Студент должен знать, что мениском называется хрящ полулунной формы, расположенный в боковой части внутри коленного сустава. Большая часть мениска не содержит кровеносных сосудов. По этой причине при разрыве мениска практически не возможно его заживление, как это происходит в норме в большинстве других тканей организма. Кроме того, с возрастом, в мениске развиваются дегенеративные изменения, что часто приводит к надрывам мениска при самой незначительной травме.
В коленном суставе мениски выполняют следующие функции:
стабилизация - вместе со связками коленного сустава мениски выполняют стабилизирующую роль, препятствуя появлению избыточных движений в коленном суставе
уменьшение трения при движениях в коленном суставе. Мениски состоят из очень гладкой хрящевой ткани. Располагаясь между суставными поверхностями костей, мениски снижают трение в суставе амортизация - мениски, являясь эластичными образованиями, уменьшают ударные нагрузки на суставные хрящи, покрывающие суставные поверхности костей. Таким образом, мениски предупреждают преждевременное изнашивание хрящей, что имеет большое значение в профилактике развития посттравматических и дегенеративных артрозов.
Классификация повреждений ( R. Metcalf 1988 год)
1. Вертикальный продольный разрыв по типу “ ручки лейки”- 36 %
2. косой ( лоскутный) разрыв , являющийся комбинацией поперечного и горизонтального разрывов- 45%
3. дегенеративный разрыв- массивное размозжение, многоплоскостной разрыв , разволокнение ткани мениска- 13%
4. радиальный ( поперечный) разрыв- 3%
5. горизонтальный разрыв- 3%
6. другие повреждения- 1% ( дискоидный мениск, киста мениска)
Структура повреждения
Разрыв переднего рога
Поперечный или радиальный разрыв
Полный или частичный разрыв тела мениска
Продольный лоскутный разрыв
Продольный разрыв по типу “ручки лейки ”
Паракапсулярный разрыв
Отрыв заднего рога
Горизонтальный разрыв
Студенту следует знать, что:
Медиальный мениск- чаще продольные и лоскутные
Латеральный мениск-горизонтальные и поперечные
Медиальный мениск повреждается в 3-4 раза чаще, чем латеральный
ДИАГНОСТИКА
Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска часто маскируется ушибом коленного сустава, растяжением боковой связки, кровоизлиянием вокруг сустава и гемартрозом. Распознавание еще более затруднено, если имеются небольшие повреждения полулунного хряща. Лишь непосредственно после травмы, когда на уровне суставной щели прощупывается частично выскользнувший из сустава полулунный хрящ, т. е. происходит так называемый вывих мениска, диагноз разрыва можно поставить уверенно.
Вывих полулунного хряща без разрыва или отрыва практически не встречается. В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по истечении нескольких (иногда многих) месяцев.
Большое значение имеет довольно типичный анамнез. Основным симптомом является периодически наступающая (рецидивирующая) при каком-то, иногда трудноуловимом, движении «блокада» коленного сустава, сопровождающаяся острыми болями с внутренней или наружной стороны коленного сустава и невозможностью выпрямить голень. Блокада и внезапные боли обусловлены тем, что поврежденный мениск, соскользнув внутрь сустава или, что бывает значительно реже, выйдя наружу за суставную щель, ущемляется между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени. В некоторых случаях вышедший из суставной щели мениск прощупывается в течение нескольких дней. В коленном суставе в связи с ущемлением мениска накапливается выпот, иногда с примесью небольшого количества крови. Жидкость заполняет полость коленного сустава с его заворотами и синовиальными сумками. Очень часто ущемившийся мениск самостоятельно вправляется вследствие растяжения суставной сумки накопившейся жидкостью или при вращательном движении голенью, которое может оказаться незаметным для самого больного. Ущемившийся мениск иногда прощупывается на уровне суставной щели между собственной связкой коленной чашки и соответствующей боковой связкой.
Студент должен знать следующие признаки повреждения менисков:
Симптом Байкова. При надавливании пальцем в области суставной щели при согнутой до угла 90° голени в коленном суставе появляется значительная болезненность, при продолжении давления и разгибании голени боль усиливается вследствие того, что при разгибании мениск упирается во вдавленную пальцем неподвижную ткань. При сгибании мениск смещается кзади, давление уменьшается, боль проходит.
Симптом Чаклина. При повреждении внутреннего мениска снижается тонус и происходит гипотрофия медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра. При напряжении мышц бедра на фоне гипотрофии медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра можно наблюдать отчётливое напряжение т. sartorius.
Симптом Apley. Боль в коленном суставе при ротации голени и флексии в суставе до 90°.
Симптом Ланда, или симптом ≪ладони≫. Пациент не может полностью выпрямить больную ногу в коленном суставе. Вследствие этого между коленным суставом и плоскостью кушетки образуется ≪просвет≫, которого нет со здоровой стороны.
