АНАЭРОБНЫЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ МИОЗИТ

Возникает после небольших травм, ранений или хирургических операций и проявляет себя массивным поражением соответствующих тканей, которое на ранних стадиях имеет преимущественно серозный воспалительный характер. Заболевание сопро­вождается сильной токсемией, переходящей в шок с частыми смертельны­ми исходами.

Неклостридиальный миозит может иметь коварное незаметное нача­ло. Наряду с четкими местными признаками, инфекция может протекать и с невыраженными локальными симптомами. Когда заболевание продолжает развиваться, вместе с жалобами на боль в ране, вокруг нее появляются диффузная отечность и гиперемия без резких границ, переходящие в здоровые ткани. Возникают симптомы общей токсемии, поднимается тем­пература, учащается пульс, бывает слабая эйфория. Рана местно выгля­дит "нездоровой", из нее выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Мышцы теряют сократительную способность только в поздней стадии болезни. При другом варианте течения инфек­ции, когда в начальном периоде местные признаки не выражены, оценка общей симптоматики очень трудна. На первый план тогда выступают сим­птомы токсемии. К сожалению, из-за бедности местных клинических проявлений их легко недооценить, что дает процессу возможность пе­рейти в необратимую стадию.

Пораженные мышцы имеют тусклый "вареный" вид, пропитаны серозно-гемморрагическим экссудатом.

При наличии неклостридиального миозита и фасциита в ране в про­цессе хирургической обработки видны темно-грязного цвета фасции с множеством перфораций, через которые выделяется буроватый серозный или серозно-геморрагический экссудат с резким неприятным запахом. Жировая клетчатка страдает мало, изменениям подвергаются лишь прилежащие к фасции ее участки. Некроза кожи при указанном поражении, как правило, не бывает.

Помимо миозита возможно сочетанное поражение фас­ций, подкожной клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться за пределы раны на значительное расстояние.

Общие признаки заболевания при неклостридиальной инфекции мягких тканей при условии отграниченности процесса только областью поражения (раны) мало выражены. Заболевание протекает как бы испод­воль. Отмечается общая слабость, иногда боли в области раны, ане­мия, не выраженный лейкоцитоз, субфибрилитет. При распространении патологического процесса далеко за пределы раны боли носят интенсив­ный характер, температура тела становится высокой (38-39˚С), отмечает­ся выраженная токсемия. Нередко наблюдается субиктеричность клер и кожных покровов (за счет всасывания из раны продуктов распада ткани и микробов, гемолиза эритроцитов, токсического поражения печени). В тяжелых случаях отмечается явления токсической энцефолопатии, затемнение или полная утрата сознания, бред.

Перитонит с преобладанием анаэробного компонента

 

Перитонит, протекающий с преобладанием анаэробного компонента, в большинстве случаев является осложнением острого деструктивного процесса органов брюшной полости (гангренозный перфоративный аппен­дицит или холецистит, распад опухоли толстой кишки с перфорацией ее стенки, гангрена петли тонкой кишки и т.д.). Кроме этого, причиной его возникновения может быть несостоятельность швов анастомоза и интраоперационное инфицирование брюшной полости при вскрытии про­света кишки.

Особенностью перитонита, с преобладанием анаэробного компонента является отсутствие характерных его клинических проявлений независи­мо от распространенности поражения брюшины.

Достаточно быстро нарастают признаки интоксикации, проявляющие­ся тахикардией, выраженной общей слабостью, одышкой, при лаборатор­ном обследовании отмечаются рост мочевины, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов. Однако нужно помнить, что в первые сутки заболевания формула белой крови существенно не изменяется, и лишь в последующем возникает сдвиг ее влево, при этом развивается абсолютная лимфоцитопения, отмечается анемия.

