Передняя крестообразная связка- анатомически сформирована из 2 пучков: переднемедиального( напряжение в момент сгибания) и заднелатерального( напряжение в момент разгибания). Крепится на переднемедиальном бугорке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и внутренней поверхности наружного мыщелка бедра в 3-13 мм от его заднего края.
Задняя крестообразная связка- сформирована также из 2 пучков: заднемедиального( напряжение в момент разгибания) и переднелатерального ( напряжение в момент сгибания). В составе ЗКС выделяют переднюю и заднюю менискобедренные связки, основная функция которых стабилизация заднего рога наружного мениска. ЗКС крепится на передневнутренней поверхности внутреннего мыщелка бедра в 8-20 мм от его переднего края и широко- к задней поверхности большеберцовой кости на 1 см ниже её края, между внутренним и наружным плато. Высокое бедренное прикрепление даёт связке почти вертикальный ход.
Площадь поперечного сечения ЗКС в 1,5 раза больше , чем ПКС.
Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорно-двигательного аппарата человека.
Повреждение того или иного элемента капсульно-связочного аппарата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс других, ранее не поврежденных капсульносвязочных структур.
Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава.
Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным.
Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тщательности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза.
Студенту следует знать, что особое значение при постановке диагноза придается установлению механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24—48 ч, — о синовиальном выпоте в суставе.
Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков.
Студент должен знать, что одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень атрофии указывает на стадию течения патологического процесса.
У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия.
Студенту следует знать, что диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленногосустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.
Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968г.
Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) — от 5 до 10 мм, тяжелой (+++) — свыше 10 мм. Например, при тесте переднего выдвижного ящика (+++) переднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с нагрузкой (+++) отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень нестабильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, (++) — от 5 до 8°, (+++) — свыше 8°.
Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок целесообразна проверка тестов и на здоровой ноге.
Студент должен знать, что в практической деятельности полезно выделять 3 типа нестабильности:
передний, задний и переднезадний.
Передний тип нестабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный передний вид нестабильности; задний тип — постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид нестабильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компенсации включает активное и пассивное тестирование.
Студенту следует знать, что к комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся следующие: симптом переднего выдвижного ящика в нейтральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени; симптом заднего выдвижного ящика при наружной ротации и в нейтральной позиции; абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе; тест латеральной смены опоры; симптом рекурвации; измерение патологической ротации голени; симптом Lachman—Trillat.
Симптом переднего выдвижного ящика. Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сустава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины выдвижного ящика при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) является угол, равный 60° флексии.
В настоящее время общепринятым является определение симптома переднего выдвижного ящика в трех позициях: при внешней ротации голени 10—15°, в нейтральной позиции и при внутренней ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью латеральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными.
Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит движения в проксимальной части голени вперед — назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластического сопротивления мышц бедра и голени.
Симптом переднего выдвижного ящика при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного выдвижного ящика возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большеберцовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подобных случаях следует думать не столько о выдвижном ящике, сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение выдвижного ящика при наружной ротации (++, +++) свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки и медиального капсульно-связочного аппарата.
Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность.
Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный).
Симптом переднего выдвижного ящика в нейтральной позиции.
Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур.
Симптом переднего выдвижного ящика при внутренней ротации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латерального отдела капсульно-связочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы.
Наибольшую диагностическую ценность симптом переднего выдвижного ящика приобретает при антеромедиальной нестабильности.
Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может сопровождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов.
Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагностируется
с большей степенью достоверности по наличию других симптомов
(аддукционный).
Симптом заднего выдвижного ящика. Тест производится в двух позициях: при внешней ротации 15° и в нейтральном положении голени. Для определения максимальной величины заднего выдвижного ящика оптимальный угол сгибания в коленном суставе в момент производства теста равен 90°. Техника выполнения симптома ничем не отличается от таковой при переднем выдвижном ящике, за исключением того, что силовое воздействие направлено кзади.
Тест заднего выдвижного ящика при внешней ротации 15°.
Биомеханическая основа данного теста заключается в следующем:
во время производства теста происходит задняя сублюксация наружной части плато большеберцовой кости относительно латерального мыщелка бедренной кости. При легкой степени повреждаются элементы задневнутренней формации. Задняя крестообразная связка (ЗКС) остается интактной. Она вовлекается в повреждение при резко выраженном тесте (-и-, +++).
Тест заднего выдвижного ящика в нейтральной позиции. Тест резко положителен при изолированном повреждении ЗКС. Помимо указания на степень повреждения крестообразных связок, симптомы выдвижного ящика содержат информацию о повреждении бокового связочного аппарата коленного сустава, т. е. наличие той или иной формы ротационной нестабильности, которую следует учитывать при выборе типа оперативного вмешательства.
Симптом Lachman—Trillat, или симптом переднего выдвижного ящика, при малых углах сгибания в коленном суставе или при полном разгибании. Углы сгибания в коленном суставе при проведении данного теста составляют от 0 до 20°, что позволяет точнее оценить степень тяжести нестабильности, так как при данных углах имеется минимальное напряжение мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы.