К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщелковой линии плечевой кости, т. е. в области нижнего ее треугольного расширения.
Классификация
Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и внутрисуставные
Внесуставные:
Ø надмыщелковые разгибательные;
Ø надмыщелковые сгибательные;
К внутрисуставным относятся:
1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча;
2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча;
3) переломы наружного мыщелка;
4) перелом внутреннего мыщелка;
5) перелом головчатого возвышения плеча;
6) перелом и эпифизеолиз внутреннего надмыщелка плеча;
7) перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка плеча
Разгибательные
Надмыщелковые переломы плеча возникают в результате чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Они встречаются преимущественно у детей. Плоскость перелома в большинстве случаев имеет косое направление, проходя снизу и спереди, кзади и кверху. Небольшой периферический отломок вследствие сокращения трехглавой мышцы и пронаторов оттягивается кзади, чаще кнаружи (cubitus valgus). Центральный отломок расположен кпереди и чаще кнутри от периферического, и нижний конец его нередко внедряется в мягкие ткани. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Вследствие такого смещения между нижним концом плечевой кости и локтевой костью могут ущемиться сосуды. Если отломки своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура, преимущественно сгибателей пальцев, вследствие перерождения и сморщивания; мышц предплечья.
Симптомы и распознавание разгибательных переломов: в области локтевого сустава обычно наблюдается большая припухлость, при осмотре плеча сбоку ось его внизу отклоняется кзади; над локтем на разгибательной поверхности видно западение, в локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. На месте выступа часто имеется внутрикожное ограниченное кровоизлияние.
Студент должен знать, что сместившийся кпереди нижний конец верхнего отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании эти моменты должны быть выяснены!!!
После закрытой ручной репозиции плечо и предплечье накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку при сгибании в локтевом суставе до угла 60—70°. Предварительно в локтевой сгиб вкладывают ватную подушку. Предплечье фиксируют в среднем между пронацией и супинацией положении. После этого делают контрольную рентгенограмму.
Студент должен помнить, что у детей после вправления разгибательного надмыщелкового перелома плеча не следует накладывать циркулярные гипсовые повязки. Достаточно наложить гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 70—80°. Лонгету фиксируют простым бинтом и руку подвешивают на косынке. В этих случаях также нужно следить за состоянием конечности.
Со 2-го дня приступают к движениям в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед у взрослых, а у детей через 10—18 дней снимают гипсовую повязку и приступают к движениям в локтевом суставе; функции сустава у детей восстанавливаются полностью, у взрослых остается некоторое ограничение.
Лонгету у детей 3—4 лет снимают на 7—10-й день и после этого руку подвешивают на косынке. У старших детей после 10—12 дней лонгета остается съемной еще на 5— 8 дней; при этом производят движения в локтевом суставе. В течение 2—3 мес наблюдается некоторое ограничение движений. В дальнейшем, как правило, функция конечности восстанавливается. К оперативному лечению по поводу не вправления отломков у детей приходится
Сгибательльные переломы
Надмыщелковые переломы связаны с падением и ушибом задней поверхности резко согнутого локтя. Сгибательные переломы у детей встречаются значительно реже, чем. разгибательные. Плоскость перелома обратная тому, что наблюдается при разгибательном переломе, и направлена снизу и сзади, кпереди и. кверху. Небольшой нижний отломок смещается кпереди кнаружи (сubitus valgus) и кверху. Верхний отломок смещается кзади и кнутри от нижнего и упирается нижним концом в сухожилие трехглавой мышцы. При таком расположении отломков между ними образуется угол, открытый кнутри и кпереди. Повреждение мягких, тканей при сгибательных переломах менее выражено, чем при разгибательных
Симптомы и распознавание сгибательных перелмов: в области локтевого сустава обычно имеется большая припухлость; в нижнем конце плеча отмечается резкая боль, иногда ощущается костный хруст, конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча, западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует, ось плеча внизу отклонена кпереди, отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок, кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди. Большая гематома в области локтевого сустава. При переломе нижнего конца плеча часто отмечается нарушение линии и треугольника Гютера и опознавательного признака Маркса.
Студент должен знать, что в норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гюнтера), а линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости (линия Гюнтера), делится пополам линией, соответствующей длинной оси плеча, и перпендикулярна к ней (признак Маркса).
