Косолапость – pes eqvinovarus congenitalis - деформация при которой стопа находится в положении подошвенной флексии, аддукции и супинации, причем конец стопы опущен и более или менее значительно повернут внутрь. Эта деформация была описана еще во времена Гиппократа. Косолапость – стоит на 1 месте среди врожденных заболеваний ОДА, составляет 35,8 %. Распространенность по данным разных авторов составляет 1-4 случая на 1000 живых новорожденных. Распространенность неодинакова в различных этнических регионах. Например, в Полинезии она составляет 75:1000, особенно в Тонга. Двухсторонняя деформация наблюдается чаще односторонней. У мальчиков встречается, по данным различных авторов, в 2-3 раза чаще чем у девочек. Если в семье уже есть ребенок с косолапостью, то генетический риск развития косолапости возрастает до 10%. Генетический риск зависит от сопутствующих пороков развития и причины заболевания. Если мужчина страдает врожденной косолапостью (без сопутствующих пороков), риск заболевания сибсов и детей составляет около 3%. Если больна женщина, риск для сибсов составляет около 5%, а для детей - 3%. Этиология. Большинство случаев косолапости идиопатические. Причину удается выявить в 25-40% случаев. Студент должен знать что: Развитие косолапости связывают со следующими патологическими состояниями: артрогриппоз, синдром каудальной регрессии, ДЦП, краниокарпотарзальная дистрофия, дистрофическая карликовость, синдром Ларсена, синдром Эдвардса, миеломенингоцеле, прогрессирующая мышечная атрофия (малоберцовый тип), опухоли спинного мозга, миотоническая дистрофия, неполная трисомия 4q, тибиальная гемимелия, spina bifida. (3,4,5,6,9,10) У 10% больных деформация сочетается с другими врожденными пороками развития (вывихом бедра, синдактелией, незаращением верхней губы или твердого нёба и пр. ), что свидетельствует о нарушении нормального развития зародыша в первой половине беременности под влиянием различных тератогенных факторов. Идиопатическая косолапость у детей не имеющих других заболеваний, по всей видимости результат мультифакториальной наследственности.
Доказательства этому:
- встречаемость 1:1000;
- встречаемость в первом поколении родственников 2%;- встречаемость во втором поколении родственников 0,6%;
- если один из монозиготных близнецов болен косолапостью, второй болен только в 32%.
Патофизиология большинства изолированных форм неизвестна. Возможными способствующими факторами являются: дефект хряща со слабостью связок, мышечный дисбаланс, аномальное маточное расположение, аномалии ЦНС и т.д. Существуют различные патоанатомические теории в основе которых лежат первичная деформация субталарного сустава, тибиоталарного сустава, таранной кости и т.д. Студент должен знать: Основные теории развития косолапости : задержка внутриутробного развития малоберцовой кости;- дефект хряща таранной кости;- нейрогенные факторы: найдены гистохимические изменения в заднемедиальной и перонеальной группе мышц при косолапости. Эти изменения развиваются внутриутробно и вторично приводят к неврологическим изменениям таким как гемипарезы и парапарезы. При spina bifida варусные и эквиноварусные деформации развиваются в 35%. фиброз или миофиброз. При фетальных и трупных исследованиях Ponseti находит что коллаген во всех связках и сухожилиях (кроме ахилла) малоизвитой и растянутый. В работах по изучению изменений ахилла отмечают, что коллаген, входящий в его состав, плотнозавитой и резистентный к растяжению. Zimny et al нашли миобласты в медиальной фасции под электронным микроскопом и считают это причиной развития медиальных контрактур.- аномальные сухожильные включения (по данным Inclan). Однако другие работы не подтверждают эту теорию.Т. С. Зацепин считает, что основным фиксатором деформации стопы является укорочение и утолщение связочного аппарата, расположенного по задневнутренней поверхности голеностопного сустава. Большое значение в патогенезе косолапости он придает укорочению дельтовидной связки, фиксирующей таранно-пяточный и таранно-берцовый суставы.
