Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп больных. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни. Ортопеды уже не удовлетворяются только тем, чтобы головку бедренной кости вправить в вертлужную впадину. Идеалом лечения считают полное восстановление формы и функции тазобедренного сустава.

Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максимальным щаженном сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы (лимбуса). Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха.В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бёдра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена. Хильгенрейнер считал, что врожденная дисплазия (неправильное развитие, задержанное и извращенное развитие) сустава приводит к вывиху как вторичному явлению, однако дисплазия иногда и не сопровождается вывихом. Если такая дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени, образуется только подвывих или предвывих.

Другие авторы считают, что вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отведении ножек ребенка). Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра.
Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом.
По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра. При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом.

Студент должен знать что: Образование вывиxa идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания - головка может быть в состоянии вправления и вывихивания. 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукционная контрактура и развивается сформированный вывих.

Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме. Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Студент должен знать что: Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки. У новорожденных симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости.

Симптом соскальзывания выявляют следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы рук врач располагает на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра, причем кончик III пальца упирается в большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправление головки во впадину, во втором – её вывихивание. При вправлении врач рукой осуществляет тягу по оси бедра с одновременным давлением I пальцем на коленный сустав в сторону отведения, a III - подталкивает большой вертел в сторону вертлужной впадины. Во втором случае силу прилагают в |противоположном направлении - вместо тяги по оси бедра производят давление. Давление по оси осуществляется с приведением бедра.
В литературе этот симптом получил разные названия: симптом соскальзывания па В. О. Марксу; симптом щелчка по М. Ortolani, симптом неустойчивости по П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что гoловка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц.
Студент должен знать, что этот симптом является абсолютным показателем к началу лечения.

Лечение сводится к широкому пеленанию: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. Исчезновение в первые дни жизни ребенка симптома соскальзывания не является поводом для отмены широкого пеленания. Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана. В тех случаях, если к концу первого месяца жизни ребенка симптом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами. Если симптом соскальзывания сохраняется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами.

Студент должен знать что:Выявление врожденного вывиха бедра и его лечение в первые месяцы жизни ребенкa. В тех случаях, когда ранняя диагностикa в родильном доме не была организована или контакт с родильным домом не был налажен, необходим ортопедический осмотр всех новорожденных детей.

Студент должен знать что: При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: 1) симптом соскальзывания; 2) симптом отведения бедра; 3) асимметрию ягодичных складок; 4) наружную ротацию ножки; 5) укорочение ножки.

Ограничение отведения бедра. В норме отведение бедра в тазобедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70—80°. Для выявления ограничения отведения ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах у ребенка, лежащего на спине. Врач пальцами захватывают область коленных суставов ребенка и без насилия разводит ножки в стороны. Асимметрия ягодичных складок. Для выявления этого признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях. Нaружная ротaция ножки. Такое положение нижней конечности может встретиться как при вывихе бедра, так и при нормальных тазобедренных суставах. Укорочение ножки. Укорочение конечности определяется на глаз. Оно не характерно для врожденного вывиха бедра в первые 2 мес, но может встретиться при одностороннем вывихе у ребенка 3 – 4 мес. Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Студент должен знать что: Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов(после 3 мес. жизни).

Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха бeдpа у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины. Изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измерений углов и линейных величин. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками: в диагностике и тактике лечения. Измерения всех показателей на рентгенограмме удобно производить при помощи специальной сетки –транспортира.

Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра. Показаниями к лечению являются рентгенологичеcкиe признаки вывиха или подвывиха бедра. Только при наличии у ребенка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического обследования.
При симптоме следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведения бедра с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт со впадиной.
Основной задачей лечения является: наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины, пока вторичные изменения в тазобедренном суставе выражены нерезко. Во время лечения необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.
До клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка не менее 1-2 раз в неделю.

