширной язвенной поверхности происходят потери жидкости и белков, что может привести к нарушениям обмена веществ и кахексии. Длительное существование инфекционного процесса может привести к генерализации инфекции или развитию амилоидоза.
Патологическая анатомия. Язва представляет собой дефект кожи поверхностного характера. Размеры её колеблются от 1 до 200 кв. см. Для хронических язв характерен полиморфизм. Они могут быть по форме круглыми, овальными, звездчатыми, по глубине поверхностными и глубокими (кратерообразными). Дно покрыто грануляционной тканью. Грануляции обычно бледные, рыхлые, покрытые гнойным налетом имеются участки некротизированных тканей. Иногда при обширных язвах грануляции могут полностью не покрывать дно, В таких случаях видны подлежащие ткани. Они, как правило, тусклые, плохо кровоточат. Стенки язвы плотные, неподвижные. По периферии она окружена плотной соединительной тканью. Края могут быть ровными или неровными, подрытыми, плотными, омозолелыми, бледными, гиперемироваными, цианотичными. Краевая эпителизация плохо выражена.
В тканях, располагающихся вокруг язвы, развивается неспецифическое воспаление.
В зависимости от этиологии язвы могут иметь некотрые различие по локализации и внешнему виду.
Язвы артериального происхождения. Локализуются на стопе (в области пятки, тыльной и подошвенной поверхности, концевой фаланге большого пальца). Обычно небольшие, округлой формы. Видны участки краевого некроза, который может распространятся в глубь, обнажая после отторжения сухожилия и кости. Окружающая кожа бледно-желтая, сухая, лишенная волосяного покрова. Выявляются признаки хронической артериальной недостаточности. Сопровождаются болевым синдромом.
Язвы венозного происхождения. Обычно располагаются в области внутренней лодыжки. Размеры колеблются от небольших до гигантских. В запущенных случаях циркулярно охватывают нижнюю треть голени. Кожа вокруг пигментирована, гиперемирована, плотная, склерозирована (индуративный целлюлит), приобретает вид «апельсиновой корки». В результате развития сопутствующего лимфостаза, наблюдается транссудация лимфы, что проявляется появлением на коже опалесцирующих капелек, напоминающих росу. Отделяемое может быть серозным, гнойным, геморрагическим. Часто вокруг развивается экзема. При пенетрации язвы отмечается выраженный болевой синдром.
Диабетические язвы. Локализуются на конечных фалангах пальцев стопы. Обычно неправильной формы с неровными краями и участками краевых некрозов. Сопровождаются болевым синдромом.
Нейротрофические язвы. Локализуются в денервированных зонах, чаще на подошвенной и боковой поверхности стоп, в области пяточного бугра. Отличительной особенностью является большая глубина при небольшой площади. Имеют форму кратера. Дном часто являются сухожилия, кости, мышцы. Отделяемое скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом. Грануляции вялые или могут вообще отсутствовать. Окружающие ткани плотные с ороговевшим эпидермисом. Чувствительность снижена или отсутствует.
Инфекционные (пиогенные) язвы. Располагаются по всей поверхности голени, обычно бывают множественными и концентрируются группами. Форма овальная, неглубокие, дно ровное, покрыто струпом, грануляции отсутствуют. Края мягкие, тестоватые, кожа вокруг воспалена. Отделяемое густое, гнойное.
Лучевые язвы. Возникают в зоне облучения. Чаще всего они округлой формы с обрывистыми краями, глубокие, проникают до мышц и костей. Кожа вокруг атрофичная, отмечается выпадение волос, очаговая пигментация, телеангиоэктазии.
Язвы вследствие злокачественных новообразований. Образуются при распаде опухоли. Язва располагается в центре плотного, спаянного с окружающими тканями инфильтрата. Края неровные, бугристые. дно покрыто некротизированными тканями. Грануляций нет. Иногда возникают новые участки разрастания опухоли.
Малигнизация язв. Признаками злокачественного перерождения являются увеличение размеров язвы. усиление болевого синдрома. Края приподнимаются в виде вала, грануляции становятся серо-грязного цвета, разрастаются в виде «цветной капусты». Отделяемое приобретает гнилостный характер с крошковидными массами.