Без сомнения понимание механизма развития деформации поможет в выборе методов хирургического вмешательства.
Классификация.
Студент должен знать что: Выделяют две формы врожденной косолапости:
- типичную (80%) - атипичную (20%).Типичные формы косолапости, в основе которых лежит дефект развития связок, сухожилий и мышц, подразделяются, в свою очередь, следующим образом: - легкие формы или варусные контрактуры, хорошо поддающиеся лечению,- мягкотканые формы встречаются наиболее часто и труднее исправляются; - костные формы - довольно редкое заболевание, плохо поддающееся лечению.Атипичная форма развивается вследствие образования амниотических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.
Клиника. Стопа находится в положении подошвенной флексии, аддукции и супинации, причем конец стопы опущен и более или менее значительно повернут внутрь. Наружный выпуклый край стопы обращен книзу, внутренний вогнутый край - кверху. Тыльная выпуклая поверхность стопы смотрит вперед, подошвенная вогнутая поверхность стопы смотрит назад. Тало-круральное и тало-тарсальное сочленения находятся в положении подошвенной флексии и аддукции. Шопаровское же сочленение фиксировано в супинации и аддукции. Из костей скелета стопы резче всего изменена таранная кость. Тело ее уплощено и клиновидно скошено кзади, шейка удлинена и вогнутостью изогнута по внутреннему краю. Студент должен знать что: Все указанные отклонения от нормы нарастают с возрастом в связи с ненормальными условиями статики.
Нагрузка выпуклого неустойчивого наружного края стопы при несостоятельности малоберцовых мышц быстро ведет к прогрессированию супинации, причем упираться в почву начинает уже тыльная поверхность стопы, тонкая кожа которой вовсе не приспособлена к такой тяжелой нагрузке, благодаря чему здесь развивается довольно быстро омозолелость кожи. Под такими обширными омозолелостями кожи по мере увеличения веса тала развиваются не менее обширные слизистые сумки. Упор при ходьбе в опущенный при положении equines конец стопы способствует увеличению аддукции и перегибу стопы по внутреннему краю (инфлексия); при этом толчки почвы при поступательных движениях ног в заворачиващийся внутрь (медиально) передний отдел стопы передают вращательные движения на голеностопный сустав и кости голени, которые, благодаря своей пластичности, постепенно подвергаются более или менее резкому скручива-нию. Благодаря отсутствию на голени нормальной функции мышц последние крайне атрофированы. Передвижение становится все более затруднительным. В результате неправильной установки стопы возникает вторичная вальгусная деформация коленного сустава. Нарушение статики дистальных отделов ко-нечности оказывает влияние на установку бедренной кости, а следовательно, на положение тазобедренного сустава и на мышечно-связочный аппарат всей конечности. Статико-динамические нарушения, вызванные косолапостью, распространяются и на туловище. Центр тяжести переносится кзади. Это вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза и постоянное напряжение мышц спины.
Врожденная косолапость имеет и социальное значение, нарушая трудоспособность и отрицательно влияя на психику человека. Немаловажное место отводится косметической стороне заболевания.
Диагностика. Студент должен знать: Рентгенографический метод является основным. Важна позиция стопы при проведении рентгенографии. На переднезадней проекции визуализируется в 30% подошвенная флексия. На боковой также в 30%. Это особенно важно для контроля дорзифлексии во время лечения. Предложено множество методик определения угловых величин, образуемых костями стопы при косолапости по данным различных авторов. Но чаще всего цениваются 3 главных показателя :1. Угол между длинной осью большеберцовой кости и длинной осью пяточной кости при эквинусе более 90*. 2. Измерение таранно-пяточного угла на переднезаднем и боковом снимках. На переднезаднем линия проводится через центр длинной оси таранной кости (параллельно медиальному краю) и через центр длинной оси пяточной кости (параллельно латеральному краю). Они обычно пересекаются под углом 25-40*. Если угол менее 20* аномалия. 3. Варусная деформация стопы и супинация сопровождаются усилением конвергенции оснований метатарзальных костей на переднее-задней проекции. Измерения. Нормальная стопа Косолапость Большеберцово-пяточный угол 60-90* на боковом снимке Более 90* (эквинус) на боковом снимке Таранно-пяточный угол 25-45* на боковом снимке, 15-40* на переднезаднем снимке Менее 25* (варус) на боковом снимке, менее 15* (варус) на переднезаднем снимке Метатарзальная конвергенция Легкая на обеих проекциях Нет (супинация) на боковом снимке, усиливается (супинация) на переднезадней проекции Существуют сообщения о применении МРТ для диагностики косолапости. Этот метод позволяет сконструировать трехмерное изображение стопы. Однако использование его, в силу различных причин, ограничено. Применение ультрасонографии оправдано для диагностики косолапости у новорожденных, так как позволяет визуализировать хрящевую ткань. Этот метод исследования не несет лучевой нагрузки.
Лечение. Традиционное консервативное лечение. Рост костей в первый год жизни ребенка совершается очень быстро. Следовательно, чем раньше устранена косолапость, тем меньше будет отличаться стопа от нормальной. Поэтому лечение врожденной косолапости следует начинать с первых недель после рождения, когда ткани новорожденного гораздо пластичнее, их можно безболезненно и легче растягивать и удерживать в корригированном положении. Раньше первым этапом лечения косолапости было бинтование стопы после ее коррегирования. Лечение косолапости в первые два месяца проводили сами родители под контролем врача и сестры. Врач обучал мать массажу стопы и голени, корригирующим приемам, при которых стопа выводится из варуса, приведения и сгибания. Для этого одной рукой фиксируют пятку, а другой, захватив пальцы стопы, отводят ее кнаружи, а затем разгибают. Корригирующую гимнастику проводят в течение 3—5 минут, сочетая ее с массажем. Достигнутое исправленное положение стопы удерживали матерчатыми бинтами. Был наиболее распространен способ бинтования конечности при врожденной косолапости по Финку-Эттингену . Однако при выраженной сгибательной установке стопы часто не удавалась фиксация стопы этим методом. Тогда рекомендовали прибинтовывать голень и стопу к обернутой материалом фанерной шинке, располагая ее по наружной поверхности конечности. Такая фиксация стопы являлась подготовительной для дальнейшего лечения этапными гипсовыми повязками. В настоящее время большинством ортопедов признана необходимость раннего наложения этапных гипсовых повязок. Наиболее физиологичным является метод ручной коррекции с закреплением достигнутого результата этапными гипсовыми повязками. Он основан на постепенном растяжении тканей с внутренней стороны стопы. Затем на стопу, голень и бедро до паховой складки накладывают сначала ватный, а затем циркулярный гипсовый бинт. Руками врач удерживает стопы в том положении, которое удалось достичь без насилия, до затвердевания гипса. С целью удержания гипсовой повязки конечность в коленном суставе должна быть согнута под углом в 100-110*. При удержании стопы не следует оказывать давление пальцами на гипсовую повязку, особенно в области пятки и лодыжек, где чаще всего могут образовываться пролежни. Этапные гипсовые повязки меняют сначала каждую неделю. Это патогенетически оправдано, т.к. на 7 день максимально нарастает отек тканей, а более гидрофильные ткани лучше поддаются коррекции. Гипсования продолжают до полного исправления стопы. После окончания иммобилизации назначают теплые ванны, массаж ног и ЛФК. Ребенку изготовляют гипсовую или полиэтиленовую лонгету на 6—8 месяцев. Лонгету надевают на ночь для профилактики рецидива. С началом ходьбы рекомендуют ношение ортопедической обуви с жестким двусторонним берцем и внутренним бочком, пронатором, без выкладки сводов и выносом каблука кнаружи.. Наблюдение у ортопеда и лечение заканчиваются при стойко правильном положении стопы и полном объеме движений в голеностопном суставе. Бинтование начинающееся через 2-3 дня после рождения. Порядок следующий: - устранение аддуции; - устранение супинации; - устранение эквинуса. Устранение эквинуса вначале может повредить стопе и привести к развитию стопы-качалки. Необходима установка стопы в лучшую позицию и коррекция каждые несколько дней или этапные гипсования каждую неделю вплоть до полной коррекции. Коррекция длится несколько месяцев. Студент должен знать что: Хирургические методы лечения можно использовать если консервативная коррекция безуспешна (персистирование деформации, формирование стопы-качалки или быстрый рецидив после лечения). Обычно достаточно 6 недель для определения легкой или резистентной косолапости. Для определения ориентации костей проводится рентгенографическое исследование. По различным данным традиционное гипсование дает положительные результаты в 11-58% случаев. Выделяют два клинических вида косолапости :1. Легко корригирующаяся с помощью редрессаций, бинтования и гипсования. 2. Резистентная, которая корригируется хирургически и не поддается консервативному лечению. Эта косолапость требует раннего оперативного вмешательства. Часто сопровождается уменьшением стопы и истончением голени. Студент должен знать что: Существующая оценочная система Pirani включает 6 параметров:
1. латеральный край стопы.
