Если пациент поступает в лечебное учреждение с продолжающимся сердечным приступом, или от его начала до исчезновения прошло более 30мин., то перечень неотложных обследований должен включать:
- электрокардиограмму (ЭКГ). Метод позволяет не только выявить/исключить инфаркт миокарда, но и определить его локализацию, распространенность, глубину повреждения стенки миокарда и даже стадию процесса. Кроме того, ЭКГ регистрирует частоту сердечных сокращений, их регулярность (диагностика жизненно опасных аритмий), позволяет выявить нарушения проведения сердечного ритма по миокарду (так называемые блокады проводящей системы сердца);
- ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) позволяет оценить размеры камер сердца и толщину стенок (возможно, соответственно, расширение и утолщение), их сократительную способность (выявление зон гипо- и акинезии (соответственно, снижение и отсутствие сократимости миокарда). УЗИ может выявить и инфаркт сосочковых мышц, которые обеспечивают подвижность клапанов сердца. Дополнительное использование доплеровской приставки позволяет оценить характер кровотока в сердце, выявить возможную регургитацию (обратный ток крови) как проявление нарушений клапанного аппарата, так и значительного расширения полости (полостей) сердца.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония)
На ранних стадиях гипертонической болезни повышенная активность симпатико-адреналовой системы является одним из главных механизмов, при участии которого происходят изменения гемодинамики, в частности по гиперкинетическому типу с резко увеличенным сердечным выбросом крови и тахикардией.
По мере прогрессирования заболевания (ІІА-ІІБ стадия) истощаются депрессорные механизмы, что приводит к преобладанию ренопрессивных влияний, усилению минералокортикоидной функции надпочечников, снижению активности симпатико-адреналовой системы. У этих больных определяется нормальная или субнормальная активность ренина в плазме крови, чаще выявляется гипокинетический вариант гемодинамики (снижение сердечного выброса, повышение периферического сопротивления). Повышение артериального давления определяется не только повышенным сердечным выбросом или повышенным периферическим сопротивлением, а результатом нарушения нормального соотношения между величиной минутного объема и периферического сопротивления кровотоку.
Действие физических факторов при гипертонической болезни должно быть направлено на:
1) улучшение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной и гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение процессов саморегуляции в системе кровообращения, приводящих к снижению артериальной гипертонии;
2) улучшение гемодинамики, снижение гиперфункции миокарда, повышение его сократительной способности;
3) коррекцию нарушенных обменных процессов в организме;
4) улучшение почечного кровообращения;
5) повышение адаптационной способности организма к разнообразным внешним воздействиям.
Все физические методы лечения, применяемые при гипертонической болезни, условно могут быть разделены на 4 группы:
1) действующие на нейрогемодинамические процессы в центральной нервной системе;
2) стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы (синокаротидная зона, барорецепторы крупных сосудов, симпатические ганглии пограничной цепочки);
3) улучшающие почечное кровообращение и снижающие почечное сосудистое сопротивление;
4) оказывающие «общее» воздействие с влиянием на гемодинамическое звено заболевания.
К факторам первой группы, действующим на нервную систему, относятся: электросон, лекарственный электрофорез. Клинический эффект действия электросна проявляется уравновешиванием нервных процессов, снижением возбудимости, улучшением сна, уменьшением вегетативных нарушений, головных болей, болей в сердце, тахикардии, снижением артериального давления. Лечение электросном способствует снижению гиперхолестеринемии и гипергликемии при сопутствующем сахарном диабете. Эффект лечения выражается в снижении сердечного выброса при гиперкинетическом варианте кровообращения и снижении повышенного периферического сопротивления при гипокинетическом варианте. Лечение электросном применяют больным гипертонической болезнью І, ІІА и ІІБ стадии, в том числе с сопутствующей ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз).
Для лечения больных гипертонической болезнью с астеническим синдромом применяют анодный гальванический воротник по Щербаку. Процедуры проводят длительностью 8-10 мин., плотность тока 0,01мА/см2, ежедневно или 4-5 раз в неделю, 10-18 на курс. Противопоказанием является кризовое течение гипертонической болезни.
В лечении больных гипертонической болезнью І и ІІА стадии широко применяют метод лекарственного электрофореза с различными медикаментозными препаратами в зависимости от клинических особенностей заболевания. При головных болях, головокружениях используют 5%-ный раствор сульфата магния, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор эуфиллина, 5-10%-ный раствор новокаина. С целью гипотензивного действия применяют 2%-ный раствор гексония или 1,5%-ный раствор ганглерона; при сопутствующем церебральном атеросклерозе – 5%-ный раствор йодида калия. Для получения седативного эффекта применяют электрофоре, проводят в основном по четырем методикам: воротниковой, общего воздействия по Вермелю, трансорбитальной и интраназальной.
