Студент должен знать, что вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, по сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, то говорят от подвывихе плеча.
Классификация вывихов плеча:
1. Врожденные.
2. Приобретенные:
А. Нетравматические:
- произвольный;
- патологический (хронический).
Б. Травматические:
- неосложненные;
- осложненные: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.
Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется аиатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.
По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклюво-видный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи - 75%, подмышковые составляют 24% и на остальные приходится 1%.
Механизм травмы, в основном, непрямой. Это падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т.д. Клиника и диагностика. Жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: упрощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид. При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных - выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления» -достоверный симптом вывиха. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождается болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объеме.
Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.
Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография.
Лечение. Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас же по становлению диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 1% раствора новокаина в количестве - 40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона (промедола).
Студент должен быть ознакомлен, что существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) рычаговые способы; 2) физиологические методы. основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные); 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы). Следует заметить, что такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.
Наиболее известным примером рычагового принципа вправления плеча является способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех этапов, плавно сменяющих друг друга:
а) вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
б) продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеч! кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;
в) не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
г) производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.
Студент должен помнить, что способ Кохера является одним из самых травматичных и может быть применен у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применяться не должен из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.
Самой многочисленной является группа способов, основанная на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетается с ротационными или качательными движениями.
Наиболее древним в этой группе является способ Гиппократа (IV век до нашей эры).
Способ Е.О. Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует ее для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой, производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения.
Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.
Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе является способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Основан на расслаблении мышц вытяжением, силон тяжести пострадавшей конечности, больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют на 20-30 минут. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.
Студенту следует помнить, что иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпозиция - наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть и оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.
Студент должен знать, что невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению - артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.
После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 недель, у лиц старшего возраста - в течение 3 недель. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.
Застарелые вывихи плеча. Застарелыми считаются вывихи, которые не устранены в течение 3 недель и более.
При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, которая покрывает суставные поверхности и заполняет свободные пространства, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность.
Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам. Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство. Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 недели.
У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез анальгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объемом. Цель - создание неоартроза. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.
Привычный вывих плеча. Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия, достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи. Например, замах руки для удара по мячу, попытка бросить камень, закладывание рук за голову, при надевании одежды, причесывании и т.д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи именуются привычными. Частота привычного вывиха после травматического составляет до 60%. В среднем она достигает 22,4% (Ахмедзянов Р.Б., 1969).
Клиника и диагностика. В анамнезе - травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. При внешнем осмотре выявляется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей, конфигурация плечевого сустава не изменена, но выражение страдает его функция. Отмечается ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же причине (симптом Бабича). Положительный симптом Степанова. Проверяют его так же, как и симптом Вайнштейна, но с той разницей, что больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, пациент не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит. Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного на стороне поражения удается легко, на здоровой мышце - нет (симптом снижения силы дельтовидной мышцы). Подъем рук кверху и одновременное отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения (симптом «ножниц»). На рентгенограмме плечевого сустава определяется умеренный остеопороз головки плечевой кости.
Лечение. Больных с привычным вывихом плеча необходимо оперировать, поскольку консервативные методы лечения успеха не дают. Существует более 300 способов хирургического лечения привычного вывиха плеча. Все вмешательства можно разделить на 5 основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение.
Операции на капсуле сустава. Являются родоначальниками вмешательств при привычном вывихе плеча, во время которых хирурги иссекали избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием.. Капсулу сустава ушивают, образуя дупликатуру, над которой сшивают концы рассеченного ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, а затем накладывают швы на кожу. Заканчивают оперативное вмешательство гипсовой иммобилизацией.
Операции на костях. Эти оперативные вмешательства предполагают восстановление костных дефектов или создание артроризов - дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Убедительным примером таких методик может служить операция Эдена (1917) или ее вариант, предложенный Андиной (1968). В первом случае берут аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки с расчетом, чтобы конец пересаженной кости на 1-1,5 см возвышался над суставной впадиной. Андина же брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.
Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии (Сах, 1969; Вебер, 1977), ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха. Недостаток всех операций на костях - ограничение функции плечевого сустава.
Операции на мышцах предполагают коррекцию длины мьшцы и. нормализацию мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Менгусона-Стэка, которая заключается в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но все же рецидивы бывают у 3,91% оперированных больных.
Комбинированные операции. Это вмешательства, в которых сочетаются методики различных групп. Наибольшую известность получила операция В.Г. Вайнштейна (1946). Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикреплявшуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний - у конца продольного разреза. Под отсепарованную, оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двухглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а самую культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведенном положении руки на 10-12 дней.