ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Достигают 1% среди переломов остальных костей скелета. Наиболее часто повреждается ладьевидная кость, затем полулунная и значительна реже все остальные кости запястья. Переломы могут возникать в резуль­тате прямого и непрямого механизма травмы, но все же чаще наблюдает. непрямой механизм травмы.

Переломы ладьевидной кости. Происходят, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Обычно кость ломается на две части примерно одинаковой величины и лишь при переломе бугорка откалыва­ется значительно меньший фрагмент. Клиника и диагностика. Клинические проявления переломов ладьевидной кости довольно скудны, что, по-видимому, и служит частой причиной ошибок в диагнозе. У начинающих и у врачей, не настороженных на повреждение костей запястья, переломы ладьевидной кости остаются большей частью не распознанными и расцениваются, как ушиб лучезапястного сустава. Характерная травма, жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограни­чение его функции должны наводить на мысль о возможном повреждении костей запястья. При осмотре выявляется припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Здесь же отмечается боль при пальпации и тыльном разгибании кисти. Осевая, нагрузка на первый пале:: вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченные и болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны. При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо произвести рентгенографию в двух, а лучше и в трех проекциях: прямой, боковой и полупрофильной/В некоторых случаях, при явной клинической картине на рентгенограммах перелом не находят даже с помощью лупы. В такш случаях следует придерживаться тактики, как при переломе ладьевидной кости. Необходимо наложить гипсовую повязку на 10-14 дней, а затем снять гипс и повторить рентгенологическое обследование. За это время наступа­ет рарефикация кости, щель между отломками увеличивается и становий • видимой на рентгенограммах. Лечение. Преимущественно консервативное. После введения в месте перелома 10-15 мл 1% раствора новокаина производят сопоставление отломков путем тракции за кисть, сгибания ее в ладонную сторону и ульнарного отведения. Давлением на костные фрагменты в области «анатомической табакерки» завершают репозицию. Накладывают цирк лярную гипсовую повязку от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений в функционально выгодном положении кисти (положение кисти, охватывающей теннисный мяч). Через 3-5 дней назна­чают УВЧ, статическое сокращение мышц под гипсом, ЛФК, стимулирую­щую физиотерапию на симметричные участки здоровой конечности. Через 2,5-3 месяца повязку снимают и производят контрольную рентгенографию. Если консолидация не наступила, иммобилизацию продолжают до 4-6 месяцев. После прекращения фиксации назначают курс реабилитационног: лечения. Восстановление трудоспособности наступает через 4-8 месяцев.

Благоприятные исходы бывают даще при переломах без смещения отломков. Но и в этих случаях может быть замедленная консолидация сформироваться ложный сустав или из-за нарушения кровообращение (рис. 119) развиться асептический некроз ладьевидной кости. В случае развития двух последних осложнений больных направляют на стационарное лечение в травматологическое, а если имеется - отделение микрохирургии или хирургии кисти.

Если закрытая репозиция в условиях стационара не удается, а также при несращенных пере­ломах и ложных суставах приме­няют хирургическое лечение. Операция заключается в откры­той репозиции и скреплении от­ломков. Оптимальным фиксато­ром считают штифт из аутокости, а еще лучше, если он взят на питающей сосудистой ножке. В ряде случаев при ложных суста­вах и даже асептических некро­зах ладьевидной кости на фоне деформирующего артроза сохра­няется функция лучезапястного сустава, а болевой синдром от-

Оперативного лечения у таких пациентов следует избегать. Если же имеется ограничение функции сустава и выраженный болевой синдром, выполняют эндопротезирование ладьевид­ной кости. В редких случаях производят артродез лучезапястного сустава.

Перелом полулунной кости. Изолированный перелом встречается край­не редко и возникает в результате падения на кисть, отведенную в локтевую сторону. Клиника и диагностика. Жалобы на боль и ограничение движений лучезапястном суставе. На тыльной поверхности средины запястья определяется припухлость. Осевая нагрузка на 1И-1У пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны, движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли. Ведущим методом диагностики является рентгенография. Снимки обязательно делать в двух-трех укладках: фас, профиль, полупрофиль. Как и при травме ладьевидной кости в сомнительных случаях выполняют контрольную рентгенографию через 2 недели после повреждения, в период рарефикации.

