Шок и кровопотеря при переломах таза. Раздражение нервныхсплетений, узлов и нервных окончаний столь богатой этими образованиями области таза и боль при этом являются основными факторами патогенеза при переломах таза. Как уже было указано, при переломах таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество, 1-2 л и более, крови. В связи с этим шок при сложных переломах таза протекает на фоне кровопотери, в результате чего развивается анемия, еще больше снижается артериальное давление и учащается пульс. В комплексном лечении шока при переломах таза в связи с большой кровопотерей ведущая роль принадлежит гемотрансфузионной терапии. При переломах костей таза, сопровождающихся медленным и продолжительным кровотечением, редко развивается шок III-IV степени, и в комплексе лечения достаточно струйно-капельного переливания 1500-2000 мл кровезаменителей и компонентов крови. При шоке III-IV степени в ряде случаев даже быстрое (в течение 10-20 мин) переливание 2000-3000 мл кровезаменителей и компонентов крови может оказаться безрезультатным, очевидно, в связи с профузным кровотечением в забрюшинное пространство.
Студент должен знать, что борьба с шоком должна начаться как можно раньше и проводиться комплексно.Помимо обычных мероприятий, в борьбе с шоком приобретают особое значение внутритазовая анестезия, предложенная Л. Г. Школьниковым, В. П. Селивановым, В. М. Цодыксом (1966), и переливание кровезаменителей и компонентов крови для возмещения столь большой потери, которая наблюдается при множественных переломах таза. В основу внутритазовой анестезии при переломах таза положены теоретические обоснования новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому. При внутритазовой анестезии раствор новокаина вводится в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-подвздошной мышцы. Таким образом, блокируются внутритазовые нервные сплетения, узлы, нервные окончания.
Внутритазовая анестезия при переломах костей таза по Школьников у - Селиванову - Цодыксу. Авторы разработали следующие показания и технику анестезии. Студент должен знать, что внутритазовая анестезия показана при переломах костей таза, особенно множественных и переломах заднего полукольца. При переломах копчика обезболивающий эффект менее выражен. Повреждение тазовых органов не является противопоказанием к анестезии. При открытых переломах и переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики.
Положение больного на спине. Волосы на лобке сбривают. Кожу в области передневерхней ости подвздошной кости широко смазывают спиртовым раствором антисептика. В кожу брюшной стенки на1см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 ем, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, врач продвигает иглу кзади на глубину 12-14 см. При продвижении иглы все время должна ощущаться близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят зоо-боо мл 0,25% раствора новокаина. При одностороннем переломе раствор новокаина вводится на стороне перелома в количестве 400-500 мл. При двустороннем переломе новокаин следует вводить по 250-300 мл с каждой стороны. При нагнетании раствора в полость таза вытекающий из павильона иглы раствор (при снятии шприца) может приобретать розовую окраску от примеси крови из гематомы или разорванных мелких кровеносных сосудов. Однократного введения раствора новокаина по предлагаемой методике обычно достаточно для получения обезболивающего эффекта на весь период лечения. В редких случаях спустя несколько дней после анестезии могут возобновляться боли в местах перелома, менее интенсивные, чем вначале. В этих случаях анестезию рекомендуется повторить.
Студент должен знать, что при проведении анестезии по указанной методике может встретиться осложнение, связанное с непереносимостью новокаина, интоксикацией (побледнение, учащение пульса, головокружение). В этих случаях анестезию следует прекратить и ввести 1~2 мл 10% раствора кофеина. Для профилактики подобного осложнения к раствору новокаина следует добавлять 1 мл 1% раствора эфедрина.
Внутрикостная анестезия таза. И. Г. Герцен и М. А. Тамаркин(1969) предложили этот метод при лечении переломов таза. В гребень подвздошной кости на стороне повреждения медленно вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. При двусторонних и вертикальных переломах таза анестезию производят с обеих сторон. Игла, введенная в гребень подвздошной кости, используется при необходимости для повторных вливаний новокаина в целях получения стойкого противошокового эффекта, а также для вливания различных лекарственных веществ, противошоковых жидкостей и переливания крови.
Студент должен знать, что после внутритазовой анестезии, если нет противопоказаний (например, повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, внутренних органов и т. п.), следует наложить скелетное вытяжение. Вытяжение как иммобилизующий фактор на этом этапе также служит важным противошоковым мероприятием. Чрезвычайно важно одновременно производить переливание кровезаменителей и компонентов крови в целях борьбы с шоком и восполнения потерянной крови.
Краевые переломы.При переломах передневерхней и передненижней остей подвздошной кости, а также при переломах крыла подвздошной кости больного следует положить на 2 недели в кровать со щитом. Ногу, соответствующую поврежденной половине таза, укладывают на шину. Для большего покоя на голень накладывают лейкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2-3 кг). Стопу подвешивают при помощи подклеенного к подошве бинта (груз 0,5 кг). С первых дней больной должен производить активные движения в суставах нижней конечности. Через 2-3 недели можно начать ходить.
При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим, смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подошку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед. Студент должен знать, что иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим, приемом, не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем, (задний доступ). В ряде случаев при переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через з~4 мес. Если боли, особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.
Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. При переломах, не сопровождающихся смещением больного укладывают в позу «лягушки» по Волковичу. Срок покоя до 3-4 недель. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.
Студент должен знать, что при переломах со смещением, отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза. Ногу кладут на шину в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок, висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам шнура от гамака подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямию кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не идается: кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг, на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, ходить разрешают через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.
Студент должен знать, что переломы тазового кольца с нарушением непрерывности. Переломы без смещения отломков лечат лейкопластырным или скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом (3-5 кг). Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения. Таз подвешивают на гамачке так, как было описано. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Через 5-6 нед вытяжение прекращают, разрешают ходить через 7-8 нед после травмы, трудоспособность восстанавливается через 9-15 нед.
Переломы со смещением отломков. Студент должен знать, что при переломах переднего отдела тазового кольца с нарушением непрерывности, а также при полифокальных переломах переднего и заднего отделов таза со смещением применяют скелетное вытяжение, одномоментную репозицию с гипсовой иммобилизацией, аппаратную репозицию и оперативный метод.
При односторонних переломах на стороне повреждения через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра проводят спицу, к которой подвешивают 8-12 кг груза. На здоровую сторону накладывают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом з-4 кг.
При двусторонних диагональных переломах накладывают двустороннее скелетное вытяжение. Груз применяют большой - по 8-12 кг на каждую сторону. При медиальном смещении обеих половин таза такое вытяжение, несмотря на отведение, может оказаться недостаточным; в подобных случаях показано одно- или двустороннее дополнительное боковое скелетное вытяжение за большой вертел с грузом 4-6 кг. Таз подвешивают на гамачке так, чтобы не сжимать его в поперечном направлении. В зависимости от величины подвешенного груза соответственно поднимают ножной конец кровати. При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза, помимо вытяжения по длине, следует использовать гамачок. Если нужно устранить зияние лонного сочленения, расстояние между балканскими шинами уменьшают или шнуры с тягой, от подвешивающего гамачка перекрещивают в противоположные стороны. В течение всего периода лечения проводится лечебная гимнастика. Положение отломков надо рентгенологически контролировать на 3-4 сутки. Если вправление не наступило, увеличивают груз или меняют направление вытяжения, а через несколько дней вновь производят контрольное исследование. В дальнейшем снимки делают каждый месяц. Если отломки вправились, с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг так, чтобы к 30-му дню на каждой стороне осталось по 6-8 кг. Через 6-8 нед скелетное вытяжение может быть заменено накожным. Вытяжение снимают через 2-2/2 мес, через 2/2-3 мес разрешается ходить. При переломах заднего отдела таза ввиду сопутствующих корешковых болей целесообразно применять физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3-5 мес, иногда позже.
Студент должен знать, что одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки может быть использована при разрывах симфиза и при односторонних переломах типа Мальгеня. Для репозиции и фиксации таза при разрывах симфиза, некоторых переломах типа Мальгеня могут быть использованы аппараты Уильяма Джонсона и др.
При двусторонних вертикальных переломах таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля необходимы следующие мероприятия: состояние максимального покоя; восполнение объёма потерянной жидкости; полноценное обезболивание: внутрикостные новокаиновые блокады, обычно двусторонние; иммобилизация перелома – скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра). После выведения больного из состояния шока скелетное вытяжение выполняет репозиционную роль. Груз 8 – 12 кг. На каждую сторону. Постельный режим 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебна гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.
Переломы вертлужной впадины.
Переломы задне – верхнего края вертлужной впадины без вывиха бедра.
Без смещения: покой; возможно, скелетное вытяжение сроком 4-5 недель, через 6-8 недель ходьба на костылях. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 3 месяцев после травмы.
Со смещением: оперативное лечение сразу после травмы или после улучшения состояния. Необходима тщательная репозиция сместившегося фрагмента и его фиксация винтами.
Студент должен знать, что цель такого лечения – это предупреждение возможности вывиха бедра, а также профилактика коксартроза, так как задне – верхняя часть вертлужной впадины самая нагружаемая.
Постельный режим не менее 8 недель. Ходьба на костылях в течении последующих 4 недель. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.
При переломе края вертлужной впадины с вывихом бедра необходимы следующие мероприятия: противошоковые мероприятия при шоке, вправление вывиха бедра под наркозом, скелетное вытяжение с целью иммобилизации, возможно оперативное лечение.
Студент должен знать, что при переломе края вертлужной впадины с вывихом бедра возможны следующие осложнения: повреждение седалищного нерва; асептический некроз головки бедра; деформирующий коксартроз.
При изолированных переломах дна вертлужной впадины необходимы следующие мероприятия: противошоковые мероприятия при шоке, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра) для разгрузки тазобедренного сустава сроком на 6-8 недель с грузом 4-6 килограмм. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Ходьба на костылях без нагрузки на ногу в течение 1,5-2 месяцев. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
При центральном вывихе бедра необходимы следующие мероприятия: противошоковые мероприятия при шоке, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение для репозиции вывиха – по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 килограмм; по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 килограмм. При извлечении головки бедра из полости таза груз уменьшают до 4 килограмм. Скелетное вытяжение в течение 12 недель. После скелетного вытяжения ходьба на костылях, нагрузка на конечность через 6 месяцев с момента травмы. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.