Изучая переломы и вывихи позвоночника, студент должен знать основные классификации этих повреждений:
- неосложненные повреждения и осложненные с повреждением
спинного мозга и корешков;
- стабильные повреждения и нестабильные повреждения, когда повреждается "задний опорный комплекс" - надостная, межостистая, желтая связки, суставные отростки позвонков и образуемые ими межпозвонковые суставы;
- переломы тела позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков;
- вывихи и переломо-вывихи позвонков, разрыв надостной и межостистых связок;
- огнестрельные переломы изучаются в курсе военно-полевой хирургии.
Студенту необходимо знать 6 основных видов механизма закрытых повреждений позвоночника.
Травма непрямая:
- сгибательный;
- компрессионный;
- сгибательно-вращательный;
- разгибательный;
- "хлыстовой", в основном для шейного отдела позвоночника;
- некоординированное внезапное сокращение мышц.
Сгибательный, флексионный механизм.
При сгибательном механизме, если эластичность дуги сгибаемого от¬дела позвоночного столба уступает силе действующего травмирующего фактора, происходит компрессионный перелом тела позвонка на высоте дуги сгибания. Возникает клиновидная компрессия тела или нескольких тел позвонков. Снижение высоты тела позвонка в его вентральном отде¬ле может составить 1/3 высоты тела. Основанием клина является дор¬сальный отдел тела позвонка, который в виде "клина Урбана" может вы¬ступать в полость позвоночного канала и спереди назад сдавливать спин¬ной мозг. Клиновидный компрессионный перелом тел позвонков является стабильным переломом, так как сохраняется целость межпозвонковых суставов, желтых, межостистых и надостистых связок. Такие поврежде¬ния могут возникать в шейном, грудном и поясничном отделах позвоноч¬ника.
Компрессионный механизм.
Компрессия (сдавление всего тела позвонка) возникает, когда трав¬мирующее насилие приложено вдоль продольной оси позвоночника, что может быть при падении с высоты на нога, ягодицы, на руки, вниз голо¬вой. При этом, вследствие напряжения мышц спины, особенно разгибате¬ля спины, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости сглаживаются, и позвоночник становится прямым. Травмирующая сила, действующая вдоль тел позвонков, приводит к раздроблению, разрыву тела позвонка. Замыкательная пластинка тела позвонка разрывается, межпозвонковый диск с силой внедряется в губчатое вещество тела и приводит к его многооскольчатому перелому, - образуются так называемые "взрывные пере¬ломы". Эти переломы нередко осложняются повреждениями спинного мозга, если костные фрагменты смещаются кзади, дорсально. При этом механизме возможны сотрясения спинного мозга, гематомиелия.
Если "задний опорный комплекс" не поврежден, перелом может быть стабильным. Однако сила, действующая вдоль длинной оси позво¬ночника, нередко вызывает повреждения задней части дуги, суставных отростков, желтой, надостной и межостистой связок, что делает повреж¬дение нестабильным. Подобные переломы могут возникать в любом отде¬ле позвоночника, но чаще страдают шейный и поясничный отделы, так как только эти отделы могут быть совершенно прямыми, если им придать положение небольшого разгибания.
Сгибательно-вращательный механизм.
Сгибание позвоночника происходит одновременно с его ротацией. При этом повреждаются задние связки позвоночника. Если насилие дос¬таточно большое, то могут разрываться капсулы межпозвонковых суста¬вов, происходит разъединение суставных отростков, возможен перелом одной или обеих пар этих отростков. Вышележащий позвонок может смещаться вперед или вперед и в сторону по отношению к нижележащему позвонку, разрывая при этом межпозвонковый диск, - возникает переломо-вьюих. При таком механизме нередко возникает перелом передне-верхнего края тела нижележащего позвонка. Переломо-вывихи являются крайне нестабильными повреждениями. Возможны тяжелые повреждения спинного мозга и его корешков.
Разгибательный механизм.
Разгибательный механизм насилия встречается очень редко, обычно в шейном отделе позвоночника. Травмирующая сила приложена спереди - лицо пострадавшего. При таком положении силы шейный отдел позво¬ночника разгибается. При достаточном насилии разрывается передняя продольная связка, что облегчает разгибание при продолжении действия травмирующего фактора. При этом разрывается межпозвонковый диск. При дальнейшем разгибании задняя дуга и остистый отросток действуют как рычаги, возможен их перелом. Разрыв передней продольной связки делает разгибание более свободным, разрывается задняя продольная связ¬ка, и возникает разгибательный вывих. Причем вышележащий позвонок скользит кзади по нижележащему и может частично или полностью пересечь спинной мозг.
"Хлыстовой" механизм.
Этот вид повреждения возникает в шейном отделе позвоночника при автомобильных авариях. Вследствие резкой остановки автомобиля голова и шейный отдел позвоночника внезапно быстро сгибаются и разгибаются, то есть проделывают движения хлыста или бича. При этом возможны многочисленные кровоизлияния, надрывы и разрывы связочного аппарата шейного отдела.
Некоординированное внезапное сокращение мышц.
При этом механизме отрываются поперечные отростки поясничных позвонков, происходит резкое сокращение пояснично-подвздоншой и квадратной поясничной мышц. При резком некоординированном сокращении трапециевидной мышцы спины возможен отрыв остистого отростка VII шейного позвонка - "перелом рудокопа", или "перелом броска".
При собирании анамнеза необходимо уточнить механизм травмы, что является залогом уточнения диагноза:
- место приложения травмирующей силы;
- ее величину;
- направление и продолжительность действия травмирующей силы.
Важное значение при собирании анамнеза имеет уточнение таких моментов, как время, прошедшее с момента травмы, поведение больного и оказанная ему помощь до поступления в стационар.