Хронические энтериты

Для применения факторов физической терапии показаны следующие варианты течения хронических энтеритов: алиментарные (бродильная или гнилостная диспепсия), энзимопатические (лактазная или глютеновая недостаточность), аллергические, которые могут сопровождаться дисбактериозом, нарушениями внутриполостного пищеварения и пристеночного всасывания, в фазе нестойкой ремиссии или ремиссии.

Патогенетические звенья, лежащие в основе хронических энтеритов, во многом схожи. В функциональном отношении они характеризуются воспалительной реакцией слизистой оболочки, расстройствами двигательной активности, чрезмерно ускоренной перистальтикой, повышенным тонусом кишки, раздражимостью нервного аппарата, гиперсекрецией воды и слизи, ферментативной недостаточностью секрета слизистой оболочки тонкой кишки.

В клинической картине хронического воспаления тонкой кишки ведущими признаками являются жидкий или неоформленный стул. В обильных кашицеобразных испражнениях обнаруживают слизь, непереваренные остатки пищи. Появлению позыва предшествуют различные жалобы на боли в околопупочной области ноющего характера, часто схваткообразные, урчание и вздутие живота. После стула, который отмечается до 2-3 раз в сутки, состояние больных значительно улучшается. В дальнейшем пациенты предъявляют жалобы на снижение массы тела, последнее объясняется хроническим нарушением переваривания и всасывания пищи в тонкой кишке.

Главной целью физиотерапии хронических энтеритов является создание условий для лучшего переваривания и всасывания пищевых продуктов. Для этого необходимо решить следующие задачи: снизить двигательную активность тонкой кишки, улучшить ее кровоснабжение и вегетативную иннервацию, уменьшить воспалительную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки, способствовать стимуляции выделения ферментов поджелудочной железы и повышению ферментативной активности кишечного сока.

На этих основаниях формируют дифференцированные показания к использованию факторов физического воздействия. В фазе нестойкой ремиссии показано применение методик лекарственного электрофореза постоянным током. Из перечня препаратов , рекомендуемых в различных литературных источниках, наиболее эффективно назначение спазмолитиков – 2% раствора папаверина гидрохлорида, холинолитиков – 0,1% раствора атропина сульфата, ганглиоблокаторов – 2,5% раствора бензогексония. Вне зависимости от избранного лекарственного средства, на околопупочную область всегда располагают анод площадью 400 см², второй электрод площадью 300 см² накладывают на нижнегрудной отдел позвоночника в пределах сегментов Т9-Т12. В течение курса ПГТ увеличивают от 0,03 до 0,07 м/см² (сила тока до 28мА), экспозиция от 15 до 20 мин., ежедневно, 12-15 процедур на курс лечения.

Эффективность увеличивается при сочетании лекарственного электрофореза с процедурами теплолечения, которые проводят непосредственно перед электрофорезом. Используют аппликации парафина на околопупочную область (температура 52ºС, экспозиция 20 мин.), теплую грелку через влажную хлопчатобумажную прокладку (продолжительность 20 мин.: до 2-3 раз в день, лучше после еды), тепловое действие видимого излучения (соллюкс).

Методы физиотерапии проводят на фоне диетического режима по принципам диеты №4б. Последнюю корригируют в зависимости от типа диспепсии, ферментативной недостаточности или непереносимости отдельных видов пищи. Но в любом случае в первую половину дня ограничивают прием легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье), сырых овощей и фруктов. На завтрак рекомендуют, в основном, белковые продукты: мясо, птицу, рыбу, отварные яйца. Во второй половине дня, при хорошей переносимости, обязательно назначают кисломолочные смеси до 0,5 литра в 2-3 приема.

Эффективность физических средств повышается при сочетательном использовании минеральных вод. Больным хроническими энтеритами показаны только слабо- и маломинерализованные, дегазированные минеральные воды, состав которых может быть различным – гидрокарбонатные, хлоридные, гидрокарбонатно-хлоридные, хлоридно-гидрокарбонатные (бутылочные типа: Лужанская, Запорожская, Одесская, Березовская, Миргородская, Регина, Роксолана, Ташкентская, Бжни, Ельбрус, Кармадон, Брусницкая, Горячий ключ, Нарочанская, Крымская, Куяльник). Не допускается назначение питьевых минеральных вод, содержащих сульфатные анионы. Общей рекомендацией является прием вод только в теплом или горячем виде (до 50ºС), небольшими глотками для уменьшения нейро-рефлекторной реакции рецепторного аппарата начального отдела желудочно-кишечного тракта.

