Обследование больного проводится в положении лежа на жесткой плоскости.
• Боль - наиболее частая жалоба всех больных в ранние сроки после травмы, локализуется в поврежденном отделе позвоночного столба, охватывает не менее 2-3 позвонков. Боль может быть локальной или ко¬решковой, когда смещенные отломки сдавливают корешки, а также вследствие эпидуральных или субдуральных кровоизлияний.
Сдавливать корешки могут и смещенные или поврежденные межпозвонковые диски. Интенсивность боли зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, а также индивидуального порога чувствительности. Боли могут быть настолько сильными, что любое движение, даже минимальное, резко усиливает боль, делает ее нестерпимой, больной боится пошевелиться.
При переломах грудо-поясничного отдела позвоночного столба боли могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в живот, в ноги и по ходу нервных стволов. Иногда боли в животе бывают настолько интенсивными, что вызывают напряжение брюшной стенки, - возникает клиническая картина "острого живота". Происходит это исключительно вследствие значительной забрюшинной гематомы и раздражения солнечного сплетения (студент должен помнить, что тело позвонка - губчатая кость, и при переломе тела позвонка возможно значительное кровотече¬ние в окружающие ткани забрюшинного пространства).
Помнить! При множественной или сочетанной травме больной может не предъявлять жалоб на боли в позвоночнике при его переломе, и это повреждение может остаться недиагаостированным. Только правильно собранный анамнез и квалифицированно проведенное клиническое обследование поможет избежать диагностической ошибки.
• Осмотр - выявляет положение больного:
- вынужденное на спине;
- неустойчивость головы при травме шейных позвонков
- 3 степени по Кинбеку:
I - голова больного падает как у гильотинированного,
II - голову больной держит руками или за волосы,
III - "голова статуи";
- наличие кровоподтеков и ссадин на ягодицах, в межлопаточной
области, что позволяет уточнить место приложения травмирующей силы и механизм травмы;
- изменение физиологических изгибов позвоночного столба: сглаженность поясничного и шейного лордоза, возникновение патологического кифоза в шейном, грудном и поясничном отделах;
- рефлекторное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей");припухлость и гематома в области сломанных позвонков;
- увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне
перелома.
• Пальпация - производится пальпация всех остистых отростков позвоночного столба от затылочной области до крестца. При этом можно выявить:
- локализацию боли: остистый отросток или межостистый промежуток;
- выстояние кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка;
- увеличение расстояния между остистыми отростками сломанного
и смежного с ним позвонка;
- западение межостистого промежутка при разрыве межостистой
и надостной связок;
- при пальпации паравертебральной области определяется напряжение длинных мышц спины и боль при переломе поперечных отростков поясничных позвонков;
- при пальпации живота определяются боли и напряжение мышц передней брюшной стенки вследствие забрюшинной гематомы, раздражения или повреждения солнечного сплетения, пограничного поясничного симпатического ствола;
- осевая нагрузка на позвоночник: определение этого симптома допустимо только в положении больного лежа с помощью легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову. Усиление болей в области перелома при этом симптоме определяется не часто.
Следует помнить! Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб, особенно в вертикальном положении больного, недопусти¬ма и является нарушением элементарных правил обследования больного с травмой позвоночного столба.
• Перкуссия - проводится по остистым отросткам. Однако перкус¬
сию нужно проводить осторожно, так как при оскольчатых переломах
дужек позвонков может наступить их смещение и грубое повреждение
спинного мозга.
• Аускультация - появление костной крепитации в области перелома во время незначительного движения позвоночника: симптом Лудлофа. Исследование этого симптома следует считать опасным, частота его выявления незначительная.
• Определение амплитуды движения, т.е. подвижности позвоночно
го столба в остром периоде, следует считать опасным.
• Специальные симптомы:
- при компрессионном переломе в грудо-поясничном отделе появление сильных болей в области перелома при поднимании прямых ног в положении больного лежа на спине;
- симптом Томпсона: вариант осевой нагрузки - в положении сидя возникают боли в области перелома, которые уменьшаются при разгрузке позвоночного столба во время упора больного руками о сиденье, о бедра и посторонние предметы при передвижении.
Возможны следующие травматические повреждения спинного мозга:
- сотрясение;
- ушиб;
- сдавление;
- размозжение спинного мозга с частичным нарушением анатомической целости;
- анатомический перерыв спинного мозга;
- гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга;
- эпидуральное или субдуральное кровоизлияние;
- травматический радикулит.