2. медиальную складку.
3. открытую латеральную головку таранной кости.
4. заднюю складку.
5. полую стопу.
6. угол дорзифлексии.
Первые 3 показателя оценивают среднюю стопу, остальные 3 высокую стопу. Каждый показатель оценивается в 0, 0,5 и 1 балл. Лучший показатель по всем категориям 0 баллов, максимальный (худший) 6 баллов. Эта оценочная система позволяет определить тяжесть косолапости и вести мониторинг коррекции.
В детской поликлинике ЦИТО применяется методика раннего амбулаторного функционального лечения врожденной косолапости с помощью изделий из полимерных материалов, предложенная в 1973 г. В.Я.Виленским. Суть методики заключается в направленном функциональном воздействии на определенные группы мышц (экстензоры стопы и др.) с целью коррекции деформации в гипсовой повязке и применении этапных фиксирующих стопу туторов из полимерного материала (поливик), позволяющих проводить физиотерапию, лечебную физкультуру, ванны и массаж. Для направленного воздействия на определенные группы мышц голени в глухой гипсовой повязке необходимо свободное пространство, обеспечивающее возможность производить движения стопы кнаружи и кверху (в сторону коррекции деформации), и наличие препятствия для движений кнутри и в подошвенную сторону. Свободное пространство под отвердевшей гипсовой повязкой создается удалением клиновидной прокладки из полимерного материала, ранее пригипсованной к стопе, на стороне, в которую необходимо осуществить коррекцию. Применяется с первых дней жизни ребенка. Из всех элементов деформации при косолапости наиболее тяжело поддается коррекции эквинусный компонент. Существуют сообщения об использовании метода гидравлической препаровки для устранения этого компонента деформации. Он заключается в следующем. В подкожную клетчатку по задней поверхности голени в область поперечной борозды и под ахиллово сухожилие на этом же уровне вводят 0,25-0,5% раствор новокаина. Под действием мощной и непрерывной струи жидкости происходит гидравлическое разъединение соеденительнотканных тяжей, фиксирующих кожу и ахиллово сухожилие к подлежащим тканям и ограничивающих их подвижность. Для улучшения литического действия жидкости к раствору новокаина добавляют лидазу или ронидазу. (1) Одним из экспериментальных методов лечения рецидивирующей косолапости, обусловленной мышечным дисбалансом, является использование инъекций ВТХ-А (ботулотоксина). После определения мышц, способствующих деформации, под контролем электромиографии проводилось введение по 10 МЕ ВОТОХ в каждую мышцу. При укорочении ахиллова сухожилия 2-4 инъекции были сделаны в икроножную мышцу. После выведения стопы в нормальное положение накладывается гипс ниже колена, который сменяется спустя 2-3 недели. Этот срок оптимален, т.к. мышцы находятся под действием ВТХ-А. Спустя 3 нед. гипс снимается и проводится курс физиотерапии. Del-gado et al (2000 г.) описывают использование инъекций ВТХ-А для лечения неоперированной косолапости. Метод Ponseti. Базируется на клинических наблюдениях и трупных исследованиях. Осуществляется в несколько этапов: 1. Ротирование пятки внутрь (аддукция) и подошвенная флексия это основа деформации. Цель - устранение приведения и сгиба в подтаранном суставе.2. Cavus усиливается когда стопа пронирована. При этом первым этапом является супинация с помощью мягкого подтягивания за 1 предплюстневую кость. После этого стопа может быть отведена как описывается в №1. 3. В результате этапа №2 стопа приподнята, в результате этапа №1 стопа максимально отведена, но не пронирована. 4. Манипуляции проводятся в гипсовальном кабинете и после этого накладывается гипс. Необходима адекватная прослойка между гипсом и ногой. Гипс моделируют на ноге. Колено согнуто под углом 90*. 5. Насильственная коррекция эквинуса против подошвенного сгибания приводит к серьезным осложнениям, таким как стопа-качалка. Для коррекции с помощью максимальной абдукции необходимо 4-7 гипсований. Гипс меняется каждую неделю. Коррекция считается адекватной когда угол равен 60*. После максимальной абдукции стопы в большинстве случаев требуется подкожная ахиллотомия. Это производится в гипсовальном кабинете в асептических условиях. Под местной анестезией проводится ахиллотомия и дефект закрывается адгезивным материалом. Гипс накладывается в положении максимальной дорзифлексии. Стопа находится в гипсе 2-3 недели. 6. После манипуляций и снятия гипса стопа снабжается сапожками. В них пораженная стопа отведена до 70*. Используется 23 часа в день 3 месяца, затем 3 года на ночь. 7. В 10-30% случаев в возрасте приблизительно 3-х лет проводится операция перемещения tendon tib ant. Это последняя коррекция и предупреждает приведение и разворот стопы. Эта процедура показана детям 2-2,5 лет с динамической супинации стопы.
Студент должен знать что: Хирургическое лечение проводится если консервативное безуспешно. Первые попытки хирургического лечения врожденной косолапости были сде-ланы на ахилловом сухожилии. В 1831 году немецкий хирург Штроммейер выполнил ахиллотомию известному английскому врачу Литтлу, страдавшему косолапостью. Через 5 лет ахиллотомию при косолапости возобновил Байр. С тех пор она стала неотъемлемым элементом многих оперативных методов лечения и носит имя его автора Штроммейера и его продолжателя Байра. По мере развития учения о косолапости, и особенно в связи с изучением патологоанатомических изменений в стопе, предлагались операции на костях, на измененных сухожилиях связках, комбинированные вмешательства. Радикальное оперативное лечение должно быть направлено на рассечение и удлинение контрагированных тканей по внутренней, задней и Задненаружной поверхностям стопы и голени; устранение подвывихов ладьевидной и кубовидной костей, нормализацию положения таранной кости, устранение эквинуса стопы. В 1951 году В. А. Штурм предложил операцию, которая соответствовала перечисленным целям и названа им тенолигаментокапсулотомия. Суть ее заключается в следующем. Из разреза по внутренней поверхности голеностопного сустава выделяют и удлиняют сухожилие передней большеберцовой мышцы, рассекают капсулярно-связочный аппарат сустава Лисфранка с внутренней, тыльной и подошвенной сторон и капсулярно-связочный аппарат между 1 клиновидной и ладьевидной костями. Затем выделяют и удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. Дополнительно рассекают капсулярно-связочный аппарат таранно-пяточного сочленения, пучки дельтовидной связки и капсулу голеностопного сустава. Из второго разреза по задней поверхности голени удлиняют ахиллово сухожилие. Такая широкая тенолигаментокапсулотомия создает хорошую подвижность костей предплюсны и делает возможным с помощью ручной редрессации воссоздать правильную форму стопы. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 месяцев. По данным В. А. Штурма, хороших и удовлетворительных результатов после операции получено 81, 9%. Наилучшие послеоперационные исходы наблюдались у детей в возрасте 3—6 лет. Операционная должна быть теплой и снабжена аппаратом для общей анестезии. Желательно использование оптической лупы. Студент должен знать: Анатомические структуры на которых проводится вмешательство:- Ахиллово сухожилие;- Сухожильные оболочки мышц пересекающих подтаранный сустав; - Задняя поверхность суставной капсулы и дельтовидная связка; - Нижняя межберцовая связка;- Малоберцовопяточная связка; - Капсулы талонавикулярного и субталарного суставов; - Связки, расположенные вокруг субталарного сустава; - Подошвенная фасция и внутренние мышцы. Методы хирургического лечения отличаются в разных возрастных группах: 1. У детей младше 5 лет коррекция осуществляется путем вмешательства на мягких тканях. 