Большое значение для распознавания перелома имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
После репозиции вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой наложенной на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки. При этом рука остается в выпрямленном положении, а предплечье фиксируется в супинации. Если отломки после вправления в положении сгибания в локтевом суставе под углом 110—140° не смещаются, руку фиксируют лонгетой в этом положении, так как функция локтевого сустава быстрее и полнее восстанавливается после иммобилизации в согнутом, а не разогнутом положении. Лонгета должна охватывать руку, начиная от верхней части плеча до пястно-фаланговых суставов на 2/3 ее окружности. Студент должен знать, что, для предупреждения отека, руку больного, остающегося первые 2—3 дня в постели, подвешивают в вертикальном положении, а в дальнейшем, когда больной начинает ходить, придают ей высокое положение на подушке во время его отдыха и сна. Через 18—25 дней, а у детей через 10—18 дней лонгету снимают и приступают к движениям в локтевом суставе.
Лечение скелетным вытяжением. Скелетное вытяжение при надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах заслуживает внимания по своей простоте и результатам лечения. Способ этот хорошо переносят больные всех возрастов. Область перелома обезболивают, вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Спицу длиной 10 см проводят через основание локтевого отростка, предварительно обезболив эту область 10 мл 1.0% раствора новокаина. Скелетное вытяжение можно проводить с помощью тяги (груз 3—4 кг). Больной лежит в кровати с прикрепленной балканской рамой; при этом иногда целесообразно применить дополнительные корригирующие тяги.
С первых дней больной должен активно двигать пальцами и производить движения в лучезапястном суставе. Через 2 нед, когда уже наступило сращение отломков, накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в описанном положении. Для этого накладывают одну U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча и другую лонгету на разгабательную поверхность плеча, локоть, локтевую поверхность предплечья и тыльную поверхность кисти. Через неделю вытяжение снимают. Больные производят 2—3 раза в течение дня активные движения в плечевом суставе. Через 4 нед отводящую шину и гипсовую повязку снимают, назначают движения в локтевом суставе ,функция в локтевом суставе почти полностью восстанавливается. Трудоспособными больные становятся через 7—12 нед.
Оперативное лечение При надмыщелковых переломах оно применяется лишь в тех случаях, когда вправление описанными способами не удается, что обычно зависит от интерпозиции мышц. Отломки хорошо фиксируются при помощи одной или двух тонких спиц, концы спиц остаются над кожей. Затем накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую локтевой сустав под прямым углом. Спицы удаляют через 2—3 нед и приступают к движениям в локтевом суставе. Никаких нарушений функций локтевого сустава в связи с проведенной через сустав спицей в дальнейшем у больных не наблюдается.
Другие виды металлических фиксаторов (пластинки и винты) могут применяться у взрослых. Однако они более грубы и, самое главное, удаление их сопровождается дополнительной травмой в области локтевого сустава, что может быть причиной развития периартикулярного оссифицирующего процесса и ограничения движений в столь подверженном этому локтевом суставе. После операции накладывают гипсовую повязку или лонгету на 2— 3 нед.
Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего
эпифиза плечевой кости.
Механизм травмы: падение на локоть, согнутый под острым углом, плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии.
Симптомы и распознавание: припухлость, внутри и около сустава — кровоизлияние, активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные движения — болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата!!!!
Перелом встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте распознается только по рентгенограмме
Лечение. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8—10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе.
Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5—10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5—7 дней.
Межмыщелковые переломы плечевой кости
Механизм травмы: переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.
Симптомы и распознавание: припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава, нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении, ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно, активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях.
Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90—100°, а предплечье — в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед.
Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата внешней фиксации.
Оперативное лечение. Показано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются расстройства иннервации и кровообращения конечности. Разрез делают продольный по середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей. Можно также пользоваться 1—2 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей — через 10 дней.
Перелом наружного мыщелка плечевой кости
Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Механизм травмы: Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху.
Симптомы и распознавание: Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10—12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено.
Лечение. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей — лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Если же репозиция удалась, гипсовую повязку снимают у взрослых через 3—4 нед, а гипсовую лонгету у детей — через 2 нед.
Оперативное вправление. В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3— 4 нед, а лонгету у детей — через 2 нед.
Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
Механизм травмы- этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила передается через локтевой отросток на мыщелок; при этом, прежде всего, ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя
Симптомы и распознавание: кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.
Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10—12 дней, а в дальнейшем — съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат.