При переломах и вывихах шейных позвонков сохраняют свое значе¬ние все четыре метода лечения, но они имеют свои особенности.
• Функциональный метод лечения показан при неосложненных компрессионных переломах тел шейных позвонков и заключается в вытяжении на кровати на наклонной плоскости с помощью петли Глиссона с грузом не более 4 кг в течение 5-6 дней с последующим наложением гипсовой повязки "голова-грудь-живот" (торакокраниальная повязка или корсет Минервы) сроком на 3-4 месяца.
• Метод одномоментной репозиции показан при значительной ком¬прессии тела позвонка, а также при вывихах тел шейных позвонков, как неосложненных, так и осложненных. Наиболее распространен способ Рише-Гютера (существует около 30 способов одномоментного вправле¬ния) с последующим наложением гипсовой торакокраниальной повязки при неосложненных повреждениях и скелетным вытяжением за кости черепа при осложненных переломах и вывихах.
• Метод постепенной этапной репозиции осуществляется с помощью скелетного вытяжения за кости черепа с помощью скоб Бартона, Кратчфилда, Блекборна. Срок скелетного вытяжения - около 2 месяцев, гипсовая торакокраниальная повязка накладывается на срок 3-4 месяца. Лечение осложненных переломов и вывихов позвоночника
Студент должен знать следующее.
• Если при осложненных повреждениях позвоночника имеется перелом позвонка со значительным смещением отломков или вывих поз¬вонка, вследствие чего диаметр позвоночного канала резко уменьшен, нужно провести или закрытое одномоментное вправление, или открытую репозицию. Оба вмешательства производятся под наркозом с применением миорелаксантов. Причем закрытая одномоментная репозиция осуществляется в горизонтальном положении больного на операционном столе с растяжением позвоночника по его вертикальной оси - за плечевой пояс вверх и за тазовый пояс вниз. Закрытая одномоментная репозиция должна производиться сразу после поступления больного и уточнения диагно¬за, и в большинстве случаев смещение устраняется.
• Самой распространенной операцией при осложненных поврежде¬ниях позвоночника является ламинэктомия (удаление дужек) с целью де¬компрессии позвоночного канала. Показания для ревизии позвоночного канала следующие:
- нарастание спинальных расстройств в виде парезов, параличей, расстройства чувствительности и расстройства тазовых органов;
- нарушение проходимости субарахноидальных пространств, определяемое при помощи ликвородинамических проб;
- нахождение костных фрагментов в позвоночном канале при рентгенологическом исследовании.
Студент должен знать, что сохранение жизни больному с паралича¬ми зависит не только от морфологических изменений спинного мозга вследствие его повреждения, но также и от адекватного лечения, возмож¬ных осложнений и от ухода за этими больными.
Вследствие нарушения трофики могут быстро возникнуть глубокие, обширные, трудно заживаемые пролежни (на крестце, в области остистых отростков позвонков, на лопатках, больших вертелах, пятках).
Больного укладывают на водяные, воздушные или резиновые матрацы, поворачивают каждые 1-2 часа в первые недели после травмы. Простыни не должны иметь складок, койка регулярно протирается растворами антисептиков. Таких больных целесообразно укладывать на клинитроны.
Вследствие паралича межреберных мышц и даже диафрагмы возможны тяжелые гипостатические пневмонии, нарушение дыхания и даже его невозможность. Поэтому, кроме обязательных поворотов больного и дыхательной гимнастики, необходимы трахеотомия и искусственная вентиляция легких.
Паралич мочевого пузыря создает постоянную угрозу восходящей мочевой инфекции и уросепсиса.
Поэтому необходимо предупредить:
- инфекцию мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
- скопление остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует развитию инфекции;
- образование мочевых камней, чему способствует наличие оста¬точной мочи и инфекция;
- перерастяжение мочевого пузыря и, как следствие, паралич детрузора.
Задачей лечения является восстановление периодического рефлек¬торного мочеиспускания. Студент должен знать методы дренирования мочевого пузыря:
- ручное надавливание на брюшную стенку (применяется редко), в экстренных случаях - надлобковая пункция мочевого пузыря;
- катетеризация мочевого пузыря - непрерывная и периодическая, возможна система непрерывного промывания по Монро;
- высокая надлобковая цистотомия с периодическим промыванием;
- электростимуляцщ мочевого пузыря.
- Паралич толстого кишечника может быть устранен вливанием гипертонического раствора хлорида натрия, введением ректальных свечей и глицерина, вплоть до ручного опорожнения прямой кишки от каловых масс.
- Одним из самых важных элементов ухода за парализованными конечностями является предупреждение контрактур путем пассивных упражнений 2 раза в сутки.
- Ранняя реабилитация - обучение парализованного сидеть и хо¬дить в туторах с костылями (при поражении спинного мозга в грудном и поясничном отделах). Обязательные занятия в бассейне.
Студент должен также знать переломы поперечных отростков. Эти переломы наблюдаются почти исключительно в поясничных позвонках. Квадратная мышца поясницы и подвздошпо-пояспнчпая мьшща прикреп¬ляются к пяти поперечным отросткам. Неожиданное, некоординирован¬ное сокращение этих мышц в случаях падения, опускания больших тяже¬стей может вызвать перелом одного-двух или всех пяти поперечных от¬ростков.
При клиническом обследовании определяется местная глубокая бо¬лезненность, напряжение мышц спины, особенно поясничной области, значительное рефлекторное ограничение подвижности поясничного отде¬ла позвоночника. На рентгенограммах поясничных позвонков, выполнен¬ных в передне-задней проекции, обычно хорошо видны линии переломов и нередко смещение сломанных фрагментов книзу.
Студент должен знать, что лечение этих переломов заключается в постельном режиме в течение нескольких дней, физиотерапии, затем в лечебной гимнастике. Желательна окодопоэвоночная новокаиновая бло¬када в места перелома 0,25% раствором новокаина н количестве 30-50 мл. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.
Студент должен знать, как оказывается первая помощь больным с пе¬реломами позвоночника и как производится их транспортировка. Больно¬го с подозрением на повреждение позвоночника нельзя поднимать, при¬меняя прием под руки или за нижние конечности. Приподнимать больно¬го необходимо при помощи трех человек в положении больного на спине с удержанием физиологических изгибов шейного и поясничного отделов позвоночника, лучше всего свернутой в виде валика одеждой. Транспор¬тировка на жестких носилках на спине с валиком под поясницей.
Для усвоения полученных знаний по тактике оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с повреждениями позвоночника решите ситуационные задачи по теме.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