Студент должен знать, что для восстановления передней крестообразной связки используют:
ТРАНСПЛАНТАТЫ
Ауто-, алло- и синтетические
Наиболее часто используют аутотрансплантаты связки надколенника и аутортансплантаты сухожилий m. Semitendinosus и m. Gracilis.
После проведения артроскопической диагностики , если необходимы артоскопические оперативные манипуляции, далее должна следовать четкая хронология этапов оперативной стабилизации коленного сустава.
1. Производится оценка ( объективное тестирование на КТ- 1000) степени и варианта нестабильности в сравнении со здоровой ногой ( аналогичное тестирование производится и после операции)
2. Забор аутотрансплантата из связки надколенника- не более 40% от ширины связки.
3. Подготовка аутотрансплантата осуществляется с одновременным выполнением других элементов для укорочения времени операции.
4. Артроскопическая пластика межмыщелковой ямки.
5. Подготовка тибиального туннеля
6. Подготовка бедренного туннеля
7. Имплантация аутотрансплантата , его фиксация.
8. Оценка степени стабильности и артроскопической контроль изометричного расположения внутрисуставной части трансплантата.
9. Ушивание раны, гемостаз, дренирование.
Динамическое наблюдение врача-ортопеда в течение 1 месяца после операции (перевязки, пункции сустава по показаниям).
Для усвоения полученных знаний по тактике оказания неотложной помощи и лечения больных с повреждением области коленного сустава решите ситуационные задачи по теме.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача №1.
Больной А., 25 лет, упал с высоты 3,5 м на выпрямленные ноги. Жалуется на боли в левом коленном суставе, больше с наружной стороны. Конечность занимает вальгусное положение. Контуры сустава сглажены из-за отека. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка бедра и выпот в коленном суставе . Отмечается положительный симптом осевой нагрузки. Движения в коленном суставе возможны, но ограничены из-за боли. При пассивном сгибании ощущается хруст.
Вопросы.
Сформулируйте предварительный диагноз. Какой метод диагностики Вы примените? Какие методы лечения показаны в данном случае?
Ситуационная задача №2.
Больной Р., 36 лет, получил травму коленного сустава около 1 месяца назад, по поводу которой лечился амбулаторно . В настоящее время беспокоит неустойчивость и умеренные боли в правом коленном суставе. Периодически что-то заклинивает и движения в суставе становятся невозможными. Это нарушение функции больной устраняет качательными и ротационными движениями голени. «Что-то щелкает, и сустав начинает работать». Боли усиливаются во время спуска по лестнице. При осмотре отмечается атрофия мышц бедра, особенно внутренней широкой, и более четкое напряжение портняжной мышцы в момент подъема ноги. Движения в коленном суставе — в полном объеме. Отмечается положительный симптом «переднего выдвижного ящика». Имеется выраженное патологическое отклонение голени кнаружи. Если согнуть ногу в коленном суставе и надавливать в зону суставной щели с внутренней стороны, то боли не бывает. Но если производить те же действия с одновременным разгибанием конечности возникает боль. Контуры сустава сглажены из-за отека. Пальпаторно определяется выпот в коленном суставе.
Вопросы.
Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинических данных. Какие диагностические методы исследования нужно выполнить после осмотра? Какой метод лечения Вы примените? Что такое триада Турнера?
Ситуационная задача №3.
Больной М., 46 лет. Жалуется на боль и ограничение функции коленного сустава. Из обстоятельств травмы известно: 2 часа назад на улице упал на согнутый коленный сустав. Сразу почувствовал боль. Через 30 минут боль усилилась, отек нарастал. Скорой помощью доставлен в приемное отделение стационара. Локально: Сустав увеличен в размерах, при пальпации определяется наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, болезненность. Определяется западение между костными отломками надколенника. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.
Сформулируйте предварительный диагноз. Какой метод диагностики Вы примените? Какие методы лечения показаны в данном случае?
Ситуационная задача №4.
Больной К., 28 лет. По профессии строитель. Жалуется на боль, деформацию в области коленного сустава, невозможность опоры на нижнюю конечность. Поясняет, что час назад на работе упал со второго этажа в результате неловкого движения на выпрямленные ноги. Локально: Сустав штыкообразно деформирован, объем сустава увеличен в переднезаднем направлении. Конечность выпрямлена, укорочена, голень сдвинута кверху.
Сформулируйте предварительный диагноз. Расскажите методику вправления переднего вывиха. Что свидетельствует о вправлении вывиха?
Ситуационная задача №5.
Больная С., 30 лет. Поступила в приемное отделение в экстренном порядке с жалобами на боль, неустойчивость в коленном суставе. Из обстоятельств травмы известно: 1,5 часа назад при спуске со склона на горных лыжах повредила коленный сустав: потеряла равновесие и упала назад, при этом 1 лыжа осталась фиксированной, нога согнулась в коленном суставе, а корпус и 2 лыжа были отведены назад.
Локально: Сустав увеличен в размерах. Положительный симптом баллотирования надколенника. При пальпации болезненность Симптом “переднего выдвижного ящика” и симптом Лахмана положительные.
Сформулируйте предварительный диагноз. Опишите методику исследования симптомов. Какая методика лечения показана в данном случае пациентке?
Задача № 6
Молодая девушка, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку. Обратилась в травматологический пункт. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при пальпации надколенника. Сгибание коленного сустава болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная поднять не может. Между фрагментами надколенника пальпаторно определяется щель.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?
Литература.
Основная.
6. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. Г. М. Кавалерский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 2008. - 623 с.
7. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 397 с
8. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 2008. - 537 с.
9. Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / Носков В.К., Резник Л.Б. Ерофеев С.А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.09.2010), Омск, 2011. С. 218
10. Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / Резник Л.Б.Ерофеев С.А.Рождественский А.С. // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150
Дополнительная.
10. Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. К. Носков [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2007. - 250 с.
11. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 2008. - 537 с.
12. А.В.Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.
13. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И. А. Мовшович. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 1994. - 446 с.
14. Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. Ю.Г.Шапошникова) – М.: «Медицина», 1997 т.
15. М.В.Волков, В.Д.Дедова Детская ортопедия. М., Медицина, 1972.
16. Блокады в травматологии и ортопедии : монография / С. Н. Куценко [и др.]. - М.: Книга плюс, 2006. - 111 с.
17. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / А. В. Басков, И. А. Борщенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 131 с.
18. Кашигина, Е. А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / Е. А. Кашигина, В. М. Панфилов, Е. А. Никифорова ; ред. А. В. Скороглядов. - М. : ВУНМЦ, 2002. - 561 с.