2. У детей старше 5 лет производятся вмешательства на костях ( например, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточнокубовидного сустава или остеотомия пяточной кости для коррекции варуса). 3. У детей старше 10 лет проводится латеральная клиновидная тарсэктомия или артродез (например, трехсуставный удлиняющий артродез стопы). Применяют дистракционно-хирургический метод лечения аппаратами внешней фиксации (коррекция по Илизарову). Цель операции - не только исправить деформацию, но и при односторонней косолапости ликвидировать укорочение стопы, а при необходимости — и укорочение конечности.
Студент должен знать осложнения : - инфекция (редко); расхождение швов; - ограничение движения (имеется прямая коррелятивная связь между ранним жестким ограничением движения и плохими результатами лечения); - сосудистый некроз таранной кости; персистирующая ротация; - развитие нейроваскулярных стриктур. После хирургического лечения может развиться резидуальная деформация (как правило при неврологических причинах рецидивирования). Резидуальные де-формации существуют двух видов: 1. Динамическая: резидуальная аддукция и супинация полностью коррегирующиеся пассивно. Лечение: перемещение tendom tibialis anterior. 2. Фиксированная: больным старше 5 лет показаны вмешательства на костных структурах.
Последствия и прогноз. Приблизительно 50% новорожденных с косолапостью были вылечены с помощью консервативных методов лечения. Ponseti докладывает о 89% успешных случаев при применении его методики (включая ахиллотомию). По данным других авторов успешная коррекция произведена в 10-35% случаев. Большинство авторов докладывают о 75-90% удачных исходов (исправление внешнего вида и функции стопы) при оперативном лечении. Удовлетворительные результаты наблюдались в 8% случаев. Лучшие результаты оперативного лечения зарегистрированы у детей старше 3-4 мес, т.е. со стопой достаточно большой для хирургического вмешательства. Рецидивирование деформации регистрируется приблизительно в 25% случаев (10-50%). Menelaus докладывает о 38% случаев рецедивирования. Предполагаемые причины: нейропатии, мышечный дисбаланс, неадекватная изначальная коррекция, упорные деформации таларного перешейка, плохое рубцевание. У взрослых, оперированных по поводу косолапости в детстве, имеется плоскостопие и болевой синдром, несмотря на хорошую коррекцию. Deitz и Cooper недавно опубликовали результаты 30-летнего наблюдения лечения косолапости по методу Ponseti. В большинстве случаев имелись сравнительно безболезненные и гибкие стопы. Метод Ponseti наиболее популярен в США. Судить о полном излечении врожденной косолапости можно не ранее чем через 5 лет. Необходимо диспансерное наблюдение до 7-14 летнего возраста ребенка.
Для усвоения полученных знаний по тактике своевременного выявления, правильного направления и лечения врождённых заболеваний решите ситуационные задачи по теме.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Родители ребенка 3-недельного возраста обратили внимание, что голова
его постоянно отклонена вправо. Участковый педиатр обнаружил, что с
правой стороны шеи пальпируется плотное подкожное опухолевидное
образование, контур шеи с этой стороны резко сглажен.
1) Какое заболевание можно заподозрить?
2) Какие диагностические и лечебные мероприятия следует провести?
