Переломы проксимального конца плечевой кости. Согласно классификации встречаются следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости:
надбугорковые или внутрисуставные:
- (1) переломы головки плеча;
- (2) переломы анатомической шейки
подбугорковые или внесуставные
- (3) чрезбугорковые;
- (4) изолированные переломы большого и малого бугорков;
- (5) переломы хирургической шейки.
Надбугорковые переломы.
Переломы головки и анатомической шейки плеча. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречаются редко. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз. Клиника и диагностика. Беспокоят боль и нарушение функции в плечевом суставе, который увеличен в размерах за счет отека и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограниченные, особенно в сторону отведения. Пассивные - возможны, но болезненны. Надавливание на головку плеча вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Студент должен знать, что отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки. Подтверждает диагноз рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.
Лечение. В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар. Перед отправкой вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию. Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают анальгетики, УВЧ на область перелома с третьего дня, ЛФК (1 период) для кисти. На 7-10 день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез новокаина, в дальнейшем - кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 недели). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.
При переломах со смещением отломков должна быть выполнена репозиция под местной анестезией, или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков 6-8 недель, съемной - 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.
Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в случае: повреждения сосудисто-нервного пучка, открытых переломов, оскольчатых переломо-вывихах, интерпозиции мягких тканей между отломками (наиболее часто сухожилие длинной головки двухглавой мышцы плеча), крупнооскольчатых переломов со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей, и при безуспешности закрытой репозиции.
Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.