Студент должен знать, что ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга, его анатомический перерыв, гематомиелия сопровождаются клини¬ческой картиной поперечного повреждения спинного мозга, что проявля¬ется параличом конечностей, атонией, анестезией, арефлексией, наруше¬нием мочеиспускания и дефекации с уровня поврежденного сегмента спинного мозга или на 2-3 сегмента выше.
Студент должен знать симптоматологию осложненных повреждений позвоночника, клиническая картина которых характеризуется сочетанием симптомов повреждения позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга и зависит от степени разрушения позвоночника, спинного мозга, его оболочек, корешков.
Тяжесть неврологических расстройств зависит не только от степени разрушения вещества спинного мозга, но и от уровня его повреждения. Чем выше уровень травмы и чем больше протяженность пораженных сег¬ментов, тем тяжелее клиническая картина неврологических расстройств и тем серьезнее прогноз.
В момент повреждения спинного мозга больные при сохраненном сознании испытывают ощущение тупого удара в спину и нередко отрьша нижележащего отдела тела. Наступает полный паралич (в зависимости от Уровня и тяжести повреждения спинного мозга), утрата чувствительности, паралич мочевого пузыря и прямой кишки.
Общее состояние больных может быть тяжелым. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком (лицо), пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление низкое, общая вялость, заторможенность.
Частое отсутствие жалоб на боли в области перелома, наличие вялого паралича конечностей, вздутие живота, нарушение мочеиспускания по типу задержки.
При повреждении спинного мозга в шейном отделе может быть нарушено дыхание, что связано с параличом мышц грудной стенки или с повреждением Civ сегмента, где расположено ядро диафрагмального нерва. Состояние больных с травмой шейного отдела спинного мозга очень тяжелое. Они почти полностью обездвижены, голос беззвучный, глухой, глотание нарушено. Возможна стойкая артериальная гипотония до 60-50 мм рт.ст., выраженная брадикардия - 40 ударов в 1 минуту и ниже, нарушена терморегуляция - температура может снижаться или повышаться с резкими колебаниями в обе стороны.
Студент должен знать положение рук больного при травме шейных отделов:
- Cv - руки лежат неподвижно вдоль туловища;
- Cvi - руки заброшены за голову, кисти полусжаты;
- Cvn - предплечья согнуты, кисти полусжаты.
Двигательные нарушения являются основным симптомом повреж¬дения спинного мозга. Это вялые параличи, они зависят от уровня пора¬жения спинного мозга. Травма грудных и поясничных сегментов спинно¬го мозга сопровождается нижней параплегией и парапарезом, травма шей¬ных сегментов - тетраплегией, верхним парапарезом и нижней парапле¬гией, тетрапарезом. Движения в соответствующих конечностях исчезают тотчас после травмы. Возникновение двигательных расстройств выше уровня основного повреждения спинного мозга можно объяснить развива¬ющимся в проксимальном отделе спинного мозга восходящим отеком, циркуляторными расстройствами в системе спинальных артерий.
Тонус парализованных мышц непосредственно после травмы ослабевает или полностью утрачивается (атония). Постепенно вялая плегия сменяется повышенным тонусом парализованных мышц и нередко спастическим их состоянием.
Студент должен знать, что если паралич конечностей не регрессиру¬ет в течение 24 часов после травмы, то повреждение спинного мозга не¬обратимое.
Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, коленный, ахиллов), а также периостальные (плече-лопаточный, лучевой, аддукторный рефлекс бедра), кожные (верхний, средний и нижний брюшные, подошвенный) рефлексы сразу после травмы выпадают или резко снижаются. Время восстановления рефлексов зависит от тяжести повреж¬дения спинного мозга и может растянуться на несколько недель или ме¬сяцев.
Рефлексы спинального автоматизма, или защитные рефлексы, в нор¬ме отсутствуют и появляются только при патологических условиях, а именно при отделении спинальных центров от вышерасположенных центров ствола головного мозга. Это укоротительный рефлекс - сгибание бедра и голени и разгибание стопы (тройное укорочение), иногда пальцев (четвертное укорочение), удлинительный рефлекс - разгибание бедра и голени, сгибание стопы, иногда пальцев. Защитные рефлексы появляются при поражении пирамидных путей при повреждении поперечника спинного мозга.
Патологические пальцевые рефлексы являются следствием повреж¬дения пирамидного пути. Разгибательные пальцевые рефлексы: Бабинско-го, Оппенгейма, Гордона. Сгибательные пальцевые рефлексы: Россолимо, Бехтерева, Жуковского.
Расстройства чувствительности при повреждении позвоночника и спинного мозга складываются из сегментарных, проводниковых и корешковых, иногда диссоциированных (гематомиелия) чувствительных расстройств (расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой и тактильной). Они могут быть в виде анестезии, гипестезии, реже в виде гиперстезии. Возможны также различные парестезии в участках тела ниже уровня повреждения спинного мозга - ощущение прохождения электрического тока, приливы жары или холода.
