Надколенник- крупная сесамовидная кость, вплетённая в толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Задняя поверхность покрыта хрящом и участвует в образовании бедренно-надколенникового сустава.
Классификация переломов надколенника:
Поперечные, продольные, краевые и оскольчатые
Без и со смещением отломков
Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже—сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и др.
При значительном смещении отломков- разрыв сухожильных растяжений четырёхглавой мышцы.
Студент должен знать, что механизм травмы чаще всего прямой.
Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгибательный аппарат существенно не пострадал , то смещение отломков может не быть или оно не значительно.
Симптомы и распознавание. Нога выпрямлена в коленном суставе. Активные движения в суставе и поднятие выпрямленной конечности при переломе надколенника с расхождением отломков невозможны. При переломах без расхождения отломков, т. е. когда боковые связки целы, больной может ходить, наступая на выпрямленную конечность с большим трудом, испытывая при этом боль; в равной степени возможны активное, хотя и ограниченное, разгибание голени и боковое перемещение конечности. Пассивные движения в коленном суставе, особенно сгибание, резко болезненны.
Студент должен знать, что всегда наблюдается больший или меньший гемартроз коленного сустава, распространяющийся в верхний заворот. Объем коленного сустава увеличен по сравнению со здоровой конечностью. Ощупывание надколенника болезненно. При переломе с расхождением отломков верхний отломок оттянут и расположен на несколько сантиметров выше нижнего. Между отломками имеется диастаз и прощупывается щель, в которую можно проникнуть пальцем.
Иногда в области расхождения отломков видно поперечное углубление. Захватив двумя пальцами одной руки верхний отломок и двумя пальцами другой руки нижний отломок, легко определить их боковую смещаемость. Диагноз уточняется по рентгеновскому снимку. Особенно хорошо перелом виден на рентгенограмме в боковой проекции. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella partita).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение переломов надколенника без расхождения отломков. Студент должен знать, что переломы надколенника без расхождения отломков и с расхождением в пределах 2—3 мм лечат консервативно. В последнем случае происходит разрыв апоневротического листка на передней поверхности коленной чашки, а не боковых связок. При небольшом расхождении отломков наступает соединительнотканное сращение, что в дальнейшем не сказывается отрицательно на функции коленного сустава.
Сразу же после поступления больного производят прокол коленного сустава и отсасывают кровь. После этого накладывают гипсовый тутор.
Больной с переломом надколенника без расхождения отломков со 2—3-го дня после наложения гипсового тутора начинает производить активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, поднимать ногу, напрягать мышцы и т. д.; на 7—8-й день разрешается ходить без костылей и палки с полной нагрузкой на ногу. Студент должен знать, что гипсовую повязку снимают через 3—4 нед после травмы. Назначают активные движения в коленном суставе, массаж, парафинотерапию и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Оперативное лечение переломов коленной чашки с расхождением отломков. При таких переломах оперировать лучше сразу или через 1—2 дня после травмы. Во избежание инфицирования сустава операцию производят, если нет ссадин в области колена или после их заживления. Если же операцию делают не сразу после травмы, то для уменьшения болей при обширном гемартрозе из коленного сустава отсасывают кровь, вводят в полость его 20 мл 2% раствора новокаина и временно накладывают заднюю гипсовую лонгету или гипсовую гильзу.
Студент должен знать, что сшивание коленной чашки показано при поперечных, оскольчатых, вертикальных и прочих переломах с двумя или несколькими крупными осколками.
Основная цель операции •— восстановить связочный аппаратСтудент должен знать, что спустя 2 нед после операции больной начинает ходить с полной нагрузкой на ногу, заниматься лечебной физкультурой, поднимать выпрямленную ногу, напрягать мышцы и т. д. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию, физиотерапевтические процедуры, грязелечение и т. д. Восстановление функции идет медленнее, чем при переломах без расхождения отломков. Трудоспособность возвращается через 2—3 мес.
