Клинические проявления при нарушениях функции печени весьма разнообразны. Некоторые патологические симптомы характерны для хронических заболеваний, другие выявляются как при острых, так и при хронических заболеваниях печени.
Желтуха– пожелтениекожи, склер и других тканей, связанное с чрезмерным количеством билирубина в крови. Желтушность склер и кожи становится очевидной при уровне билирубина, превышающем 3 мг/дл.
Метаболизм билирубина. Билирубин является продуктом превращений гемоглобина и, в значительно меньшей степени, гем-содержащих ферментов. Основная часть билирубина (до 95%) образуется при разрушении эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе, в процессе чего гем поступает в эндоплазматический ретикулум макрофагальных клеток и распадается под действием гем-оксидазы. Билирубин высвобождается в кровь и связывается с альбумином (неконъюгированный или непрямой билирубин). Эта форма билирубина растворяется только в жирах, не проходит через почечный фильтр и, соответственно, не появляется в моче.
Молекулы неконъюгированного билирубина захватываются переносчиками транспортных систем, локализованных в мембранах гепатоцитов, и передаются внутриклеточным белкам-лигандам. В гепатоците осуществляется процесс конъюгирования билирубина ферментом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой до диглюкуронида и, в меньшей степени, до моноглюкуронида. Конъюгирование превращает билирубин в водорастворимое соединение, которое может появляться в моче. В ряде случаев конъюгированный билирубин не выявляется в моче. Этот феномен обусловлен частичным связыванием билирубин-глюкуронидов с альбумином плазмы и объясняет отставание разрешения желтухи в период выздоровления у пациентов с острыми заболеваниями печени.
Молекулы конъюгированного билирубина активно переносятся через каналикулярную мембрану в желчь, а затем попадают в тонкую кишку. В дистальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке билирубин гидролизуется бета-глюкуронидазами до неконъюгированной формы, которая превращается под действием кишечной микрофлоры в бесцветный уробилиноген. Небольшое количество уробилиногена реабсорбируется и вступает в кишечно-печеночную (энтерогепатическую) циркуляцию, т.е. вновь захватывается гепатоцитами и экскретируется в желчь. При повреждении печени уробилиноген может появляться в моче. Уробилиногены или их пигментированные дериваты уробилины экскретируются с калом.
Появление билирубинурии указывает на увеличение содержания в крови конъюгированного (прямого) билирубина. Обнаружение уробилиногена в моче является свидетельством диффузного поражения печени или желудочно-кишечного кровотечения (нарушение захвата уробилиногена из крови) или гемолиза (повышенное образование билирубина). Отсутствие уробилиногена в моче у больных с желтухой является следствием блокады энтерогепатической циркуляции желчных пигментов и встречается при полной обструкции общего желчного протока.
Для развития желтухи основными являются следующие факторы:
· избыточное накопление билирубина в гепатоците;
· нарушение захвата билирубина и его транспорта в гепатоците;
· дефект связывания билирубина;
· дефект каналикулярной экскреции билирубина в желчь или обструкция основных желчных протоков, препятствующая его поступлению в тонкую кишку.
Выделяют 3 типа желтухи:
· Надпеченочная (характерно изолированное повышение билирубина);
· Печеночная (острая и хроническая);
· Холестатическая (с расширением или без расширения желчных протоков).
Надпеченочная желтуха. Возможные причины: гемолиз, нарушение метаболизма билирубина (синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона). Признаки: желтуха имеет лимонный оттенок, повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной (непрямой) фракции; значения сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы нормальны, в моче билирубин не определяется.
Печеночная желтуха обычно развивается быстро: окраска кожи, склер, тканей имеет оранжевый оттенок; субъективно выражены слабость и недомогание, имеется печеночная недостаточность различной степени. В крови повышен уровень сывороточных трансаминаз, снижены альбумин и факторы свертывания крови.
Холестатическая (подпеченочная) желтуха обусловлена нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Основной симптом – кожный зуд; длительно сохраняется удовлетворительное самочувствие (см. также «Холестаз»).