Возможны расстройства тактильной, дискриминационной (способ¬ность различать два прилагаемых одновременно раздражения), болевой, температурной чувствительности.
При поперечном поражении спинного мозга чувствительность нарушается по проводниковому типу - анестезия располагается ниже уровня поражения. Граница анестезии соответствует в целом корешковому типу.
Студент может запомнить следующие линии:
- линия, проходящая по ключице, резко отделяет зону Civ корешков от зоны Diuii корешков с пропуском Cv-Di корешков, иннервирующих верхние конечности;
- линия, проходящая через мечевидный отросток грудины и соответствующая зонам иннервации DVI-DVII корешков;
- пупочная линия, соответствующая зонам иннервации Dix-Dx корешков;
- крестцовый круг, или седло, соответствует зонам иннервации Бщ-
Sv корешков и охватывает промежность и перианальную область. Сохранение глубокого мышечного чувства - определение боль¬ным направления движения пальцев стопы - свидетельствует о целости передних столбов спинного мозга. Сюда относится чувство пассивных движений (исследуемый ощущает самодвижение и его направление), а также чувство направления (исследуемый должен воспроизвести здоро¬вой конечностью положение больной конечности).
При травме спинного мозга резко страдает трофика, а также дея¬тельность внутренних органов парализованных отделов тела. Тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках появляются на 2-4-й день. Вслед¬ствие нарушения трофики слизистой мочевого пузыря рано возникают гнойные циститы, нередко с образованием язв (язвенно-некротические циститы).
В связи с глубоким расстройством сосудистой иннервации в парали¬зованных отделах тела, особенно в ногах, часто наблюдаются твердые отеки - ноги становятся точно колоды, давление пальцем не оставляет следа.
Нарушение функции тазовых органов выражается в нарушении мочеиспускания и дефекации. Опорожнение мочевого пузыря представ¬ляет рефлекс, вызываемый растяжением мочевого пузыря, он проявляется расслаблением сфинктера (поясничные симпатические узлы) и напряже¬нием детрузора (парасимпатические волокна из Sii-Sv, тазовый нерв). При травме спинного мозга возникает иррадиация тормозного процесса, рефлекс тормозится, и появляется задержка мочи, реже - недержание мочи. Позывы на мочеиспускание отсутствуют. Если мочевой пузырь не освобождается искусственно, то накопившаяся в нем моча преодолевает сопротивление внутреннего сфинктера и по каплям выделяется из мочеиспускательного канала - парадоксальное недержание мочи, парадоксальная ишурия.
Грубое нарушение функции тазовых органов свидетельствует о по¬ражении поперечника спинного мозга.
В течение первых нескольких дней после травмы спинного мозга, а иногда и первых часов, из-за нарушенной трофики в стенке мочевого пузыря развиваются нейродистрофические и воспалительные измене¬ния. Паралитическое состояние мочевого пузыря и задержка мочи вызы¬вают геморрагические, язвенные, некротические циститы. Происходит инфицирование мочевыделительной системы: к циститу присоединяется пиелит, нефрит, пиелонефрит. Может развиться уросепсис, представляю¬щий собой тяжелейшее, нередко летально заканчивающееся осложнение.
Повреждение спинного мозга выше расположения рефлекторных центров эрекции (Siv-Sv сегмента) приводит к непроизвольной гиперемии кавернозных тел. Венозный отток затруднен из-за спазма мускулатуры промежности. У больных возникает стойкая эрекция - приапизм.
• Для распознавания уровня повреждения спинного мозга, где необходимо исследование двигательных, рефлекторных расстройств, границ yарушения глубокой и поверхностной чувствительности, уровня корешковых болей, студент может руководствоваться следующими данными.
• повреждение верхнешейного отдела спинного мозга - Ci-Qv сегменты на уровне I-IV шейных позвонков:
- тетраплегия вялая, затем спастическая;
- раздражение или паралич диафрагмы: икота, одышка, отсутствие
диафрагмального дыхания;
- утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня
книзу;
- корешковые боли в области шеи, иррадиирующие в затылок;
- возможно расстройство поверхностной чувствительности на лице, боли в области лица (вовлечение в процесс роландовой субстанции тройничного нерва);
- задержка мочеиспускания;
- бульбарные симптомы: расстройство глотания, дыхания, брадикардия, вестибулярные головокружения, сходящееся косоглазие, нистагм, диплопия;
- мезенцефальные симптомы: нарушение конвергенции глазных яблок, расходящееся косоглазие, птоз, анизокория.
• Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга - Cv-Di сегменты на уровне V-VII шейных позвонков:
- глубокий парез рук, паралич ног, сначала вялый, затем спастический;
- исчезновение рефлексов:
двуглавая мышца - Cv-Cvi сегменты;
трехглавая мышца - CVI-CVII сегменты;
периостальный лучевой рефлекс - Cv-Cvm сегменты;
- утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения;
- корешковые боли в руках;
- расстройство мочеиспускания;
- синдром Клода Бернара-Горнера: миоз, птоз, энофтальм (сегменты CVII-CVIII-DI).
• Повреждение грудного отдела спинного мозга - Dm-Dxn сегменты на уровне I-IX грудных позвонков:
- нижняя параплегия;
- парез или паралич мышц спины;
- выпадение брюшных рефлексов:
верхние - Dvm-Dix сегменты;
средние - Dx-Dxi сегменты;
нижние - DXI-DXII сегменты;
- расстройства чувствительности:
линия IV ребра - Dv сегмент;
линия реберных дуг - Dvin сегмент;
линия пупка - Dx сегмент;
линия пупартовой связки - Dxn сегмент;
- опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения;
- расстройство мочеиспускания.
• Повреждение поясничного отдела спинного мозга - сегменты на уровне Х-ХП грудных и I поясничного позвонков:
- нижняя параплегия или парапарез;
- выпадение рефлексов:
коленный - Ln-Liv сегменты;
ахиллов - Si-Sn сегменты;
кремастерный - Li-Ln сегменты;
- утрата чувствительности книзу от пупартовой связки;
- нарушение мочеиспускания.
• Повреждение конуса спинного мозга - Sm-Sv сегменты на уровне 1-П поясничных позвонков:
- отсутствие параличей;
- утрата всех видов чувствительности в области промежности;
- нарушение мочеиспускания: недержание мочи.
• Повреждение конского хвоста:
- паралич или парез ног;
- утрата чувствительности на ногах и в области промежности;
- корешковые боли в ногах;
- расстройство мочеиспускания.
• Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения спинного мозга. Макроскопически область травмы мозга может иметь нормальный вид, иногда отмечается незначительная гиперемия ткани спинного мозга и его легкая отечность. Микроскопически - отдельные точечные кровоизлияния. Клиническое проявление – частичный или полный паралич, ослабление или утрата сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, кратковременная задержка мочи. Регресс неврологических симптомов до полного восстановления при сотрясении спинного мозга происходит в промежуток времени от нескольких минут и часов после травмы до 2-3 недель в зависимости от тяжести сотрясения спинного мозга.
• В клиническом течении и в развитии патолого-морфологических изменений при травме спинного мозга различают четыре периода.
• Острый период продолжается первые 2-3 суток.
- Патолого-морфологические изменения: первичные травматические некрозы спинного мозга как следствие непосредственного повреждения последнего, отек его и остро развивающиеся расстройства крово-, ликворо- и лимфообращения. При полном анатомическом перерыве спинного мозга концы его могут отстоять друг от друга на 1-15 см.
- Клиническая картина выражена синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга: клиника поперечного перерыва спинного мозга.
• Ранний период продолжается последующие 2-3 недели.
- Патоморфологические изменения: обратное развитие реактивных изменений (отек, нарушение крово- и лимфообращения), вторичные некрозы, отечное расплавление, восходящие и нисходящие дегенеративные изменения.
- Клиническая картина: синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, пролежни, цистит, пиелит, пиелонефрит, пневмонии (особенно при повреждении шейного и грудного отделов спинного мозга - 2/3 всех больных), уросепсис.
• Промежуточный период длится 2-3 месяца.
- Патологические изменения: образование продуктивных арахноидитов и кист, рубцовые разрастания в эпидуральнои ткани после кровоизлияний.
- Клиническая картина: в начале этого периода исчезают явления спинального шока, атония и арефлексия сменяются гипертонией и гиперрефлексией, появляется спастика, можно определить истинные размеры и характер поражения спинного мозга, при неблагоприятном течении инфекционные осложнения и трофические нарушения достигают максимального развития, возможны раневая кахексия, летальный исход.
• Поздний период продолжается от 3 месяцев до 2-3 и более лет после травмы.
- Патологические изменения: рассасывание продуктов распада миелина, кровяных сгустков в области размягчения спинного мозга длится годами, в местах ушиба и кровоизлияний образуются кисты, раневые дефекты спинного мозга замещаются разрастающейся соединительной тканью.
Помнить! Восстановления погибших нервных волокон не происходит.