Симптом Steimann. Появление резкой болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени, при сгибании голени боль смещается кзади.
Симптом Bragarda. Боль при внутренней ротации голени и иррадиация её кзади при продолжающемся сгибании.
Симптом McMurray. При значительном сгибании в коленном суставе, ротации голени (кнутри или кнаружи) и постепенном её разгибании возникает боль в соответствующем отделе коленного сустава.
Симптом “зацепки”, или симптом Краснова. Чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета.
Симптом Турнера. Гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава.
Симптом Белера. При повреждении менисков ходьба назад усиливает боли в
суставе.
Симптом Дедушкина-Вовченко. Разгибание голени с одновременным давлением пальцами в область проекции латерального или медиального мыщелка спереди вызывает боль на стороне повреждения.
Симптом Мерке. Служит для дифференциальной диагностики повреждения медиального и латерального менисков. Больной, стоя, слегка сгибает ноги в коленных суставах и поворачивает туловище попеременно то в одну, то в другую сторону. Появление боли в коленном суставе при повороте кнутри (по отношению к больной ноге) свидетельствует о повреждении медиального мениска, если же боль появляется при повороте кнаружи — о повреждении латерального.
Симптом Гайдукова. Наличие жидкости в коленном суставе. Более чёткая передача поперечных толчков в области верхнего заворота при максимальном
сгибании голени (по сравнению с неповреждённым суставом).
Симптом Пайра. Надавливание на коленный сустава в положении больного с перекрещенными ногами вызывает резкую боль.
Симптом Раубера. При застарелом повреждении мениска возникает экзостоз
у верхнего края большеберновой кости.
Симптом Хаджистамова. При максимальном сгибании голени в коленном
суставе и сдавлении заворотов имеющаяся в полости жидкость перемещается в передний отдел сустава и образует по бокам от связки надколенника небольшие
выпячивания.
Лечение: Студенту следует знать технику вправления при блокаде коленного сустава поврежденным мениском. Больному делают инъекцию 1 мл 1 % раствора пантопона. В коленный сустав вводят 20— 30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят через 15 мин после анестезии. Нога должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для этого больного можно положить на стол и согнуть ногу или посадить на табурет. При ущемлении внутреннего мениска согнутое под прямым углом колено сначала максимально отводят и в этом положении, поддерживая абдукцию, производят наружную и внутреннюю ротацию голени. При максимальной степени внутренней ротации и вытяжении за голень сразу производят ее разгибание. Полное разгибание и безболезненное движение указывают, что блокада ликвидирована. При блокаде наружного мениска вправление производится в таком же положении; голень приводится в положение аддукции, и при максимальной степени наружной ротации ногу сразу разгибают. Следует учесть, что вправление ущемленного мениска — это только этап в лечении: спустя 2—3 нед у больного с рецидивирующей блокадой следует удалить поврежденный мениск.
Если вправление не удалось, то после двух (максимум трех) раз прекращают попытки к вправлению, так как это дополнительно травмирует сустав. В подобных случаях показана операция в ближайшие дни.
Студент должен знать, что “золотым стандартом ” лечения повреждения менисков является артроскопическая менискэктомия, либо парциальная резекция мениска.
При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и повторяющихся блокадах проводят операцию — менискэктомию. Все более широкое распространение получает так называемая артроскопическая менискэктомия (разновидность хирургической артроскопии). При трансхондральных и лоскутных повреждениях М.с. выполняют частичную (парциальную) менискэктомию, при более сложных разрывах — субтотальную. При свежих паракапсулярных повреждениях накладывают шов мениска под контролем артроскопа.
В послеоперационном периоде восстановление подвижности в суставе начинают на следующий день (после менискэктомии) или через 3—5 нед. (после шва мениска и гипсовой иммобилизации). Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление движений в суставе, укрепление мышц, ликвидацию синовита. В первые несколько дней пассивные движения производят с помощью специальной шины с изменяющимся углом сгибания в суставе, затем назначают ЛФК для укрепления четырехглавой мышцы бедра и массаж. Проблемы с восстановлением движений обычно возникают после гипсовой иммобилизации и при осложненном течении послеоперационного периода. Эффективны также занятия в бассейне, подводный массаж. Из физиотерапевтических процедур применяют УВЧ, электростимуляцию мышц бедра; при синовитах — фонофорез гидрокортизона, компрессы с димексидом и др. При упорных, не поддающихся лечению синовитах внутрисуставно вводят 1—1,5 мл гидрокортизона в сочетании с антибиотиком широкого спектра действия. Трудоспособность после менискэктомии восстанавливается через 4—6 нед. Сроки восстановления функции сустава и трудоспособности, в т. ч. спортивной, после артроскопических операций значительно сокращаются.