Лечение - при компрессионных и переломах без смещения проводят амбулаторно. Анестезия, объем и форма гипсовой повязки такая же, как и при переломах ладьевидной кости. В период фиксации назначают УВЧ, ЛФК статического и динамического типов. Срок иммобилизации 8-10 недель с последующей разработкой движений в лучезапястном суставе и суставах кисти. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Перелом остальных костей запястья. Из-за наличия большого числа малоподвижных суставов, укрепленных с тыла и ладони туго натянутыми связками (запястно-пястная, тыльная и ладонная), а также из-за располо­жения костей в виде свода, выпуклого к тылу, создаются условия хорошей амортизации. Этим объясняется крайне редкая травматизация трехгран­ной, гороховидной, крючковидной, головчатой, большой, и малой трапеци­евидной костей вообще и при непрямом механизме травмы в особенности.

Клиника и диагностика. Клиника переломов скудна: отек кисти, локальная болезненность, положительный симптом осевой нагрузки (на­давливание по оси пальца или пястной кости). Из-за малых размеров костей окончательный диагноз без рентгенографии поставить практически невоз­можно.

Лечение. После обезболивания места перелома накладывают гипсо­вую лонгету на 5-6 недель. После курса восстановительного лечения можно приступить к работе не ранее 8-10 недель с момента травмы.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Составляют 2,5% от всех повреждений костей скелета. Следует отметить, что механизм травмы, характер перелома и вид смещения повреждений первой пястной кости отличается от переломов II-V пястных костей, поэтому есть необходимость рассмотреть эти нозологические формы отдельно.

Переломы II-V пястных костей. Возникают преимущественно в резуль­тате прямого механизма травмы (удар по кисти или удар кистью о твердый предмет), но могут происходить и при опосредованном приложении силы (нагрузка по оси, сгибание, скручивание).

Клиника и диагностика. Жалобы на боли в месте травмы, ограничение функции конечности. При осмотре определяется значитель­ный отек тыла кисти, синюшная окраска за счет кровоподтека. При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе ее тела. Пальпация сломанной кости болезненная, иногда прощупываются сместившиеся отломки в виде ступеньки. Положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома. Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хвататель­ная функция. Подтверждает диагноз рентгенография кисти в двух плоскостях.

Для переломов пястных костей характерно типичное смещение отломков с углом, открытым в ладонную сторону. Возникает деформация за счет сокращения межостных и червеобразных мышц. Значительных смещений по длине и ширине, как правило, не бывает, так как пястные кости в проксимальном и дистальном отделах скреплены связками. Однако при косой или спиральной линии излома смещение наблюдается почти всегда и в некоторых случаях удержать отломки после сопоставления невозможно. В результате прямой травмы могут быть множественные, а также сложные многооскольчатые переломы, вплоть до размозжения кисти.

Лечение. В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных с закрытыми переломами пястных костей без смещения отломков, с поперечными переломами одной или нескольких костей, с угловой деформацией.

В место перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Выждав 5-10 минут, производят ручную ре­позицию. Помощник выполня­ет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает на тыль­ную поверхность в месте пере­лома, смещая отломки в ладонную сторону и одновременно давит на головку сломанной пястной кости, пытаясь смес­тить ее к тылу. Такими действиями устраняется смещение отломков под углом. Конеч­ность фиксируют тыльной гип­совой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пяст­ных костей с захватом пальца, сочленяющегося со сломанной костью (на 4 недели).

Рентгеновские снимки дела­ют после репозиции и по окон­чанию срока фиксации. Если перелом сросся, приступают к разработке движений в ранее иммобилизованных суставах. Трудоспособность восстанавли­вается через 5-6 недель.

Во всех случаях сложных повреждений пясти (множественные переломы 11-1У пястных костей, а также переломы со смещением, где успех лечения в условиях поликлиники вызывает сомнения неустойчивые переломы. Следует направлять больных на стационарное учение. В стационаре есть возможность применять методы скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза, различные способы хирургических вмешательств.