- Клиническая картина зависит от тяжести и локализации поражения. Проводниковые нарушения выражены спастическим парапарезом или параплегией, парагипестезией. Возможны поздние осложнения: енингиты, арахноидиты, менингорадикулиты. Инфекция мочевыводящих путей затихает, но возможны периодические вспышки цистита или пиелита.
Осложнения травмы спинного мозга следующие:
- травматические - травматический шок, кровотечение, первичная
ликворея;
- инфекционные - нагноение раны, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны эпидуральной клетчатки, оболочек и спинного мозга (при открытых повреждениях);
- трофопаралитические - пролежни, уроинфекция, уросепсис, пневмонии;
- развитие рубцово-спаечных процессов - хронические спинальные эпидуриты, пахименингаты, арахноидиты.
Студент должен помнить!
Если больной с травмой позвоночника и спинного мозга без сознания или в состоянии алкогольного опьянения, то постановка диагноза может оказаться затруднительной, а повреждение недиагностированным. В этом случае будет вялый мышечный тонус конечностей, ослабленные сухожильные рефлексы или их отсутствие - единственные признаки, указывающие на повреждение спинного мозга.
Рентгенологическое исследование
Проводится в двух проекциях - передне-задней и боковой, последняя более информативна. В дальнейшем при показаниях делается при¬цельная рентгенограмма, а также косые рентгенограммы, которые позво¬ляют более детально выявить изменения тел позвонков, дужек, суставных отростков; функциональные рентгенограммы в положении флексии и мак¬симальной экстензии, что имеет особое значение в диагносгике поврежде¬ний шейных позвонков; рентгенограмма через открытый рот при подоз¬рении на перелом атланта и зубовидного отростка аксиса. При неясной диагностике показана томография, контрастная дискофафия проводится для диагностики травматических изменений межпозвонковых дисков, лигаментография - для диагностики повреждения межостистой и надостистой связок; проводятся также компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.
На рентгенограммах позвонков при их переломах обнаруживают обычно следующие признаки:
- изменение формы тела позвонка, снижение высоты тела, клиновидная деформация, при этом вершина клина направлена кпереди, а основание - кзади, нередко с внедрением в просвет позвоночного канала -клин Урбана;
- изменение плотности костной структуры тела позвонка: теряется рисунок костной ткани, интенсивность тени увеличивается;
- нарушение целости (перерыв) контуров тел позвонков на месте перелома: от тела позвонка отделяется передне-верхний или передненижний край, могут быть видны и более крупные отломки тел - при многооскольчатых "взрывных" переломах;
- выпрямление физиологического лордоза в шейном или поясничном отделе позвоночного столба и даже кифотическое искривление различной степени в зависимости от характера перелома тела позвонка или от количества сломанных позвонков;
- сколиотическая деформация оси позвоночного столба на передне-задней рентгенограмме при боковой компрессии тела позвонка, вершина деформации соответствует компремированному позвонку;
- веерообразное расхождение остистых отростков или увеличение расстояния только между двумя остистыми отростками, что зависит от характера и степени кифотической деформации позвоночного столба;
- изменение высоты межпозвонковой щели; щель суживается или совсем исчезает при подвывихах, вывихах и оскольчатых переломах позвонков;
- смещение позвонков в сторону, что свидетельствует о переломовывихе позвонков. Судят о смещении позвонков в сторону по заднему контуру тел позвонков и по взаимоотношениям суставных отростков соседних позвонков;
- сагиттальные переломы тел позвонков определяются на рентгенограммах в передне-задней проекции, линия перелома идет продольно через тело позвонка от верхнего его края до нижнего;
- при переломе тела позвонка с повреждением замыкательной пластинки (проникающие переломы) на боковой рентгенограмме определяет- ся ее деформация, прерывистость контуров;
- основные симптомы вывиха или подвывиха позвонков - нарушение соотношений в межпозвонковых суставах: нижний суставной отросток вывихнутого позвонка смещается по отношению к верхнему сустав ному отростку нижележащего позвонка кпереди на 1/2, 2/3 его длины при подвывихах. При вывихах отсутствует соприкосновение суставных отростков, тела позвонков соответственно смещены кпереди (передний вывих), вывихнутым считается вышележащий позвонок;
- от величины смещения вывихнутого позвонка зависит критическое расстояние - степень сужения позвоночного канала по отношению к его нормальному сагиттальному размеру.
Люмбальная пункция
Введение иглы в подпаутинное пространство позвоночного канала производится с целью уточнения характера повреждения спинного мозга - при подозрении на сдавление спинного мозга гематомой, костными отломками, межпозвонковым диском. Люмбальная пункция производится в положении больного на боку в промежутке между остистыми отрост¬ками IV и V поясничных позвонков или V поясничным и I крестцовым позвонками, пункционная игла проходит через кожу, подкожную клет¬чатку, надостную, межостную и желтую связки, твердую и паутинную обо¬лочки.