Доза однократного приема минеральной воды и время питья относительно приема пищи зависит от интенсивности и частоты стула. В фазе нестойкой ремиссии одноразовую дозу увеличивают постепенно, в течение нескольких дней от 100 до 200 мл на прием, 3 раза в день, за 40-60 мин. до еды. В некоторых случаях при учащении стула, достаточно исключить утренний прием воды. В противном случае дачу минеральной воды до еды вовсе прекращают и переносят ее прием в межпищеварительный период через 1-1,5 часа после еды.

Затем, при уменьшении частоты стула до 1-2 раза в день, постепенно возобновляют назначение минеральной воды до еды. Известно, что именно в этот период наиболее эффективно развивается нейрорецепторная и гуморально-эндокринная реакция слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта по пути следования минеральной воды.

В случаях обострения хронического энтерита или непереносимости минеральной воды интересны следующие наблюдения. Мы неоднократно убеждались в клинической эффективности приема горячей пресной воды утром натощак за 30 мин. до завтрака в количестве 200-250 мл и далее 2-3 раза в день до еды. При наличии утренних поносов, отмечается благоприятное влияние приемов горячей пресной воды поздно на ночь и рано утром натощак. Отметим, что больным хроническими энтеритами, как и перенесших операции на желудке, прием кислородных коктейлей противопоказан.

В фазе ремиссии хронических энтеритов выбор и варианты методик физиотерапии более широк. Комплексный подход помимо диетического режима, питья минеральной воды включает комбинацию аппликационного теплолечения и преформированных физических факторов с тепловым компонентом действия ( ВЧ-, УВЧ- и СВЧ-терапия). Так, э.п. УВЧ назначают по поперечной методике. На аппарате «Экран-2» используют конденсаторные пластины №3 (круглые – 180 мм или прямоугольные – 180 х 270 мм), которые устанавливают с зазором 2 см над околопупочной областью и сзади в пределах сегментов Т9-Т12. Особенностью дозирования мощности процедур при хронических энтеритах является увеличение слаботепловой дозы (3-4 положение переключателя) при первых воздействиях до тепловой (5-6 положение). Экспозиции увеличивают в течение курса от 10 до 15 мин., курс 12-15 процедур ежедневно или через день. Медсестры должны учитывать, что использование аппаратов «УВЧ-30» или «УВЧ-66» менее желательно, так как они не оснащены конденсаторными дисками нужного размера.

Вместе с тем, в последние годы появилась еще одна возможность воздействия э.п. УВЧ на значительные площади посредством кабеля, которым снабжен аппарат «Ундатерм (УВЧ-80)». Последний располагают в виде спирали на всей брюшной стенке. Остальные параметры физиотерапевтического рецепта прежние.

Процедуры индуктотермии проводят индуктором-кабелем в виде плоской спирали в два-три витка, которую помещают на околопупочную область. Назначают дозу со слабым ощущением тепла (3 положение переключателя), которую в течение курса увеличивают до тепловой (5-6 положение переключателя на аппарате «ИКВ-4»). Продолжительность процедур от 15 до 20 мин., 15 процедур на курс лечения.

Наконец, методом выбора может быть применение ДМВ-терапии, лучше с использованием аппарата «Волна-2», который снабжен излучателем наибольшей площади – 16 х 35 см. Последний размещают поперечно белой линии живота чуть ниже пупка, зазор 3-4 см. Мощность электромагнитного излучения ДМВ возрастает от 30 до 60 Вт, с ощущением приятного тепла. Продолжительность процедур увеличивают от 15 до 20 мин., курс состоит из 12-15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Аналогична эффективность процедур СМВ-терапии, которые проводят преимущественно аппаратами «Луч-58» или «Луч-11» с использованием наибольших прямоугольных излучателей, размером 9×30 и 9×21 см, соответственно. Зазор 4-5 см, доза СМВ слаботепловая, экспозиция 15 мин., через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Вышеуказанные преформированные факторы можно чередовать через день с назначениями аппликаций парафина площадью 400-500 см² на брюшную стенку и сегментарно сзади (температура 52-54ºС, экспозиция 40 минут). Вторым вариантом усиления действия представленных методов является дополнительное назначение соллюкса в течение 15-20 мин. непосредственно перед высокочастотным воздействием. Эффективно назначение аппликацион-ного грязелечения на брюшную стенку и поясничную область, температура грязи 40-42ºС, экспозиция 15-20 мин., 10 процедур на курс лечения через день. Несколько меньший эффект оказывает гальваногрязелечение (площадь грязевых лепешек по 300 см², к аноду подключают лепешку, расположенную на околопупочной области, ПГТ небольшая – до 0,05 мА/см², экспозиция 20 мин., через день, 10 процедур).

В комплексное лечение хронических энтеритов в фазе ремиссии включают водолечебные процедуры с выраженным тепловым компонентом действия – теплые или горячие пресные ванны температуры до 40-42ºС, ванны постепенно повышаемой температуры по Валинскому от 37 до 42ºС в течение 10 минут, через день или через два дня на третий, 10-12 процедур. Показано назначение лечебных бань 2 раза в неделю, на курс до 8-10 процедур. Более доступно применение суховоздушных или паровых бань. В суховоздушной бане температура потельни в пределах 90-100ºС, относительная влажность воздуха 15-20%, а в паровой – 50-60ºС и 90-95% соответственно. Одна лечебная процедура состоит из 2-3 последовательных этапов: первый – пребывание в потельне или парильне в течение 4-8 до 10 мин., второй – обмывание под душем индифферентной температуры (33ºС), или прохладном (25ºС) продолжительность 1-2 мин., третий – отдых в течение 15-20 мин..

Зачастую больные стремятся к чрезмерному пребыванию в потельне, увеличению числа циклов в течение одной процедуры. В данном случае медсестра должна объяснить пациентам, что нахождение в термокамере не должно быть длительным. Только при соблюдении этапности банной процедуры отмечают благоприятное изменение функциональных систем организма человека. Необходимо помнить, что бани противопоказаны в острой фазе всех заболеваний, больным с наличием выраженных форм органических болезней сердечно-сосудистой и нервной систем. Конкретный режим использования лечебных бань зависит от общего уровня адаптации пациентов к внешним воздействиям (В.В.Кенц, 1983). Например, продолжительность отдыха можно контролировать по восстановлению частоты пульса к исходному уровню (Е.Н.Панасюк, 1987).

Кроме этого, в фазе ремиссии хронических энтеритов показаны промывания кишечника по Б.С.Ленскому (Л.А.Серебрина, В.В.Кенц, 1983). Хотя вода, поступающая в толстую кишку, не выходит за пределы баугиневой заслонки, отделяющей тонкую кишку от толстой, и не проникает в тонкую, эта процедура при хронических энтеритах обладает положительным эффектом. Действие промываний кишечника на другие органы пищеварения опосредуется рефлекторно, происходит вымывание энтеротоксинов, продуктов неполного переваривания, раздражающих кишечник, чрезмерно увеличенного количества микрофлоры, что весьма благоприятно влияет на течение хронических энтеритов.

Отличительной особенностью этого кишечного промывания является то, что при проведении процедуры больной лежит на кушетке (на спине или левом боку) со специальным приемником. Промывания на кушетке обладают целым рядом преимуществ перед подводными (субаквальными ваннами). Промывания кишечника по Ленскому имеют значительно меньшее число противопоказаний, лучше подвергается контролю со стороны медсестры и самоконтролю больных, хорошо переносятся, практически лишены непрогнозируемых осложнений во время и после процедуры. Для применения промываний кишечника во внекурортных условиях немаловажны техническая и методическая сложность подводных промываний, соблюдения гигиенических норм. В настоящее время для технического обеспечения кушеточных промываний кишечника отечественной промышленностью выпускаются автоматические установки «Струмок». Они доступны для использования в любых кабинетах кишечных процедур, в т.ч. амбулаторных.

Процедуры промываний кишечника назначают только после проведения больным ректороманоскопии. Проктологическое исследование осуществляет врач. Такая организация работы позволяет исключить назначение больным кишечных противопоказанных процедур. Промывания кишечника противо-показаны в острой фазе болезней прямой кишки, полипозе и дивертикулезе толстой кишки, спаечной болезни, неспецифическом язвенном колите, кровоточащем геморрое.

Непосредственно перед процедурой медицинская сестра проводит очистительную клизму только в случаях отсутствия стула у больного в день промывания. После естественного опорожнения прямой кишки или клизмы, больного помещают на кушетку и вводят смазанный вазелином резиновый зонд на глубину до 30 см. Продолжительность одного промывания в течение курса составляет от 15 до 30 мин., скорость поступления воды в толстую кишку 0,5 л/мин., затем через 3-4 процедуры до 1 л/мин. Общий объем воды на одну процедуру постепенно увеличивают от 6-8 до 14-16 литров, температура 38-40ºС. Число поступлений и выведений промывных вод в основном зависит от степени чувства наполнения кишечника у каждого конкретного пациента и основано на принципе сифона. В течение одной процедуры осуществляют от 3-4 до 8-10 приемов введения и выведения воды из толстой кишки. При использовании аппарата «Струмок» назначенный режим промывания проводят автоматически посредством кнопочного набора. На курс лечения назначают 6-10 промываний кишечника, по 2-3 раза в неделю.