Смещение отломков при переломе пястных костей Лечение переломов пястных костей может быть консервативным и оперативным. В первом случае производят закрытую ручную репозицию после обезболивания мест переломов 1% раствором новокаина по 5-7 мл в каждую точку. Помощник выполняет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону, и одновременно давит на головки сломанных пястных костей, пытаясь сместить их к тылу. Конечность фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Срок иммобилизации при одиночных переломах 4 недели, при множественных 4-5 недель постоянно, затем 2-3 недели конечность фиксируют съемной лонгетой. Трудоспособность восстанавливается при одиночных переломах через 4-6 недель, при множественных - через 6-8.

При косых и спиральных переломах, когда легко наступает вторичное смещение отломков, применяют скелетное вытяжение за концевые фаланги.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков. Способы скрепления отломков при переломах пястных костей представлены на рис. 121. Накладывают гипсовую лонгету на 4 недели, труд разрешают через 5-6 недель.

Переломы первой пястной кости.

Студенты должны знать, что особое внимание уделено этой кости вследствие того, что I пястная кость расположена отдельно от остальных, очень подвижна, участвует в приведении, отведении и противопоставлении I пальца. Он же в функциональном отношении приравнивается к осталь­ным четырем пальцам.

Различают два типа переломов: переломовывих I пястной кости (пере­лом Беннета) и сгибательный перелом I пястной кости.

Перелом Беннета. Возникает в результате удара, направленного по оси I пальца. При этом происходит вывих в запястно-пястном сочленении с одновременным переломом основания I пястной кости, которая, смещаясь кверху, отламывает треугольный фрагмент ульнарного края собственного основания. Таким образом, перелом Беннета правильнее называть переломовывихом I пястной кости.

Клиника и диагностика. Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функции кисти. Радиальная сторона лучезапястного сустава деформирована за счет выстоящей I пястной кости и отека. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на первый палец болезненные. Резко ограниченно приведение, отведение и противопоставление первого пальца. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Лечение. В область I запястно-пястного сустава вводят 5-10 мл 2% раствора новокаина. После наступления анестезии производят вправление I пястной кости. Достигается это тракцией по оси и отведением I пальца. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сус­тавов с захватом основной фаланги I пальца в положении отведения. Необ­ходима контрольная рентгенограмма. Если вправление и репозиция насту­пили, то иммобилизацию оставляют на 4-6 недель. Труд через 6-8 недель. Если вправления не получилось, следует повторить попытку или на­править больного в стационар, где возможно применение скелетного вытяжения или хирургических мето­дов лечения.

При неудачных попытках вправле­ния применяют скелетное вытяжение или фиксацию спицей Киршнера кос­тным аутошипом.

Сгибательный перелом I пястной кости. Возникает при резком форсиро­ванном сгибании I пястной кости в ладонно-локтевую сторону (при ударе о твердый предмет). При этом, в отли­чие от перелома Беннета, линия изло­ма проходит вне сустава, дистальнее его на 1-1,5 см. Фрагменты смещаются под углом, открытым в ладонную сторону. Часто подобные пере­ломы случаются во время драк и у начинающих боксеров, неправильно выполняющих боковые удары.

Клиника и диагностика идентичны перелому Беннета, за исключе­нием того, что пальпаторно определяется недеформированный запястно-пястный сустав. Разница выявляется и рентгенологически.

Лечение консервативное. Под местной анестезией производят ручную репозицию с устранением углообразной деформации и фиксируют так же, как и при переломе Беннета. Срок иммобилизации при переломе основания и тела I пястной кости 4-5 недель. Восстановление трудоспособности наступает через 6-7 недель. В случаях, когда репозиция не удалась применяют скелетное вытяжение или хирургический метод лечения. Сроки лечения те же.

Переломы пальцев кисти.

Пе­реломы пальцев кисти встреча­ются довольно часто и достига­ют 5% от всех повреждений кос­тей. В большинстве случаев они являются результатом прямого механизма травмы, преимущес­твенно бытового и производ­ственного характера. Под дей­ствием глубокого и поверхнос­тного сгибателей пальцев, а так­же червеобразных и межкост­ных мышц при переломах фа­ланг пальцев возникает типич­ное смещение отломков под уг­лом, открытым в тыльную сто­рону.