Для диагностики проводятся следующие исследования.
• Измерение ликворного давления в миллиметрах водяного столба при помощи водяного манометра: норма в положении лежа 150-180 мм водяного столба. Высокое давление указывает на гипертензию, низкое давление ликвора - признак нарушения проходимости подпаутинного пространства.
• Ликвородинамические пробы, которые выявляют проходимость подпаутинного пространства.
- Проба Квекенштедта - сдавление яремных вен на 2-3 секунды вызывает быстрое повышение ликворного давления до 400-500 мм водяного столба при сохранении проходимости подпаутинного пространства, при полном блоке подпаутинного пространства повышения давления не наблюдается.
- Проба Стуккея: давление на переднюю брюшную стенку до щущения брюшной аорты и позвоночного столба приводит к быстрому повышению ликворного давления до 250-300 мм водяного столба при сохранении проходимости субарахноидального пространства.
- Проба Пуссеппа: наклон головы вперед с приведением подбородка к передней грудной стенке приводит к быстрому повышению ликворного давления при сохранении проходимости подпаутинного пространства.
- Дыхательная проба: понижение ликворного давления на 20-30 мм водяного столба при глубоком вдохе наблюдается при сохранении проходимости субарахноидального пространства.
• Химическое, цитологическое и бактериологическое исследование состава ликвора:
- примесь крови к ликвору указывает на наличие субарахноидального кровоизлияния;
- умеренный цитоз - до нескольких десятков нейтрофилов, незначительное количество белка;
- белково-клеточная диссоциация при нарушении проходимости субарахноидального пространства - увеличение количества белка при
небольшом количестве клеточных элементов.
Студент должен знать тактику лечения больных в зависимости от характера повреждения позвоночника и основные принципы консерва¬тивного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.
Студент должен также знать, что тактика лечения неосложненных и осложненных переломов позвоночника различная.
Существующие методы лечения переломов и переломо-вывихов поз¬воночника можно разделить на следующие группы:
- функциональный метод лечения;
- метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;
- метод постепенной этапной репозиции;
- оперативное лечение.
Студент должен знать, что каждый из перечисленных методов лече¬ния имеет свои показания, которые зависят от уровня повреждения позвоночника, вида этого повреждения, стабильности или нестабильности травмы, от того, является ли перелом осложненным или неосложненным, от общего состояния больного, его возраста. Ниже приводится схемати¬ческое изложение методов лечения.
Лечение неосложненных переломов позвоночника
Функциональный метод сводится к постельному режиму и ранней лечебной гимнастике, направленной на создание полноценного мышечно¬го корсета. Так как расправления сломанного позвонка при этом не про¬исходит, функционально метод применим лишь тогда, когда отказ от ре¬позиции сломанного позвонка не приведет к деформации позвоночника или сдавленшо спинного мозга и его корешков. Этот метод можно при¬менять при небольшой степени компрессии тел позвонков (1/4-1/3 высо¬ты тела позвонков), у людей с хорошо выраженной мышечной системой, а также при лечении ослабленных или тучных больных.
Функциональный метод лечения нашел широкое применение при ле¬чении компрессионных клиновидных переломов тел грудных позвонков, возникающих при сгибательном механизме насилия. Грудной отдел поз¬воночника хорошо фиксирован ребрами и грудиной - жесткая фиксация. Поэтому добиться расправления сломанного позвонка практически не удается. Исключением являются IX-X-XI-XII грудные позвонки, относя¬щиеся к грудо-поясиичному отделу, которые по анатомическому строе¬нию и по своей подвижности схожи с поясничными позвонками.
Студент должен знать, что функциональный метод лечения состоит в следующем. Больной лежит на кровати на щите с поднятым головным концом, если вытяжение осуществляется за подмышечные области или петлей Глиссона (при переломах шейных позвонков), или с поднятым нижним концом при помощи специального лифа на тазовом поясе. Этим способом достигается разгрузка позвоночника. Под области физиологи¬ческих лордозов необходимо подкладывать небольшие подушечки-вали¬ки. Вытяжение на наклонной плоскости не является непрерывным; лямки, петлю Глиссона и тазовый лиф можно периодически снимать для отдыха. Постельный режим и вытяжение на наклонной плоскости продолжаются обычно около 2 месяцев с момента перелома.