Из клинических симптомов следует отметить, что боли в животе не носят интенсивного характера и нередко возникают только при осмотре и пальпации живота. Температура тела субфебрильная, и лишь при длительном течении распространенного перитонита приобретает гектический характер. При осмотре живот принимает участие в акте дыхания симметрично всеми отделами. Напряжение мышц передней брюшной стенки часто отсутствует, определяется лишь умеренная болезненность в мес­тах наибольшего скопления экссудата. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны или могут отсутствовать.

Вместе с тем особенностью перитонита с преобладанием анаэробной микрофлоры является раннее (в первые часы), развитие паралитической кишечной непроходимости, что может служить сигналом к пристальному вниманию к этому больному.

Из местных отличительных признаков анаэробного перитонита сле­дует назвать наличие в брюшной полости экссудата с резким неприятные запахом, который обычно описывают как "колибациллярный", или "гнилостный". В первые сутки развития перитонита экссудат имеет се­розный или серозно-геморрагический оттенок с наличием капель жира, позднее он приобретает вид гноя зеленоватого, коричневого или буро­го цвета. Пузырьки газа в экссудате брюшной полости встречаются, как правило, при вскрытии длительно существующих абсцессов или затеков.

Фибринозные наложения на петлях кишечника и брюшине представляют собой серо-зеленые, буро-желеобразные массы, не образующие на брю­шине плотно фиксированных пленок. Брюшина при этом тусклая, стенка кишок и брыжейки инфильтрированы, легко десерозируются. Крепитация тканей органов брюшной полости обычно не бывает, по-видимому, из-за невозможности распространения неклостридиальной микрофлоры через неповрежденную брюшину на клетчатку брыжейки и забрюшинного про­странства.

К особенностям неклостридиального анаэробного перитонита помимо описанных выше признаков следует отнести частое развитие тяжелых послеоперационных осложнений: флегмоны передней брюшной стенки, флегмоны таза, абсцессов брюшной полости.

Основной причиной возникновения внутрибрюшинных абсцессов в по­слеоперационном периоде является развитие анаэробной неклостридиаль­ной инфекции в области ишемизированных тканей, например, перевязан­ных культей большого сальника, брыжейки червеобразного отростка. Развитие неклостридиальных абсцессов брюшной полости без наличия указанного субстрата нехарактерно. При развитии специфического пора­жения предбрюшинной клетчатки в области операционных ран, включая контрапертуры для выведения дренажей из брюшной области, формируют­ся абсцессы, прилежащие к париетальной брюшине в области операцион­ной раны. Внутрибрюшинные неклостридиальные абсцессы в послеоперационном периоде не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Температура тела может быть субфебрильной, отсутствует высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Боли в животе носят постоянный ноющий характер, не бывают интенсивными. За счет образования плохо выраженных отграничений абсцессы пальпаторно определить трудно.

 

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН

 

Диагностика неклостридиальной инфекции в послеоперационной ране затруднена из-за отсутствия классических признаков воспаления, гиперемии, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. На 2-3 сутки после вмешательства в области послеоперационной раны появляются местные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции - тестоватый отек без четкой отграниченности и не выраженная гиперемия кожи. При ревизии раны в это время выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат, иногда с неприятным запахом. Выявляются признаки неклостридиального целлюлита.

Позднее третьих суток отек тканей и гиперемия кожи в окружно­сти раны распространяется к периферии. Повышается температура тела, которая может приобрести гектический характер, появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, постоянные распирающие боли в об­ласти раны. Чем больше времени проходит от момента появления первых признаков развития неклостридиальной инфекции в ране, тем стреми­тельнее распространяется поражение мягких тканей брюшной стенки. Развиваются неклостридиальные фасцит и миозит. Характерным для неклостридиальной инфекции послеоперационных ран брюшной стенки является ее распространение по эпифасциальным и предбрюшинному про­странствам на значительное расстояние от области самой раны, что проявляется желтоватым прокрашиванием и отеком жировой клетчатки, прилежащей к фасции или париетальной брюшине.