Понятие печеночная энцефалопатия (ПЭ) охватывает весь спектр нервно-психических нарушений, развивающихся при печёночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови. Основными причинами, приводящими к развитию ПЭ, являются: острая печеночная недостаточность (ОПН), цирроз печени с / или без портосистемного шунтирования крови, портосистемное шунтирование крови при отсутствии цирроза печени.
ПЭ, ассоциированная с ОПН, характеризуется высокой летальностью – без трансплантации печени погибает около 80% больных. Однако у тех, кто выздоровел – прогноз благоприятный: в дальнейшем нет признаков хронического заболевания печени и ПЭ.
ПЭ при циррозе печени является наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением. У большинства больных ее развитие связано с действием разрешающих факторов, устранение которых приводит к уменьшению или полному исчезновению признаков ПЭ.
Клиническая картина. Степень выраженности нейропсихических симптомов ПЭ колеблется от первой - лёгкая ПЭ, до четвёртой – глубокая кома. Симптомы ПЭ определяются клинически и охватывают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения.
Основным критерием для определения стадии ПЭ выступает состояние сознания. Остальная симптоматика имеет подчинённое значение.
В первой стадии ПЭ нарушается ритм сна: появляется сонливость днём и бессонница ночью.
Во второй стадии сонливость нарастает и переходит в летаргию.
В третьей стадии к вышеперечисленным симптомам присоединяется дезориентация во времени и пространстве, нарастает спутанность сознания.
Четвёртая стадия - собственно кома - характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители.
Выделенные четыре стадии ПЭ могут последовательно переходить одна в другую, при этом большинство симптомов, появившихся на более ранних стадиях, сохраняется и на следующих.
У больных циррозом развитие ПЭ наиболее часто (в 90% случаев) связано с действием разрешающих факторов. К ним относятся: желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), приём седативных препаратов и транквилизаторов, массивная диуретическая терапия, употребление алкоголя, инфекции, операция наложения портокавального анастомоза, избыточное употребление животных белков, хирургические вмешательства по поводу других заболеваний, парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости.
Диагноз ПЭ ставится на основании имеющихся клинических симптомов ПЭ и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени.
Лечение ПЭ, особенно ее тяжелых форм, представляет собой трудную задачу. Несмотря на применение новых методов лечения, летальность составляет от 25% до 80% в зависимости от степени тяжести ПЭ.
В настоящее время в комплексное лечение ПЭ включены следующие мероприятия: идентификация и устранение разрешающих факторов, диета, медикаментозная терапия.
Диетические мероприятия направлены с одной стороны на ограничение поступления с пищей белка, что преследует цель уменьшить образование аммиака в толстой кишке и снизить степень гипераммониемии, а с другой - на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий - не менее 1500 ккал/день, что приводит к снижению процессов катаболизма и соответственно – к снижению гипераммониемии. При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20-30г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10г. до ежедневного потребления, составляющего 1 г на 1 кг массы тела.
Медикаментозная терапия. Всю специфическую медикаментозную терапию при ПЭ, в зависимости от ее направленности, можно разделить на несколько групп.
Первая группа лекарственных препаратовнаправлена на снижение степени гипераммониемии.
Препаратом, уменьшающим образование аммиака в кишечнике, является лактулоза (дюфалак). Доза подбирается индивидуально и составляет от 30 до 120 мл в сутки. Оптимальными дозами считаются те, при назначении которых достигается мягкий стул 2-3 раза в сутки.
При невозможности использования препарата внутрь назначаются клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы разводятся 700 мл воды). При тяжелой ПЭ препарат применяют одновременно внутрь и в виде клизм. Побочные эффекты метеоризм и диарея возможны в начале лечения.
С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, в лечении ПЭ используются антибиотики. В настоящее время в лечении ПЭ наиболее широко применяются ципрофлоксацин, метронидазол. Эффективность применения антибиотиков сходна с лактулозой.
Орнитин-аспартат (гепа-мерц) и орнитин-альфа-кетоглутарат усиливают обезвреживание аммиака в печени.
Натрия бензоат и натрия фенилацетат связывают аммиак в крови. В лечении ПЭ в настояшее время эти препараты используется редко.
Вторая группа лекарственных препаратов направлена на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. К этой группе относится антагонист бензодиазепиновых рецепторов - флумазенил. Механизм его действия связан со снижением тормозных процессов в головном мозге. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает через 1- 1,5 часа от начала внутривенного введения в дозе 0,4 - 1мг. и длится около 2 часов после отмены препарата. Отсутствие положительного эффекта при в/в вливании флумазенила считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Третья группа средств, применяемых для лечения ПЭ, имеет различные механизмы действия. Применяются препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью. Механизм их действия связан с нормализацией аминокислотного состава крови.
Положительный эффект применения цинка в качестве пищевой добавки при лечении ПЭ основан на снижении им активности перекисного окисления липидов и участия в метаболизме как кофактора многих ферментов, в том числе ферментов синтеза мочевины. Цинк может использоваться в качестве дополнения к основной терапии у больных с ПЭ.
У пациентов с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к терапии ПЭ, а также у больных с фульминантной печеночной недостаточностью, единственным эффективным способом лечения служит трансплантация печени.
Эндокринные изменения чаще обнаруживаются у больных ЦП алкогольной этиологии в репродуктивном возрасте. В их число входят гипогонадизм, гинекомастия, гипоталамические расстройства (см. в разделе «Цирроз печени»).
При циррозе часто имеют место непереносимость глюкозы, гиперинсулинизм, резистентность к инсулину и гиперглюкагонемия.
Кожные и костные изменения: сосудистые звездочки, пальмарная эритема (печеночные ладони), малиновый язык (печеночный язык), белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек».
Появление сосудистых звездочек и пальмарной эритемы традиционно связывают с избытком эстрогенов, оказывающих дилатирующее действие на артериолы.
Гематологические нарушения. Болезни печени часто сопровождаются различными гематологическими нарушениями.
Нарушения свертывающей системы крови: дефицит свертывающих факторов II, VII, IX, X; изменение протромбинового времени (индекса); дисфибриногенемия; диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Клинически эти нарушения проявляются повышенной кровоточивостью (например, десен при чистке зубов) и наклонностью к кровотечениям (желудочно-кишечные, маточные и др.), геморрагическими высыпаниями на коже.
Анемия может быть связана с хроническим заболеванием печени самой по себе, с кровопотерей, гемолизом, супрессией костномозгового кроветворения.
Лейкопения и тромбоцитопения часто развиваются вследствие спленомегалии при портальной гипертензии.
Лейкоцитоз может отмечаться при алкогольном гепатите, холангите, опухолях печени, фульминантном гепатите.
Системные проявления наиболее характерны для хронического вирусного гепатита, аутоиммуного гепатита, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита (см. соответствующие разделы).