Обязательным при функциональном методе лечения является приме¬нение физиотерапии и массажа для улучшения кровообращения, укреп¬ления мышц, особенно спины, и стимуляции регенерации костной ткани. Основным составляющим компонентом функционального метода яв¬ляется лечебная гимнастика, направленная на создание "мышечного" кор¬сета, который способствует удержанию позвоночника в вертикальном по¬ложении, когда больной начинает ходить. Мышцы спины, особенно раз¬гибатель спины, придают позвоночнику положение незначительного раз¬гибания, при этом нагрузка переносится на задний позвоночный столб -дужки, суставные отростки, остистые отростки, а передний столб (сло¬манные позвонки) разгружается.
Лечебная гимнастика направлена на тренировку мышц спины и жи¬вота, она состоит из трех периодов, главными из которых являются раз-гибательные упражнения для позвоночника. В первом периоде - дыха¬тельные упражнения и упражнения для рук и ног. Во втором периоде во время упражнений включаются мышцы, прикрепляющиеся к позвоночни¬ку (трапециевидная, подвздошно-поясничная). В третьем периоде трени¬руются мышцы спины. К концу этого периода больной начинает вставать с постели, обычно из положения на животе. Больным не разрешают са¬диться и сгибать позвоночник.
При функциональном методе лечения гипсовый корсет не наклады¬вают, так как может возникнуть атрофия мышц спины и тугоподвиж-ность позвоночника. Однако больному может быть наложен гипсовый экс-тензионный корсет (обычно на 3 месяца), если мышцы спины недоста¬точно укреплены.
Дома в корсете или без корсета больной продолжает заниматься ЛФК, обязательно выполнение такого упражнения, как "ласточка". Си¬деть больным разрешают через 3 месяца после травмы по 10-15 минут в день, все время увеличивая нагрузку, так чтобы через 4 месяца больной уже сидел по 40-50 минут в день. Сидеть в движущемся транспорте не разрешается до 5-6 месяцев после травмы.
После выписки больной должен спать на жесткой постели не менее года, трудоспособность восстанавливается через 6-8 месяцев или через год после перелома, работа не должна быть связана с большим физичес¬ким напряжением, длительным стоянием на ногах, сидением, наклонами. Тяжелая физическая работа исключается в течение года после перелома.
Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом
Метод показан при неосложненных компрессионных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков, если компрессия значительна - 1/2 высоты тела позвонка и более. Этот метод является основным прин¬ципом лечения всех переломов (репозиция перелома и его иммобилиза¬ция).
Студент должен знать, что одномоментная репозиция основана на растягивании передней продольной связки путем фиксированного разги¬бания позвоночника и осуществляется двумя методами - методом Уот-сон-Джонса-Белера и методом Девиса.
При растяжении передней продольной связки происходит расклини¬вание сближенных между собой балок деформированного позвоночника, и он принимает конфигурацию, близкую к норме.
Метод Уотсон-Джонса-Белера проводится на разновысоких столах: ноги больного (бедра) лежат на нижнем столе, а предплечья и подборо¬док - на верхнем столе, и туловище провисает между столами. Вес соб¬ственного тела и положение разгибания способствуют репозиции, кото¬рая наступает через 15-20 минут. После начала тотальной гиперэкстензии позвоночника анестезия не требуется.
Гипсовый экстензионный корсет накладывают во время провисания больного с опорой на грудину, гребни подвздошных костей, симфиз и по¬ясничный отдел позвоночника. Перелом бывает репонирован к моменту окончания наложения корсета. Обязателен рентгенографический конт¬роль.
Метод Девиса - больной лежит на горизонтальном столе лицом вниз. На голеностопных суставах с помощью манжет укрепляется трос, другой конец которого укреплен на блоке под потолком над ножным концом. Этот конец троса натягивают так, чтобы больной касался стола только областью надплечий и верхней частью туловища, тазовый пояс приподни¬мается над столом на 30-40 см. Расправление компремированного поз¬вонка наступает в сроки 10-40 минут. Анестезия - наркоз. Метод Девиса показан также и при застарелых повреждениях (3-4 недели после трав¬мы). Однако многие авторы отмечают, что результат одномоментной ре¬позиции уже через 2 недели после травмы сомнительный.
Одномоментная репозиция может осуществляться на специальном ортопедическом столе. Наложение гипсового экстензионного корсета обязательно сроком на 3-4 месяца.
После одномоментного выправления обязательны физиотерапия, массаж нижних и верхних конечностей, лечебная гимнастика. Первый пе¬риод ЛФК (до 10 дней с момента травмы) включает общегигиенические, дыхательные упражнения. Второй период (10-20 дней) включает упражнения для мышц спины. Третий период (20-60 дней) предполагает укреп¬ление мышц спины и брюшного пресса для создания крепкого мышечно¬го корсета.