К факторам второй группы, стимулирующим периферические вазопрессорные механизмы, относится э.п. УВЧ на синокаротидную область. Процедуры проводят без ощущения тепла, 7-10 мин., через день, на курс 10-12 процедур. Процедуры проводят в положении лежа.
При воздействии диадинамическим током на синокаротидную область силу тока повышают до появления отчетливого ощущения вибрации, что составляет у большинства 1,5-3 мА. Продолжительность процедур 2-3 мин. на синокаротидную область с каждой стороны в количестве 5-7 на курс. Данный метод воздействия улучшает функциональное состояние рецепторов синокаротидной области, подкорковых отделов головного мозга наряду с благоприятным действием на церебральную гемодинамику и гипотензивным эффектом.
К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, способствующим снижению почечного сосудистого сопротивления, относятся диатермия, ультразвук, гальванизация, синусоидальные модулированные токи. Эти виды воздействия применяются у больных с начальной стадией гипертонической болезни (І – ІІА).
Воздействие ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2 на область почек (паравертебрально – ТХ-LІІІ) проводят длительностью 3-5 мин. на каждое поле ежедневно, 10-15 процедур на курс лечения. По той же методике используют ультразвук в импульсном режиме мощностью 0,2 Вт/см2.
К четвертой группе факторов, оказывающих преимущественное воздействие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию сердца, нервную систему, относятся методы бальнео- и гидротерапии. Эти методы оказывают влияние на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем наряду с действием на системы нейрогуморальной и гормональной регуляции артериального давления.
Радоновые ванны оказывают выраженное действие на центральную и вегетативную нервную системы, заключающееся в снижении возбудимости нервной системы. Кроме того, радоновые ванны оказывают действие на рецепторный аппарат сосудов и сердца, снижая их чувствительность к адренергическим моральным влияниям, нормализуют электролитный обмен, увеличивая натрийурез. Действие радоновых ванн на центральную и периферическую гемодинамику, установленное результатами ряда исследователей, реализуется, по-видимому, помимо центральных механизмов, через рецепторный аппарат (бета- и альфа- адренорецепторы сердца и сосудов, хеморецепторы рефлексогенной синокаротидной зоны, симпатико-адреналовую систему, минералокортикоидную функцию надпочечников).
Радоновые ванны при гипертонической болезни применяют преимущественно при эмоциональной и вегетативной лабильности, невротическом синдроме, гиперсимпатикотонии, повышенной функции щитовидной железы, при таких осложнениях, как шейный остеохондроз, патологический климакс и т.д.
При гипертонической болезни со стабильно повышенным давлением физические методы лечения заслуживают пристального внимания, потому что именно у этих больных всегда проводится комплексное медикаментозное лечение. Для лечения этих больных требуются максимальные дозы препаратов. Часто развивается резистентность к медикаментозному лечению и наиболее часто наблюдается побочное действие медикаментозных препаратов. Изучение данного вопроса показало не только возможность, но и целесообразность лечения радоновыми ваннами больных ІІБ стадии болезни, в том числе в сочетании с ИБС.
При сочетании гипертонической болезни с ИБС благоприятные результаты лечения наблюдаются только при гиперкинетическом варианте гемодинамики. При повышении концентрации радона до 200 нКи/л наряду со снижением гипотензивного действия ванн нарастает частота отрицательных реакций, что ограничивает их применение.
Углекислые ванны вызывают периферическую вазодилатацию, усиливают сердечный выброс, удлиняют диастолу, снижают периферическое сопротивление, улучшают почечную, мозговую и коронарную гемодинамику. Реакции артериального давления на углекислые ванны во многом зависят от температуры воды и концентрации углекислого газа, - в прохладных ваннах оно повышается, в теплых – снижается. Под влиянием курса углекислых ванн АД снижается, что обусловлено влиянием углекислых ванн на нервную систему и гемодинамику системную и регионарную, в частности на почечную. Углекислые ванны в отличие от радоновых оказывают не столь выраженное действие на гуморальное звено регуляции артериального давления.
Сульфидные ванны следует осторожно применять при сочетании гипертонической болезни с ИБС, только при нетяжелой степени стенокардии и без недостаточности кровообращения. Усиление венозного возврата к сердцу в условиях гиперфункции миокарда может привести к срыву адаптационных возможностей миокарда. Лечение сульфидными ваннами проводят больным гипертонической болезнью І и ІІА стадии без выраженной гиперсимпатикотонии, коронарной и сердечной недостаточности (не выше І стадии). Сульфидным ваннам отдают предпочтение при сочетании гипертонической болезни с ожирением, диабетическими микроангиопатиями, атеросклерозом периферических артерий.
