Ишемическая болезнь сердца. Лекция 1 Стабильная стенокардия напряжения

 

Классификация стабильной стенокардии напряжения в МКБ-X

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия (грудная жаба)

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

Классификация стабильной стенокардии напряжения (ВОЗ)

l Стенокардия.

l 2.1. Стенокардия напряжения:

l 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

l 2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV).

l 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная).

l 2.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия

Другие формы стенокардии и ишемические синдромы

Безболевая ишемия миокарда

Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

Гибернирующий (спящий) миокард

Оглушенный миокард

Прекондиционирование

Первое и второе «окно защиты»

 

Классический ишемический каскад, вызываемый стенозом и/или спазмом коронарных артерий

 

 

Методы клинико-инструментальной диагностики
Радионуклидные Методы	Эхокардиография	Электрокар-диография	Клинические проявления
Стресс-эхокардиография
		Боли в области сердца
Электрокардио-графические нарушения
Нарушение систоличес-кой функции
Нарушение диастоличес-кой функции
Метаболи-ческие нарушения
Перфузион-ные нарушения
И ш е м и я

Болевой синдром при «грудной жабе»

lКлассическое описание стенокардии- W.Heberden в 1768 г.;

l 1909 г. В.П.Образцов и Н.Д.Стражеско описали наиболее распространенные формы инфаркта миокарда («status anginosus», «status gastralgicus» и «status astmaticus»),

l 1959 г. M.Prinzmetal и соавт. описали атипичную «вариантную» форму стенокардии

lПризнак Левина (сжатый кулак на грудине) и др. -«бессловесный диагноз боли» (W.Martin, 1957)

lИррадиация боли (в спину, грудь, левую руку – по спинно-мозговым нервам сегментов CVI-ThI-IV;

lв плечо, шею – по спинно-мозговым нервам сегментов CV-VIII; в нижнюю челюсть - по спинно-мозговым нервам сегментов CIII и по нижнечелюстному нерву; в эпигастрий - по спинно-мозговым нервам сегментов CIII-V и диафрагмальному нерву

lЗоны Захарьина-Геда - повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке (иннервируемых из сегментов спинного мозга CIII и ThI-IV)

 

 

Формирование болевого ощущения, вызванного приступом стенокардии, определяется

1. Степенью повреждения тканей и уровнем освобождения основных медиаторов боли — серотонина, гистамина, брадикинина и др.
2. Индивидуальной чувствительностью специфических болевых рецепторов — ноцицепторов, которая регулируется содержанием простагландинов, ионов К+ и Н+.
3. Содержанием в нервной системе эндогенных опиоидов (энкефалинов и эндорфинов), препятствующих высвобождению субстанции Р и проведению болевых импульсов к коре головного мозга.
4. Наличием или отсутствием нарушений нервной афферентной проводимости

Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии (ВОЗ, 1959 г.)

lХарактер болей сжимающий или давящий

lЛокализации болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины

lЧеткая связь болей с физической нагрузкой

lДлительность боли не более 10-15 минут

lБыстрый и полный эффект от нитроглицерина

другие факторы, повышающими потребность миокарда в кислороде:

1. статической нагрузкой;

2. подъемом АД;

3. эмоциональным напряжением;

4. воздействием холода;

5. обильным приемом пищи;

6. переходом больного из вертикального в горизонтальное положение и др.

 

Клинические эквиваленты стенокардии

lАритмический

lАстматический

lПериферический

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда, повышающие

потребление кислорода

lНесердечные:

гипертермия, гипертиреоз, интоксикация

симпатомиметиками ,

АГ, возбуждение, артериовенозная

фистула;

lСердечные:

гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия

 

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

↓ поступление кислорода

lНесердечные:

анемия, гипоксемия, пневмония,бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ,гиперкоагуляция,полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;

lСердечные:

аортальный стеноз, гипертрофическая кар-

диомиопатия

Особенности ИБС в пожилом возрасте:

lатеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий

l чаще встречается стеноз ствола левой коронарной артерии

lсниженная сократительная функция ЛЖ

l нередко имеют место сопутствующие заболевания - СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ

lвыше распространенность атипичной стенокардии,

ББИМ, вплоть до безболевых ИМ

 

Критерии исключения
ангинозного характера боли (П.Д.Уайт, 1960)

lОстрый, режущий или колющий характер боли

lПульсирующая боль

lБоль, длящаяся нескольких секунд

lБоль в течение получаса и более, если при этом нет связи с коронарным тромбозом, физической нагрузкой, возбуждением; нет тахикардии

lПоявление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя

lОблегчение боли в груди при физических усилиях

lПоявление боли при подъеме одной руки, при глубоком дыхании

lМножество сопутствующих симптомов, сопровождающих боль

Другие причины боли в грудной клетке

Сердечно-сосудистые	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
Расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, ТЭЛА	Пневмония, плеврит, пневмоторакс, рак легкого	ГЭРБ, другие эзофагиты, ожоги пищевода, эзофагоспазм, язва желудка и 12-перстной кишки, ЖКБ, холецистит, панкреатит, диафрагмальная грыжа, кишечная колика	Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с кардиальным синдромом, панические расстройства, фобии, истерия, депрессия	Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, миозиты, травмы, опухоли грудной клетки, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай и др.

