Большое значение имеет расспрос, направленный на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние затрудняет диагностику. В ряде случаев трудность связана с тем, что не все части таза доступны для прямого ощупывания. Гематома на месте перелома не сразу видна; иногда она обозначается на поверхности только через несколько часов или дней после травмы. Ощупывание и давление на доступные отделы таза (лобковая, седалищная кости, крыло подвздошной кости) при наличии перелома вызывают боли. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или большие вертелы при переломе на протяжении тазового кольца вызывает боль на месте перелома.Студент должен знать, что очень важно для распознавания перелома таза пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Этим методом часто удается определить не только перелом, но и смещение отломков при переломе лобковой, седалищной костей, вертлужнои впадины, крестца и копчика.
Кроме того, при сопутствующем повреждении прямой кишки или влагалища на введенном пальце остается кровь, иногда пальцем обнаруживается разрыв слизистой оболочки. Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить изображение всего таза. Студент должен знать, что тяжелые повреждения таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда легочной и мозговой жировой эмболией и тромбоэмболией. В области крестца возможна отслойка кожи со скоплением под ней крови и лимфы. При переломах таза часто развивается забрюшинная гематома, которая может дать клиническую картину разрыва внутренних органов и внутреннего кровотечения. При краевых переломах таза и переломах таза без нарушения тазового кольца внутритканевая кровопотеря (забрюшинная гематома) достигает 1000 мл. У этих больных выраженные симптомы травматического шока наблюдаются редко. У больных со сложными (полифокальными) переломами таза внутритканевая потеря крови достигает 3000-4000 мл, образуя массивную забрюшинную гематому. Можно утверждать, что в основе тяжелого состояния и шока при полифокальных переломах таза лежат не только нарушения деятельности нервной системы, но и быстро развивающееся массивное и продолжительное внутритканевое кровотечение, которое во многих случаях является ведущим в патогенезе травм таза. Темп кровотечения, помимо других причин, определяет глубину и динамику развития шока и в определенной степени исход лечения в остром, посттравматическом периоде. Дифференцировать разрыв внутренних органов от забрюшинной гематомы не всегда легко. Забрюшинные гематомы, как правило, рассасываются. Переломы таза нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, значительно реже - других органов.
При переломе таза, прежде всего, необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения чаще всего встречаются при полифокальных переломах таза, однако и при относительно несложных переломах таза могут наблюдаться разрывы внутренних органов. Наиболее часто происходит повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Отрыв передненижней и передневерхней ости. В области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышц книзу и кнаружи, в силу чего может создаться ложное впечатление укороченной конечности.
Перелом крыла подвздошной кости. Сопровождается болезненностью и гематомой. Давление на крыло подвздошной кости вызывает боль; иногда определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Отломанное крыло подвздошной кости вместе с передневерхней остью смещается кверху и кнаружи, вследствие чего создается ложное впечатление удлинения нижней конечности на стороне повреждения. Истинная длина конечности определяется измерением от большого вертела до наружной лодыжки.
Разрыв симфиза. В области симфиза отмечается болезненность. Иногда пальцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется расхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены.
Переломы лобковой и седалищной костей. Область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Одновременное наружное ощупывание переднего отдела таза и пальцевое исследование прямой кишки или влагалища вызывают боль; иногда при этом определяется смещение отломка. Ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены - «положение лягушки» (Н. М. Волкович, 1928).
При переломе верхней ветви лобковой кости больной не может оторвать пятку от постели - симптом «прилипшей пятки».
Изолированный поперечный перелом крестца.В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через - прямую кишку нередко удается определить перелом.
Перелом копчика.Больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку определяется подвижность дистального конца копчика; при этом ощущается резкая боль.
Подвывихи подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения. Встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения в этой области являются в дальнейшем причиной постоянных болей. Область подвздошно-крестцового сочленения болезненна. Вследствие смещения подвздошной кости кзади и кнутри прощупывается и часто виден ее острый задний край. Незначительное смещение в области подвздошно-крестцового сочленения легко просматривается. Только тщательное изучение рентгенограммы показывает, что подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с неповрежденной стороны, и суставная поверхность подвздошной кости немного выше, чем суставная поверхность крестца.
Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца. Нередко после травмы наблюдается шок. Больной не может ни ходить, ни стоять. Активные движения конечности из горизонтального положения очень затруднены. Пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны.Отмечается местная боль при наружном и пальцевом исследовании через прямую кишку верхней и нижней ветвей лобковой кости, а также области подвздошно-крестцового сочленения. При этом исследовании удается определить положение сместившихся отломков. Давление с боков на крылья подвздошных костей вызывает боль в переднем и заднем отделах тазового кольца. Гематома при толстом слое мягких тканей выявляется лишь через несколько дней. Студент должен знать, что при одностороннем, вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху, вследствие чего создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение от передневерхней ости до внутренней лодыжки показывает, что обе конечности имеют одинаковую длину. В области подвздошно-крестцового сочленения имеются симптомы, характерные для повреждений этой области.
Переломы вертлужной впадины. Активные движения в тазобедренном суставе даже при небольших переломах края и дна вертлужной впадины затруднены. Больной из-за болей избегает движений в тазобедренном суставе, особенно при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. При центральном вывихе большой вертел сдвинут глубоко внутрь. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей перелому вертлужной впадины стороне определяются припухлость и резкая болезненность, а при центральном вывихе контурируется выпячивание головки бедра. Перелом края вертлужной впадины может сопровождаться вывихом бедра.
Студент должен знать, что основные симтомы переломов таза - это:
1. Вынужденное положение больного. Припереломах переднего отдела таза часто имеется сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки» - положение по Волковичу, расслабляя прикрепляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенными к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине. При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — популярный среди травматологов симптом «прилипшей пятки».
2. Пальпаторная болезненностьв местах перелома. Пальпация области симфиза, лобковых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных.
3. Нагрузочные тесты:переднезадний (сдавливание таза в переднезаднем направлении) и боковой (давлением на крылья подвздошных костей с двух сторон) направлены на выявление усиления боли в месте перелома - положительные симптомы Ларрея и Вернея. Кроме того, боковой нагрузочный тест помогает определить патологическую подвижность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных нестабильных переломах таза.
4. Укорочение конечности.При нестабильных переломах таза с вертикальным смещением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение конечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением длины ног.
Переломы таза у детей.
Переломы таза у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960) и Н. А. Любошица (1964), составляют 4,35% всех переломов у детей. Студент должен знать, что анатомо-физиологические особенности этого возраста обусловливают возникновение свойственных детям повреждений: отрывных переломов апофизов таза (у детей старшего возраста), вывихов копчика, поднадкостничных переломов, повреждений лобково-седалищного синхондроза; чаще, чем у взрослых, встречаются изолированные разрывы сочленений без сопутствующих переломов костей (разрывы симфиза, крестцово-подвздошного сочленения и сочетание разрывов лонного и крестцово-подвздошного сочленений) и, что особенно важно, повреждения U-образного хряща вертлужной впадины.
Как показали исследования Н. А. Любошица (1964)» повреждения U-образного хряща возможны в любом возрасте, но чаще они встречаются у детей младшего и среднего возраста. Особенно трудно диагностировать повреждение U-образного хряща при отсутствии смещения отломков вертлужной впадины. Н. А. Любошиц (1964) выявил рентгеновский симптом «костного мостика» при повреждениях U-образного хряща без смещения костных отломков. На рентгенограмме таза через 15-30 дней после травмы и позже можно обнаружить появление узкой полоски окостенения, перекидывающейся в виде мостика через дно вертлужной впадины на уровне U-образного хряща. Этот симптом имеет прогностическое значение, так как повреждение хряща часто приводит к нарушению роста вертлужной впадины. Студент должен знать, что на исходы лечения переломов таза у детей оказывают влияние не только характер перелома таза и сочетанных повреждений, но и анатомо-физиологические особенности детского возраста; сюда относятся деформации, развившиеся вследствие преждевременного замыкания зон роста, разрастание костной ткани после поднадкостничных переломов и синостозирование сочленений таза.