Йодобромные ванны, содержащие наряду с хлоридом; натрия йод и бром, оказывают выраженное действие на центральную нервную систему, функцию эндокринных желез. Йод, проникая через кожу, блокирует функцию щитовидной железы; бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Йодобромные воды, природные и искусственно приготовленные, вызывают снижение увеличенного сердечного выброса, уменьшают периферическое сопротивление, оказывают хорошее гипотензивное действие, улучшают капиллярное кровообращение и реологические свойства крови. Йодобромные ванны назначают больным при гипертонической болезни с сердечной недостаточностью не выше І-й стадии и стенокардией не выше І-го функционального класса, преимущественно с неврологическими синдромами, гипертиреозом, дисфункцией половых желез (климакс), а также с начальными проявлениями церебрального атеросклероза. Йодобромные ванны применяют с минерализацией 20-30 г/л, температуры 35-36ºС, продолжительностью 10-12 мин., через день или 4 раза в неделю, на курс 10-12 ванн.
Кислородные ванны оказывают выраженное действие на функциональное состояние нервной системы. Особенно показаны кислородные ванны при начальной сердечной недостаточности и не показаны при повышенной функции щитовидной железы. Кислородные ванны назначают с концентрацией 30-40 г/л., температуры 35-36ºС, продолжительностью 10-15 мин., на курс 10-15 ванн. Их применяют больным гипертонической болезнью І и ІІА стадии, в том числе при ее сочетании с ИБС и начальными проявлениями церебрального атеросклероза.
При гипертонической болезни І и ІІА стадии показаны влажные и сухие укутывания, циркулярный душ, подводный душ-массаж (1-1,5 атм.). Действие высокой температуры (70-90ºС) саун приводит к периферической вазодилатации, усилению кровотока, открытию артериовенозных шунтов, снижению периферического сопротивления наряду со значительным увеличением частоты сердечных сокращений и минутного объема крови.
Для лечения больных гипертонической болезнью наиболее часто используют комплекс лечебных мероприятий. Рекомендуется упорядоченный режим рабочего дня, соблюдение адекватного двигательного режима, диеты с ограничением поваренной соли и богатой солями калия; при наличии ожирения назначаются гипокалорийная диета и разгрузочные дни. При физических методах лечения наиболее оправдано сочетание электротерапии с преимущественным действием на нервную систему и бальнеотерапии. Лечебный комплекс дополняется лечебной физической культурой и массажем. При этом важно соблюдать более рациональное чередование процедур. Чаще всего процедуры электротерапии и ванны чередуют через день.
Для выбора подхода к лечению гипертонической болезни, помимо определения стадии и клинического её варианта, следует иметь в виду сопутствующие заболевания и осложнения заболевания, которые могут изменять и утяжелять артериальную гипертензию, усугублять то или иное звено ее патогенеза. Наиболее часто гипертоническая болезнь сочетается с ИБС. В таких случаях при назначении лечения необходимо основываться на тяжести и особенностях гипертонической болезни и ИБС.
Сочетание гипертонической болезни с шейным остеохондрозом, с явлениями вертебробазилярной недостаточности усугубляет цереброишемический фактор патогенеза заболевания, осложняет течение его сосудистыми кризами, симптомами недостаточности мозгового кровообращения. В этом случае используют электрофорез эуфиллина, ганглерона, но-шпы, синусоидальные токи, массаж воротниковой зоны, радоновые, йодо-бромные и сульфидные ванны с концентрацией сероводорода не выше 100 мг/л.
Ожирение, часто сопутствующее гипертонической болезни, утяжеляет течение гипертонической болезни. Наряду с диетическими мероприятиями назначают лечение углекислыми и сульфидными ваннами, которые, усиливая окислительные процессы в организме, способствуют улучшению метаболизма миокарда и его функционального состояния. Сопутствующий сахарный диабет усугубляет поражение миокарда вследствие нарушения его микроциркуляции и метаболизма, а также приводит к нарушению периферического кровообращения в конечностях (макроангиопатии).
Одним из наиболее частых заболеваний, осложняющих гипертоническую болезнь у женщин, является патологический климакс. Климактерические гормональные и невротические нарушения способствуют учащению гипертонических кризов, развитию кардиопатии с нарушением реактивности коронарных артерий (склонность к спазмам).
Одним из наиболее эффектных способов лечения гипертонической болезни является санаторно-курортное лечение, включающее комплекс лечебных и общегигиенических мероприятий, способствующих ослаблению факторов риска.
При гипертонической болезни І и ІІА стадии проводят лечение в бальнеологических, климатических и в местных кардиологических санаториях. Выбор курортного лечения определяется видом бальнеотерапии и сменой погодно-климатических условий. В частности, следует воздержаться от направления на курорты с изменением климатических условий либо в периоды резких колебаний погоды больных с метеопатологическими реакциями, с кризами, в климактерическом периоде. При гипертонической болезни ІІБ стадии без тяжелых нарушений мозгового и коронарного кровообращения, функции почек, при недостаточности кровообращения выше ІІА стадии проводят лечение только в местных кардиологических санаториях.