2. На амбулаторном приеме ортопедом у 6-месячного ребенка
диагностирована двусторонняя косолапость. Кроме того, выявлено, что
коленные суставы у ребенка разогнуты и отсутствуют активные и
пассивные движения в них.
а) Какое заболевание можно заподозрить?
б)Какие патогномоничные признаки этой болезни?
в)Какое лечение следует назначить?
3. У 1,5 месячного ребенка с врожденной косолапостью образовалась
пупочная грыжа.
Как в дальнейшем лечить врожденную косолапость?
4. Родители ребенка 8 нед. обратили, что на правом бедре у него имеются 4
складки.
Ответьте на следующие вопросы:
а) сколько в норме складок на бедре у ребенка и их наименование?
б) какая достоверность этого признака для диагностики клинических
заболеваний?
в) какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести?
5. В родильном доме неонатологом было выявлено, что при сгибании в
коленных и тазобедренных суставах нижних конечностей у новорожденного
коленные суставы находятся на различном уровне.
Ответьте на следующие вопросы:
а) о чем свидетельствует выявленный признак?
б) какие диагностические приемы можно применить для выявления
клинической болезни?
6. В родильном доме у новорожденного была диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, назначено лечение, которое проводилось матерью под наблюдением врачей поликлиники. В 3-х мес. возрасте на рентгенограмме выявлено, что угол скошенности крыши вертлужной впадины равен 40° (справа) и 35° (слева).
а) о чем свидетельствуют указанные признаки?
б) какова дальнейшая тактика врача?
7. В родильном доме педиатром при осмотре новорожденного обнаружен симптом “щелчка” при отведении правого бедра, ограничение разведения бедер. К Вам на прием родители обратились, когда ребенку исполнилось три недели.
Вопросы: Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения ребенка?
8. Вы осматриваете новорожденного ребенка в возрасте 3-х недель, родившегося с симптомами перенесенной перинатальной гипоксии. Определяется выраженный гипертонус мышц конечностей. Отведение бедер ограничено.
Вопросы: Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения?
9.У ребенка 6 месяцев диагностирован левосторонний врожденный вывих бедра.
Вопросы: Какие клинические и рентгенологические симптомы Вы выявите у этого ребенка.
Ваша тактика лечения и прогноз?
10. Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечается ассиметрия кожных складок, укорочение правой ножки. Ограничение отведения правого бедра.
Вопросы: Ваш предварительный диагноз? План обследования и лечения, прогноз?
11. Вы осматриваете ребенка 14 дней и отмечаете, что он держит голову в положении наклона влево и поворота в правую сторону. При пальпации определяется веретенообразное уплотнение по ходу левой кивательной мышцы. Лимфоузлы не увеличены. Признаков воспаления нет.
Вопросы: Ваш диагноз и тактика лечения?
12. У новорожденного ребенка 7 дней Вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию.
Вопросы: Ваш диагноз и тактика лечения? Осложнения при поздней диагностике?
Литература.
Основная.
1. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. Г. М. Кавалерский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 2008. - 623 с.
2. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 397 с
3. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 2008. - 537 с.
4. Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / Носков В.К., Резник Л.Б. Ерофеев С.А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.09.2010), Омск, 2011. С. 218
5. Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / Резник Л.Б.Ерофеев С.А.Рождественский А.С. // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150
Дополнительная.
1. Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. К. Носков [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2007. - 250 с.
2. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 2008. - 537 с.
3. А.В.Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.
4. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И. А. Мовшович. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 1994. - 446 с.
5. Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. Ю.Г.Шапошникова) – М.: «Медицина», 1997 т.
6. М.В.Волков, В.Д.Дедова Детская ортопедия. М., Медицина, 1972.
7. Блокады в травматологии и ортопедии : монография / С. Н. Куценко [и др.]. - М.: Книга плюс, 2006. - 111 с.
8. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / А. В. Басков, И. А. Борщенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 131 с.
9. Кашигина, Е. А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / Е. А. Кашигина, В. М. Панфилов, Е. А. Никифорова ; ред. А. В. Скороглядов. - М. : ВУНМЦ, 2002. - 561 с.