Частичное удаление сломанной коленной чашки по Каплану. Если нижний отломок небольшой или раздроблен, а также при застарелых переломах лучше его удалить. Этим предупреждаются боли и развитие артроза. Оставшуюся часть надколенника подравнивают и сшивают с собственной связкой. Для этого через поперечно просверленный канал в оставшемся верхнем отломке или, лучше, над ним и по бокам, через сухожилие четырехглавой мышцы проводят (по типу матрацного шва) узкую лавсановую ленту. Затем просверливают канал под бугристостью большеберцовой кости. Свободные концы ленты прошивают через собственную связку надколенника в продольном направлении. Один конец ленты проводят через просверленный канал под бугристостью и связывают его с другим концом . После операции на 4 нед накладывают гипсовую повязку. Больной начинает производить движения в коленном суставе после снятия повязки. Спустя 6 нед разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Функция коленного сустава хорошо восстанавливается.
Полное удаление коленной чашки и восстановление сухожилия четырехглавой мышцы. Студент должен знать, что раздробленные и многооскольчатые звездчатые переломы коленной чашки со смещением, особенно в среднем и пожилом возрасте, вызывают в дальнейшем остеоартроз передней части коленного сустава, боли и ограничение движений. В этих случаях показано удаление раздробленной коленной чашки. После восстановления сухожилия четырехглавой мышцы движения в коленном суставе вполне удовлетворительные по амплитуде и безболезненные. Отрицательная сторона операции состоит в том, что передняя поверхность мыщелков бедра остается незащищенной и подвержена травме.
Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 8— 10 нед.
Удаление коленной чашки показано при сращении ее с передней поверхностью мыщелков бедра, а также при остеоартрозах в надколенно-бедренной части коленного сустава; благодаря этому устраняются боли и ограничение сгибания голени.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямой травмы. Студент должен знать, что предрасполагающими моментами являются наличие genu valgum, более сильное выступание внутреннего мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавого разгибателя голени и собственной связки надколенника, так как на большеберцовой кости она прикрепляется кнаружи от продолжения оси мышцы (Н. М. Волкович, 1928).
Вывихи надколенника могут быть полные и неполные. Р. Р. Вреден (1927) различает следующие их виды: 1) боковые вывихи — надколенник смещается кнаружи, редко кнутри; 2) торсионные вывихи — надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси, обычно в пределах 90°, редко больше; в зависимости от того, в какую сторону направлена хрящевая поверхность вывихнутой коленной чашки, различают наружные, внутренние и передние торсионные вывихи; 3) вывих с внедрением в суставную щель, который встречается значительно реже других. При нем происходит поперечный разрыв собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы; коленная чашка повертывается кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедряется в суставную щель.
Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на резкие боли и невозможность активных движений в коленном суставе.
Пассивные движения, особенно при неполных вывихах, в незначительных пределах возможны. Нога обычно слегка согнута в коленном суставе, голень несколько повернута кнаружи. Сухожилия разгибателя голени и собственной связки надколенника напряжены. При боковых вывихах коленный сустав расширен в поперечном диаметре, а при торсионных — в переднезаднем. У наружного или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионных вывихах с поворотом в 90° на передней поверхности коленного сустава выявляется выступ, соответствующий наружному или внутреннему краю надколенника. По бокам выступа прощупываются передняя и задняя поверхности коленной чашки.
Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенологическое исследование. Дифференцировать вывихи надколенника приходится главным образом от ушиба, гемартроза коленного сустава и разрыва мениска.
Лечение. В большинстве случаев вправление вывихов коленной чашки не представляет трудностей. Иногда больные вправляют вывих сами. Вправление лучше производить под местным, а в более трудных случаях — под общим обезболиванием. Для расслабления четырехглавой мышцы разогнутую в колене ногу сгибают в тазобедренном суставе. Студент должен знать, что вправляют боковые вывихи путем надавливания на надколенник, который обычно смещается на свое место. При вправлении торсионных вывихов чрезвычайно важно предварительно выяснить, в какую сторону обращена хрящевая поверхность коленной чашки, и тогда давление на нее производят в соответствующем направлении. Если в суставе имеется значительное количество крови, до вправления вывиха рекомендуется отсосать ее. После вправления на коленный сустав накладывают гипсовый тутор. С первых же дней больной приступает к активным движениям в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах. Больной в гипсовой повязке должен напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. С 7-го дня разрешается ходить при помощи костылей, а с 10-го дня — без них. Гипсовую повязку снимают на 14— 18-й день, назначают массаж, нефорсированные движения в коленном суставе и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед.