После снятия гипсового корсета продолжается лечебная гимнасти¬ка, массаж, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через год после перелома.
Студент должен знать противопоказания для одномоментной репози¬ции экстензионным методом:
- экстензионные переломы;
- переломы дужек и суставных отростков;
- сцепившиеся переломо-вывихи;
- множественная и сочетанная травмы;
- декомпенсация сердечной деятельности, легочная недостаточность, тяжелые формы гипертонической болезни, ожирение, преклонный возраст.
Студент должен знать возможные осложнения, возникающие как во время одномоментной репозиции, так и после репозиции и наложения корсета.
• Во время репозиции:
- очень трудно удерживаться руками на верхнем столе;
- головные боли, головокружение, тошнота, рвота, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
- коллапс с потерей сознания.
• После репозиции и наложения корсета:
- парез кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, что связано с забрюшинной гематомой, перерастяжением мышц передней брюшной стенки. Если явления пареза кишечника не купируются, приходится снимать корсет.
Осложнения со стороны спинного мозга и корешков, как правило, не возникают.
Метод постепенной этапной репозиции
Студент должен знать, что показаниями к этому методу лечения пе¬реломов позвонков являются те же повреждения, что и к предыдущему методу, - закрытые неосложненные клиновидные компрессионные пере¬ломы тел грудо-поясничного отдела позвоночника при компрессии тела около 1/2 его высоты. В этом методе также заложен основной принцип лечения переломов - репозиция перелома и его фиксация.
Метод заключается в следующем. Больного укладывают на кровать с жестким щитом. Под поврежденный отдел позвоночника подводят ма¬терчатый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, перекидываемые через блоки, закрепленные на двух балканских рамах. К тросам подвешивают грузы по 3-5 кг, в течение первых 3-5 суток гру¬зы увеличивают до 12-16 кг в зависимости от веса больного. Тело ком-премированного позвонка обычно восстанавливает свою форму, исправ¬ляется осевая деформация позвоночника.
Метод предусматривает обязательное проведение физиотерапии, мас¬сажа и лечебной гимнастики. Комплекс гимнастических упражнений по периодам такой же, как и при вышеперечисленных методах.
Через 1,5-2 месяца постельного режима больному накладывают кор¬сет на 3 месяца, разрешают вставать и выписывают домой с продолжени¬ем в амбулаторных условиях массажа, лечебной гимнастики. Трудоспо¬собность восстанавливается через год после перенесенной травмы.
Студент должен знать следующее. Перечисленные выше методы - функциональный, метод одномо¬ментной репозиции, метод постепенной этапной репозиции - предусмат¬ривают обязательное занятие лечебной гимнастикой, что необходимо для укрепления мышц спины, особенно разгибателя спины. При разгибании спины нагрузка переносится на неповрежденные отделы позвоночника -дужки, суставные отростки, а тела позвонков, в том числе и сломанные, разгружаются. Для укрепления разгибателя спины больной должен вы¬полнять, лежа на животе, разгибание спины - "ласточку". Если больной производит "ласточку" ежедневно 3-4 раза в день по 10-15 минут в тече¬ние 3-4 месяцев, сила разгибателя спины у него увеличивается в 3-4 раза по сравнению с силой этой мышцы до травмы.
Оперативное лечение
Проблема оперативного лечения переломов все еще остается труд¬ной и дискутабельной. Студент должен знать, что операции на позвоноч¬нике условно можно разделить на две категории.
• Операции, разгружающие спинной мозг, - ламинэктомии, или удаление тела сломанного позвонка через передний доступ (шейный отдел позвоночника - после вертикального разреза по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы; поясничный отдел - передне-наружный внебрюшинный оперативный доступ по ВД.Чаклину; грудные позвонки - чресплевральный доступ).
• Стабилизирующие операции - спондилодезы, которые производятся как передними, так и задними доступами: передний спондилодез, задний спондилодез. Стабилизация (фиксация) позвоночника может быть костнопластическая или с помощью различных металлических фиксаторов.
Если показанием к разгружающим спинной мозг операциям является повреждение спинного мозга, хотя операция ламинэктомии подвергается сомнению или даже отрицается, то показания к стабилизирующим опера¬циям расширяются.
Среди показаний для этих операций можно выделить:
- нестабильный перелом тел позвонков, угрожающий возникновением параличей;
- застарелые вывихи и подвывихи позвонков;
- переломы нескольких соседних позвонков, которые не удается репонировать консервативным путем;
- перенесенные обширные ламинэктомии, вызывающие отсутствие стабильности оперированного участка позвоночника.