Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость перелома проникает в коленный сустав.
Классификация
Различают перелом одного (внутреннего или наружного) мыщелка, перелом обоих мыщелков и отрыв надмыщелка.
Плоскость перелома при повреждениях обоих мыщелков имеет Y- Т-образную форму. Иногда центральный отломок внедряется между мыщелками, они разъединяются и образуют множественные осколки. Костные осколки, сместившиеся в подколенную область, могут сдавить или повредить подколенную артерию.
Различают сагиттальные и фронтальные переломы одного мыщелка и обоих мыщелков без смещения и со смещением. Связочный аппарат при переломах мыщелков бедра в большинстве случаев не повреждается. При фронтальном переломе одного мыщелка откалывается его задняя часть. При переломах мыщелков бедра со смещением конгруэнтность сустава нарушается. Восстановление ее имеет большое значение для статики конечности и функции коленного сустава.
Симптомы и распознавание. Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. Студент должен знать, что при гемартрозе выявляется баллотирование надколенника. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь (genu varum). Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный хруст. В некоторых случаях больной, напрягая мышцы бедра, может поднять ногу. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать переломы мыщелков бедра приходится от большинства повреждений коленного сустава: ушиба, растяжения и разрыва боковых связок, менисков, перелома надколенника и мыщелков голени.
При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно. Симптомы разрывов боковых связок иные: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели.
Студент должен знать, что рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания.
Лечение
Переломы без смещения отломков.
В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в него обезболивания 30-40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В следующие дни пункции иногда приходится повторить. С первых дней назначается УВЧ – терапия через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетная повязка может быть заменена циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больному при ходьбе мог пользоваться обувью. Через 4-6 недель тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2-3 месяца. Реабилитация 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.
При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной анестезией может быть предпринята попытка ручной репозиции. Её производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещённый мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на своё место. Этот прием дополняет сдавление мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кошкарова). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области, которую во избежании сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку сохраняют в течение 1,5-2 месяцев, затем её снимают и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.
Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, которое сохраняют в течение 1,5-2 месяцев с последующей ЛФК и физиолечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков.
Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщелков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструкциями.
Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной
кости. Положение больного на спине.
Обезболивание общее. Доступ наружнобоковой.
Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая конструкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку в сочетании с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют.
Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция надмыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.).
При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками.
Операции при внутрисуставных переломах. В случае внутрисуставного перелома дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза.
Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении только одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой.
Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине, что позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава
Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой – 6-8 недель, реабилитации 14-16 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособности сокращаются вдвое.