Клиника и диагности­ка. Налицо все признаки пов­реждения коротких трубчатых костей: деформация за счет сме­щения отломков, отека и крово­подтека; болезненность при паль­пации; патологическая подвиж­ность и крепитация отломков; нарушение функции пальца и кисти. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет характер пе­релома.

Лечение. По своей струк­туре и функциональным возмож­ностям кисть представляет чрез­вычайно сложный орган и поэ­тому любое ее повреждение тре­бует индивидуального подхода, вдумчивого, рационального ле­чения на всех этапах. Переломы фаланг пальцев относятся к раз­делу тяжелых травм кисти. В амбулаторных условиях допус­тимо лечение переломов без смещения отломков и одиноч­ных переломов фаланг, которые после репозиции не дают вто­ричных смещений.

Успех лечения переломов фа­ланг пальцев зависит от тща­тельного анатомического сопос­тавления отломков, полноценной иммобилизации по объему и срокам и последующей комплексной терапии.

В область перелома вводят 3-5 мл 2% раствора новокаина. Выждав 5-7 минут, приступают к репозиции: тракция по оси, затем палец сгибают во всех суставах до функционально выгодного положения (угол 120°) и путем давления с ладонной стороны устраняют углообразную деформацию. Конечность фиксируют ладонной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пястных костей, а дальше иммобилизируют лишь поврежденный палец. Разгибание в лучезапястном суставе равно 150°, фаланги пальцев согнуты до соприкосновения с противопоставленным первым пальцем, что и составляет примерно 120°. Этим положением достигается: а) расслабление сухожилий сгибателей и червеобразных мышц - профилактика вторичного смещения; б) оптимальное натяжение кольцевидных связок - профилактика контрактур; в) при осложнениях в виде стойких контрактур или анкилозов в суставах пальцев сохраняется хватательная функция кисти. Иммобилизация неповрежденных пальцев считается хирургической ошибкой. В равной степени нельзя поврежденный лалец фиксировать в разогнутом положении.

В первые сутки после травмы назначают холод и возвышенное положе­ние конечности с целью профилактики отека тканей и уменьшения болей. Внутрь или парантерально - анальгин, баралгин. С третьего дня назначают УВЧ на место перелома и лечебную гимнастику для неиммобилизованных лальцев и локтевого сустава. Гипс снимают через 3-4 недели, проводят рентгеноконтроль и приступают к восстановительному лечению: теплые ванночки (содовые, соленые) с ЛФК в воде, аппликации озокерита, ЛФК для межфаланговых суставов, массаж предплечья, механотерапия.

Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель. Несколько короче сроки лечения при переломе концевых фаланг без смещения отломков и переломе сесамовидных костей кисти: иммобилиза­ция 2-3 недели, трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.

При множественных переломах фаланг пальцев выполняют закрытую ручную репозицию и фиксируют поврежденные пальцы гипсовой лонгетой в течение 3-4 недель. Труд через 6-8 недель.

Метод скелетного вытяжения применяют в случаях, когда невозможно • держать отломки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой такой же, как и после репозиции, но с вгипсованным по ладонной поверхности проволочным крючком. Анестезируют ногтевую фалангу 2-3 мл 2% раство­ра новокаина и проводят устройство для тяги. Это может быть шелковая нить, проведенная через мягкие ткани (А) или ногтевую пластинку (Б), специальная булавка (Г), тонкие спицы или скобы, внедрен­ные в кость концевой фаланги (В). Хорошо производить вытяжение на ногтевые пластинки, на которые нанесен слой полимерной смолы (АКР-100: стеракрил и т.д.) с вмонтированной петлей для вытяжения. Вытяжение длится 3 недели и еще 1-3 недели конечность фиксируют гипсовой съемной лонгетой. Труд через 4-6 недель.

Хирургическое лечение заключается в открытой репозиции и, наиболее часто, внутрикостной фиксации спицами Киршнера. Жесткой фиксации отломков добиваются с помощью миниатюрных компрессионно-дистракционных аппаратов (Бабкова М.И., Илизаров ГА. и др.). Сроки иммобилиза­ции: постоянной и съемной - по 2-3 недели. Труд через 6-8 недель. При множественных переломах восстановление трудоспособности через 6-8 недель и более.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