Хирургическое лечение остеохондроза.

Анализ неврологических проявлений и изучение динамики заболевания позволяют отказаться от термина «радикулит» или «дискогенный радикулит», так как у подавляющего большинства больных не выявляется никаких признаков воспаления нервных корешков, а боли возникали на фоне деформаций самих межпозвоночных сочленений с выпадением или протрузией части пульпозного ядра или за счёт гипертонуса мышц, что вызывает картину анталгического сколиоза. Появление сколиоза усугубляет заболевание и часто усиливает выраженность болей. Причины этих явлений многообразны. Суть хирургического лечения заключается в устранении прежде всего сдавлеиня корешков спинного мозга и его сосудов, обеспечивающих питание нервных структур. Поэтому хирургическое лечение абсолютно показано при сужении позвоночного канала (стеноз) в шейном, грудном и поясничном отделах с одновременным наличием признаков нарушения проводимости спинного мозга (нарастающая слабость мышц в руках и ногах!), а также признаками полной или частичной блокады подоболочечных пространств, где в норме свободно циркулирует омывающая все нервные структуры СМЖ. Сам факт сдавления спинного мозга или его корешков усугубляется сдавлением сосудов этих образований, что приводит либо к обескровливанию нервных приборов, либо к венозному полнокровию и застою. Устранение причин сдавления хирургическим путем с использованием различных методов, включая стереотаксический, является на сегодняшний день абсолютно обоснованным, так как пока нет других более мягких способов ликвидировать это сдавление. Попутно заметим, что хирургия спинного и головного мозга начиналась с оперативных вмешательств по устранению причин сдавления головного мозга за счёт гематом, отломками костей, гнойниками и опухолями различной гистологической структуры. Этот классический принцип устранения сдавления равно относится и к спинному мозгу, и к окружающим его костным образованиям с некоторыми особенностями. Часть авторов ограничивают круг хирургической помощи подобным больным и считают показанными операции лишь при сдавлении нервных корешков в области поясничного отдела позвоночника (так называемого конского хвоста). Устранение причин сдавления нервных образований следует выполнять на любом уровне позвоночника и спинного мозга, если исчерпаны все нехирургические методы лечения, а больному угрожают перевод на инвалидность и потеря работоспособности. Наиболее важным фактором является срок хирургического вмешательства в зависимости от длительности болезни. Для нас это наиболее дискуссионная и менее всего решённая сторона данного вопроса. Мы никогда не спешим рекомендовать больному хирургическое лечение, но мы и не сторонники длительной его отсрочки, так как есть и действует фактор «атрофия от давления». Эта атрофия развивается на любом уровне спинного мозга с последующей гибелью нервной ткани и появлением двигательных нарушений, вплоть до паралича. Подобного исхода ждать никогда не следует.
В решении вопроса о времени хирургического вмешательства, кроме объективных данных комплексного обследования, большое значение имеет личный опыт специалиста. Надо помнить, что причиной сдавления могут быть сосудистые аномалии, опухоли, перерождение и дегенеративные остатки межпозвоночных дисков и костных образований, удаление которых у части больных является решающим лечебным фактором.

Естественно, что хирургическому лечению должно предшествовать самое тщательное комплексное лечение с применением всех видов разрешённого ФТЛ, санаторно-курортного лечения (Старая Русса, Хилово, Мацеста и др.) с использованием ЛФК и лечебного питания. Быть сторонником только неоперативного лечения — не только необоснованно, но и опасно для больных. Ещё более опасно быть сторонником только хирургического лечения, особенно с использованием так называемого переднего доступа, при котором рассекается передняя связка и удаляется всё межпозвоночное сочленение с замещением его костью, взятой у того же больного. Точно так же может закончиться удаление части пульпозного ядра, выпавшего в сторону позвоночного канала, если его удаление было поспешным, без предварительного использования комплекса физиотерапевтических и медикаментозных средств, проводившихся в условиях специализированного стационара под наблюдением опытных специалистов — неврологов и нейрохирургов. Длительность такого лечения может быть от 2 нед. до 4 мес. Если при этом достигается удовлетворительный лечебный эффект без ограничения работоспособности больного, то даже при наличии рентгенологических признаков выпадения части пульпозного ядра такого пациента оперировать не следует. Больному целесообразно приступить к работе, и лишь при повторной атаке болей и декомпенсации всех клинических показателей, не поддающихся коррекции в условиях стационара, можно ставить вопрос о целесообразности хирургического лечения. Несоблюдение этих положений приводит к тому, что поспешное удаление выпавшей части пульпозного ядра может дать временное улучшение состояния больного с превращением болевых ощущений и улучшением двигательной функции нижних конечностей, на фоне которых возникает повторное выпадение оторвавшегося фрагмента пульпозного ядра. Его выпадение и смещение в сторону позвоночного канала у такого пациента облегчается тем, что оперирующий хирург сделал «раневой канал» путем рассечения связочного аппарата в задних или заднебоковых отделах межпозвоночного сочленения, по которому произошло повторное отчленение и выпадение части пульпозного ядра и смещение его в сторону спинного мозга или его корешков, что привело к обострению болей или их новой вспышке. Вот почему так правы английские специалисты в своих выводах о том, что оперативное лечение при остеохондрозе показано лишь больным с наличием признаков сдавления спинного мозга и его корешков, устранение которых на современном этапе возможно только хирургическим путем. При этом число таких больных, по их данным, не превышает 2% от всех леченных больных с остеохондрозом. Надо признать, что хирургическое разрушение естественного связочного аппарата межпозвоночных сочленений приводит к выключению из кровообращения массы важных сосудов, питающих артериальной кровью спинной мозг и его корешки, что нередко приводит к параличам конечностей или групп мышц и усугубляет все проявления заболевания. На сегодня опыт специалистов в этой области ограничивает возможности хирургии кругом нескольких проявлений:
— хирургическое лечение показано при наличии признаков сдавления спинного мозга и его корешков на любом уровне;

—хирургическое лечение целесообразно при прогрессирующем сужении (стенозе) позвоночного канала на разных уровнях, сочетающемся с нарушением функции спинного мозга и различными болевыми и трофическими проявлениями;
—хирургическое лечение оправданно для достижения стабилизации в определённых сегментах позвоночника за счет использования замороженной костной ткани, пластмасс и других приспособлений, которые не требуют разрушения естественных связочных образований межпозвоночного сочленения и сами по себе способны укрепить его и избавить пациента от болей и угрозы выпадения части пульпозного ядра в сторону спинного мозга;

—частые атаки болей, приводящие к снижению работоспособности, при наличии полных и несомненных признаков выпадения фрагмента расчленённого пульпозного ядра могут быть основой для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.