Студент должен знать что: При лечении подвывиха и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину. После постепенного отведения ножек на 80° следует клинически проверить вправление головки во впадину. Существуют два простых клинических признака вправления: 1) симметрия ягодично-бедренных складок, 2) пальпирование головки в Скарповском треугольнике. В норме складки между бедром и ягодицей должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если с одной стороны головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая. Второй признак определяют следующим образом: врач кладет руку так, чтобы I палец находился в Скарповском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем; если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем – вместо головки пальпируется ямка, а головка пальпируется со стороны ягодицы. Если клинически вывих вправлен, необходимо сделать контрольный снимок тазобедренных суставов в том положении, в котором произошло вправление. При подвывихе, если на второй рентгенограмме имеется хорошая центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 45° еще на 3—4 мес (в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла). Если центрация не достигнута, необходимо придать ножкам ребенка положение Лоренца. Это положение достигается сменой шины Виленского на стремена Павлика, тину конструкции ЦИТО и др., или путем, наложения на шину Виленского лямок, которые перекидываются через противоположные надплечья и удерживают ножки в положении Лоренца. Через месяц необходим рентгенологический контроль. При вывихе бедра, если достигнута хорошая центрация, оставляют ребенка в положении Лоренца на 2—4 мес. После чего делают рентгенограмму со спущенными отведенными на 75° ножками. Если центращия головки во впадине не нарушилась от такого изменения положения ножек ребенка, то применяют шину Виленского. Если проксимальныи конец бедра несколько поднялся вверх (величина h стала меньше), то необходимо продолжать лечение ребенка в положении Лоренца. Долечивание ребенка проводят на шине Виленского (обычно этот срок колеблется от 2 до 6 мес), т. е. почти до полного формирования впадины и головки бедренной кости.
То время, когда ребенок находится на долечивании в шине Виленского, необходимо использовать для укрепления ягодичных мышц, которые после частичной иммобилизации всегда бывают дряблыми, повторные курсы, массажа, лечебную гимнастику, электростимуляцию ягодичных мышц.
В тех случаях, когда вывих бедра остается не вправленным в течении 2 мес, не следует пытаться вправить вывих тем же методом, а необходимо перейти к другому методу вправления – к постепенному вправлению с помощью функциональной повязки по методике Тер-Егизарова – Шептуна. Студент должен знать что: Не всегда лечение функциональной гипсовой повязкой применяют после неудачи других методов. Бывают случаи, когда ребенку в возрасте до года необходимо сразу же начать лечение функциональной гипсовой повязкой.

Показания к применению этой методики следующие: 1) высокий вывих у детей до года; 2) неудачи раннего лечения; 3) остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года; 4) не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры; 5) вывихи у детей старше 7 - 8 -месячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении; 6) вывихи у детей после года.
Не всем детям удается вправить вывих при помощи функциональной повязки. В случаях неудачи лечения можно применять постепенное вправление головки бедренной кости с помощью аппарата Илизарова, вмонтированную в гипсовую повязку. Это весьма эффективный и мало травматичный метод лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра. Метод прост, как правило, не приводит к осложнениям и расширяет возрастные границы закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

Заслуживает внимание также методика лечения, предложенная М.В. Волковым, с применением полиэтиленовой функциональной шины. Методика усовершенствована по мере привлечения внимания ортопедов к щадящим методам вправления врожденного вывиха бедра и физиологическим нежестким методам фиксации нижних конечностей.
Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра. Студент должен знать что: Основным и самым тяжелым осложнением врожденного вывиха бедра являются дистрофические процессы в головке бедренной кости. В этиологии дистрофических процессов в головке бедренной кости решающая роль принадлежит нарушению кровообращения. Оно может быть вызвано как нефизиологическим положением конечности (сгибание и резкое отведение - до 90° - в тазобедренных суставах), при котором происходит натяжение периартикулярньгх тканей и сосудов, так и спазмом сосудов, вызванным раздражением нервно-вегетативных рецепторов при быстром вхождении головки во впадину, что часто встречается при наличии симптома соскальзывания. Основным клиническим проявлением нарушения кровообращения головки бедренной кости является болевая реакция, которая часто сопровождается рефлекторной болевой контрактурой конечности.

Активные движения или совсем отсутствуют в тазобедренном суставе, или ребенок хуже двигает одной ножкой. Пассивные движения резко болезненны. Вынужденное положение хорошо заметно, когда с ребенка снимают шину. В этом случае ножки остаются в том положении, которое было в шине, и ребенок не пытается его изменить. Активные движения восстанавливаются через 1 – 3 нед. На рентгенограмме при более тяжелом поражении головки ядро окостенения начинает проецироваться в виде тонкой, неровной пластинки или в виде отдельных точек окостенения. В процессе роста ребенка ядро оссифицируется очень медленно и приобретает вид «фрагментированной» головки. Шейка бедра ещё до появления головки деформируется.

