Диета. Важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет лечебное питание. Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании в рамках диеты №5. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г в сутки. При сохраненной функции поджелудочной железы в рацион питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. Исключаются жареные, острые, кислые продукты.
С целью адекватной функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функций желчного пузыря целесообразно как можно более раннее (в зависимости от сопутствующих заболеваний) расширение диеты.
Медикаментозная терапия направлена на коррекцию функциональных и структурных нарушений, существовавших до операции или развившихся вследствие оперативного вмешательства. Лекарственная терапия заключается в лечении выявленных заболеваний, которая не отличается от таковой при самостоятельном их течении. Следует отметить, что значительная часть заболеваний после холецистэктомии сохраняется и даже прогрессирует.
Урсодеоксихолевая кислота. При наличии билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). Применение препарата "урсосан" в средней суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела эффективно уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения урсосаном определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности 1-й степени урсосан назначают по 7-10 мг/кг на протяжении 1-2 месяцев, при 2-й степени - 10-15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев. При 3-й степени билиарной недостаточности урсосан назначают в дозе 15 мг/кг и выше.
При этом сроки заместительной урсотерапии могут корригироваться в зависимости от динамики биохимических показателей печеночной порции желчи. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу урсосана постепенно в течение 3 месяцев снижают, а затем отменяют. Ряд авторов указывают на необходимость постоянного приема урсосана после холецистэктомии в дозе от 1-й капсулы до 2-3-х капсул однократно вечером. В литературе имеются и другие рекомендации: прием урсосана каждый 3-й месяц или проведение 2-х курсов в год по 50 дней (1 капсула вечером).
Наблюдение за больными с ПХЭС, длительно получавшими урсосан, показывает, что побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2-5%. Своевременная и адекватная заместительная терапия урсосаном способствует купированию симптомов, обусловленных билиарной недостаточностью, улучшает качество жизни больных с ПХЭС.
Следует отметить, что урсодеоксихолевая кислота не только ликвидирует дефицит желчных кислот в организме и устраняет билиарную недостаточность, но и оказывает антихолестатическое и литогенное действие (улучшение свойств желчи и профилактика камнеобразования), цитопротективное и антиоксидантное действие (защищает эпителиоциты желудка, кишечника, желчных путей от контакта с токсичными гидрофобными желчными кислотами).
Таким образом, применение у пациентов с ПХЭС урсодеоксихолевой кислоты (урсосана) можно рассматривать в качестве патогенетической терапии.
Спазмолитики. Боль, беспокоящая пациентов после оперативного вмешательства, в большинстве случаев связана с повышением давления в билиарном тракте, а в основе последнего лежат нарушения функции сфинктера Одди.
Лекарственная терапия при ПХЭС может включать назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) - 200-400 мг 3 раза в день, или мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день, или метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день, или пинаверия бромид (дицетел) по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель.
В отличие от спазмолитиков, используемых в терапии больных, страдающих ПХЭС, для восстановления проходимости сфинктера Одди, лишь препарат «гепабене» оказывает селективный расслабляющий эффект на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Спазмолитическое воздействие гепабене на сфинктер опосредуется стимуляцией выделения холецистокинина. Гепабене назначают при сопутствующей билиарной дисфункции в дозе 1–2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев.
Ферментные препараты. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обоснованно адекватное ферментное сопровождение курса лечения. Возможна комбинация микрогранулированных лекарственных средств (креон, панцитрат) с ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие у пациента скрытых и явных нарушений гидролиза жиров, в независимости от степени их выраженности, предполагает с лечебной и профилактической целью длительное применение ферментных препаратов. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна, зависит от задач и во многом определяется клиническим результатом.
Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике, при выявлении в посевах кишечного содержимого условно-патогенной микрофлоры.
Препаратами выбора являются ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин, которые назначают в общепринятых дозах. Курс лечения - 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.
Затем проводится лечение пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотиками (способствующие их росту). Например, одновременно с одним из пробиотиков (бифидумбактерин, линекс) можно порекомендовать больному хилак-форте по 40–60 капель 3 раза в день в течение 2 недель.
Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (альмагель, маалокс, альмагель нео) по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней.
Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (эзомепразол, омепразол или лансопразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.
Купирование метеоризма достигается назначением пеногасителей: симетикона (эспумизан), комбинированных препаратов, содержащих панкреатин и диметикон (панкреофлат), спазмолитик и симетикон (метеоспазмил).
Тестирование больных по шкалам психосоматических жалоб указывает на усиление психосоматических страданий после холецистэктомии, что обосновывает проведение психосоматической коррекции (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Препаратом выбора может быть просульпин (сульпирид) в дозе50 мг 2-3 раза в день.
Хирургическое лечение. В позднем послеоперационном периоде может возникнуть ряд осложнений, требующих проведения повторных операций.
Рецидив камней встречается достаточно редко и возникает при условии существования причин, способствующих их формированию (нарушение оттока желчи и секреция литогенной желчи). Камни общего желчного протока удаляют с помощью баллонной дилатации, папиллотомии или папиллосфинктеротомии. В ряде случаев эти операции сочетают с контактной литотрипсией.
Рецидив стриктур является наиболее частым осложнением и составляет 10-30% после операций на рубцово-измененных желчных протоках. Рестенозы большого дуоденального сосочка развиваются и после папиллосфинктеротомии, в связи с этим может возникнуть вопрос о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза.
Профилактика.
Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объеме проведенная предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений.
Технически грамотно и в полном объеме выполненная операция, при необходимости с применением интраоперационных диагностических методик, важна и направлена на профилактику послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического синдрома в частности.
В качестве предоперационной подготовки больным ЖКБ и хроническим панкреатитом перед лапароскопической холецистэктомией можно рекомендовать проведение терапии, включающей фамотидин (фамосан), мебеверин (дюспаталин), панкреатин и лактулозу (дюфалак) в течение 4 недель, а затем урсодеоксихолевая кислота (урсосан) на протяжении 2 месяцев. Применение 3-х месячного предоперационного курса позволяет снизить частоту обострений панкреатита после операции в 2,5 раза, количество обращений за медицинской помощью в 3,7 раза, число госпитализаций в 4,2 раза по сравнению с лицами, не получавшими такой терапии.
Больные после холецистэктомии нуждаются в медицинском наблюдении и проведении активных реабилитационных мероприятий, которые должны проводиться совместно с терапевтом и хирургом.
Накапливается положительный опыт, свидетельствующий о целесообразности ранней реабилитации больных (с 4-10-го дня) после перенесенной холецистэктомии по поводу ЖКБ.
С целью ранней реабилитации больных и профилактики ПХЭС показано лечение в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория. Положительный клинический эффект оказывает применение минеральных вод. Существовавшие ранее рекомендации о возможности проведения санаторно-курортного лечения не ранее чем через 6 месяцев после операции следует считать устаревшими.