Студент должен знать, что вывихи с внедрением, или, как их еще называют, горизонтальные, лечат оперативным путем. Операцию необходимо производить в ближайшие 1—2 дня после травмы. Она сводится к сшиванию разорвавшейся собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.
Привычные вывихи надколенной чашки также лечат оперативным путем. Для этого предложены пластические операции, препятствующие вывиху коленной чашки, которые производятся на капсуле и сухожилии разгибательных мышц.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3— 1,9% всех вывихов. К ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
Под этим вывихом по существу подразумевается вывих большеберцовой кости, так как малоберцовая кость не сочленяется с суставной поверхностью нижнего эпифиза бедра. Вывих голени происходит под воздействием прямой и непрямой травмы. Голень при вывихе и подвывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи.
Студент должен знать, что наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи голени. Нередко наблюдаются сочетанные виды смещения: переднебоковые и .заднебоковые; одновременно может произойти ротационное смещение голени кнутри или кнаружи.
Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными повреждениями сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый.
Иногда вывихи голени сочетаются с переломами мыщелков бедра, голени и коленной чашки.
Вывихи голени, особенно задние полные, могут сопровождаться повреждением, в большинстве случаев сдавлением и ушибом, сосудисто-нервного пучка. Решающее значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования.
Симптомы и распознавание. Диагностика полных вывихов голени в большинстве случаев не представляет затруднений. Значительно сложнее выявить подвывихи, особенно при большом кровоизлиянии ,в отеке в области коленного сустава. Конечность часто бледна и синюшна, температура кожи понижена, отмечается значительный отек голени и стопы.
Студент должен знать, что для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное укорочение конечности, для неполного — слегка согнутое положение без укорочения. Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована.
Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные движения незначительного объема возможны при неполных вывихах.
Большое значение для правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование.
При обследовании необходимо определить пульс на стопе, характер и степень расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции.
Лечение. Студент должен знать, что вправление должно производиться безотлагательно, так как расстройство кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые изменения в сосудах и привести к гангрене конечности.
Вправлять вывихи, особенно полные, лучше под общим обезболиванием. В большинстве случаев вправление не вызывает особых затруднений. Больного укладывают на перевязочном столе или на полу на одеяле или матраце. Помощник сгибает конечность в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси конечности. Хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой — на выступающие мыщелки голени, стремясь при этом сдвинуть голень при передних вывихах назад; при задних — вперед, при наружных — внутрь, а при внутренних — кнаружи.
Не следует прибегать к грубым приемам, например сгибать или разгибать конечность в коленном суставе, так как может произойти разрыв сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке, особенно при полных вывихах. После вправления скопившуюся в коленном суставе кровь удаляют посредством прокола. Отсасывать жидкость из коленного сустава часто приходится по нескольку раз, так как развивается травматический синовит. После отсасывания крови накладывают гипсовую гильзу на слегка согнутый (5°) коленный сустав. С первых же дней больной в гипсовой повязке должен производить активные сокращения мышц, а через 10—12 дней — активно поднимать ногу. Ходить с помощью костылей больной начинает через 3—4 нед без нагрузки, лишь через 6—8 нед разрешается слегка нагружать конечность.
Гипсовый тутор снимают через 8—10 нед после травмы и заменяют съемной гипсовой шиной, которой больной пользуется в течение еще 2—3 нед. После наложения шины назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение. Студент должен знать, что движения в коленном суставе начинают не раньше чем с 8-й недели. Таких больных нужно лечить в условиях стационара. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. В большинстве случаев благодаря длительной иммобилизации и последующему восстановительному лечению устойчивость и движения в коленном суставе полностью сохраняются. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава. В таких случаях больному приходится носить специальный ортопедический аппарат или требуется оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестовидных и боковых связок или в образовании наружных крестообразных связок по нашему способу.