В некоторых случаях при дистрофических изменениях наблюдаются краевые дефекты головки. Дефект может наблюдаться в медиальной части, латеральной или в области верхнего полюса головки. При нecистематическом наблюдении первые признаки дистрофического процесca могут быть пропущены и только в 2 - 3 года на рентгенограммме обнаруживают фрагментацию бедра. Эти изменения очень напоминают болезнь Пертеса.

Лечение дистрофических процессов в бедренной кости.
Лечебные меры при болевых контрактурах должны быть направлены на улучшение кровообращения, а в более поздние сроки дистрофических процессов - и на восстановление трофики конечности. В начале лечения врожденного вывиха бедра необходимо уменьшить отведение бедер через 2 –3 часа необходимо очень осторожно и постепенно увеличивать отведение бедер.
В первые дни лечения рекомендуют 2 раза в день делать ребенку теплые ванны и накладывать сухое тепло в паховую область (мешочки с теплым песком или крупой). При появлении рефлекторной болевой контрактуры следует уменьшить отведение или снять шину. В этих случаях, кроме теплых ванн и сухого тепла на паховую область, необходимо назначить массаж для улучшения кровообращения, ежедневно электрофорез с новокаином: (10 сеансов) на область, тазобедренного сустава. Если у ребенка плохая кожа в паху или его по каким-либо причинам трудно приносить в поликлинику, то электрофорез можно заменить внутримышечным введением 0,5% раствора новокаина по 1-3 мл в ягодицу на стороне контрактуры, 5-10 инъекций в зависимости от возраста ребенка и тяжести болевой контрактуры. До начала введения новокаина необходимо выяснить индивидуальную переносимость ребенка к новокаину. Назначают также никотиновую кислоту по 0,001г 2-3 раза в день внутрь после еды (курс—один месяц), тепловые укутывания. После восстановления движений в ножке необходимо опять начать лечение вывиха постепенным отведением бедер, не прекращая лечения: болевой контрактуры.

При наличии отека необходимо срочно снять шину и постараться низвести ножку, не боясь релюксации, так как всегда возможно повторное вправление. Возобновлять лечение вывиха можно только после полного восстановления движений в тазобедренном суставе. У детей более старшего возраста при: возобновлении лечения вывиха лучше применить функциональную гипсовую повязку и дать небольшую тракцию по оси бедра. После того как вывих будет вправлен, необходимо провести дополнительно следующее лечение: парафино-озокеритовые аппликации, инъекции алоэ с новокаином, теплые ванны и др. В тех случаях, если ребенок не получал лечения по поводу болевой контрактуры по тем или иным: причинам, необходимо провести повторные курсы терапии и даже через несколько месяцев после восстановления движений в тазобедренном суставе. Курсы лечения повторяют через 1/2—2 мес, но вместо электрофореза с новокаином назначают электрофорез с хлоридом кальция. Не являются противопоказанием к продолжению лечения дистрофические изменения в головке бедренной кости, видимые на рентгенограмме, если у ребенка еще не ликвидирован врожденной вывих бедра. Однако в этих случаях нельзя придавать ножкам ребенка нефизиологическое положение (резкое отведение бедер, положение Ланге и др.), одномоментно вправлять во впадину такую головку и разрешать детям ходить. Если ребенок очень подвижный и его невозможно удержать, рекомендуют функциональную гипсовую повязку и производят при наложении ее небольшую тракцию по оси бедра для разгрузки головки бедренной кости.

К осложнениям относится формирование в процессе лечения вальгусных деформаций в области коленных суставов, особенно при наличии у ребёнка рахита.
Оперативное устранение остаточного подвывиха бедра. Были предложены различные внесуставные вмешательства: деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по Салтеру, Киари и другие операции на костях таза. У детей 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется. В большинстве случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава в прямой проекции, но одну обычную, а другую - при положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором их отведении.

Студент должен знать что: Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшен проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень 6едренной кости, имеются четкие контуры большого вертела.

У детей старше 6—7 лет показания к операции, как правило, обосновывают только клиническими данными: жалобами на боли и быструю утомляемость, хромотой и т. д. Если при этом у ребенка или подростка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки на рентгенограмме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, показана деторсионная остеотомия. Нередко её приходится сочетать с пластикой крыши вертлужной впадины. Оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2- 3 летний возраст.