Инструментальная диагностика

ЭКГ

2. Суточное мониторирование ЭКГ

3. Пробы с физической нагрузкой:

3.1. ВЭП

3.2. Тредмил-тест

4. ЭхоКГ

5. Стресс -визуализирующие исследования

(нагрузочные, фармакологические):

5.1. Стресс-ЭхоКГ

5.2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с талием-201

5.3. Позитронная эмиссионная КТ миокарда

6. ЧПЭС

7. КАГ

8. Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

. Во время приступа у 50% больных:

l -горизонтальное / косонисходящее ↓SТ

l -уплощение / инверсия з.Т

l -↑SТ

l -«псевдонормализация» ЭКГ

2. После купирования приступа –

l нормализация ЭКГ

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ
Критерии ишемических изменений

-косонисходящее / горизонтальное ↓ST со снижением т.J на 1 мм; медленное косовосходящее ↓ST со снижением т.J на 2 мм

2 -длящиеся при брадикардии 80 мс, при тахикардии 65-70 мс от т.J

3 -длительность эпизода ишемии ≥ 1 мин

4 –каждый последующий эпизод ишемии с интервалом ≥1мин от предыдущего

ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
(вэп, тредмил-тест)

Проба «+» , если:

1 -воспроизводится типичный для пациента

приступ стенокардии и/или

2 -возникают характерные для ишемии изменения ЭКГ

(не всегда боль сопровождает ↓ST):

↑ ST вверх >1 мм в любом отведении, кроме V1–2, где мм,

↓SТ ≥1 мм длящемся 80 мс от т.J,

медленное косовосходящее ↓ST >2 мм длящееся 80 мс от т.J

Противопоказания к ВЭП

1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ).

2. Нестабильная стенокардия (НС).

3. Сердечная недостаточность II–III стадии.

4. Дыхательная недостаточность II–III степени.

5. Острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II–III степени.

6. Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

7. Острый тромбофлебит

Показания к КАГ

l больные с хроническими формами ИБС (стабильная стенокардия напряжения III–IV ФК) при неэффективности консервативной антиангинальной терапии;

l больные стабильной стенокардией напряжения I–II ФК, перенесшие ИМ;

l больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей, преимущественно левожелудочковой, сердечной недостаточностью;

l больные стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда;

l больные ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции;

l больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направляемые на хирургическое лечение;

l больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции

Функциональные классы тяжести ССН

Показатели	Функциональный класс
I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил-тест)	7,0 и более	4,0 – 6,9	2,0 -3,9	Менее 2,0
«Двойное произведение» ЧСС х АДс х 10-2	Более 278	218-277	151-217	Менее 151
Освоенная мощность Вт (ВЭП)	125 и более	75-100

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь, приступов стенокардии.

2. Повышение толерантности к физической нагрузке.

3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения

1) Повышение доставки кислорода и энергии к миокарду: нитраты, антагонисты кальция, активаторы калиевых каналов, триметазидин

2) Снижение потребности миокарда в кислороде:

нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,

амиодарон, активаторы калиевых каналов, ингибиторы If-каналов синусового узла)

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота (АСК) используется с 1899г. Наряду с противовоспалительными свойствами АСК в начале 70-х годов прошлого столетия был открыт механизм антиагрегантного действия в основе которого лежит способность АСК необратимо ингибировать ЦОГ(циклооксигеназу) тромбоцитов, снижать образование тромбоксана А2 и таким образом уменьшать агрегацию тромбоцитов в течение всего срока их жизни (до 10 дней). Преобладающее влияние на ЦОГ тромбоцитов обеспечивается применением небольших доз АСК – 75-350 мг в сутки однократно.

 

Противопоказания

при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

при геморрагическом диатезе;

в возрасте до 12 лет;

при беременности (последний триместр);

при повышенной чувствительности к салицилатам

Тиенопиридины:

• Тиклопидин (0,125;0,25 г)

• Клопидогрель (0,075 г)

Препараты, блокирующие IIb\IIIa гликопротеидные рецепторы тромбоцитов

l Парентеральные: абциксимаб, тирофибан

эпифибатид

l Таблетированные: орбофибан, сирбафибан, ксемилофибан

«Доноры» оксида азота

l В 1867 году Лаудер Брантон впервые применил амилнитрит

l Нобелевская премия, писужденная в 1998 году Роберту Фаршготу, Луису Игнарро и Фериду Мураду подвела итог поискам формулы эндотелий-релаксирующего фактора - оксида азота

 

НИТРАТЫ

Вазодилатирующим действием обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует фермент - растворимую гуанилатциклазу, которая вызывает увеличение уровня гуанозин-3-5-циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.

 

В результате релаксации сосудов, возникают следующие эффекты:

1) расширение периферических вен приводит к уменьшению венозного кровотока и, как следствие, к снижению КДД и объема желудочков, т.е. уменьшается сердечная преднагрузка. В результате понижается напряжение стенки желудочков, увеличивается давление наполнения субэндокардиальных коронарных сосудов и улучшается коронарное кровообращение;

2) расширение периферических артерий приводит к уменьшению периферического сопротивления и снижению сердечной постнагрузки;

3) расширяются крупные коронарные сосуды, увеличивается коллатеральное кровообращение и улучшается снабжение кислородом ишемических участков сердечной мышцы.

Суммарный эффект (из-за уменьшения пред- и постнагрузки) выражается в уменьшении потребности сердечной мышцы в кислороде и в воздействии на основной патогенетический механизм ИБС

Нитраты

• всасывающиеся через слизистую оболочку рта - таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата

• всасывающиеся в ЖКТ - таблетки и капсулы

изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия

• для накожного применения - мази, пластыри с нитроглицерином

• для внутривенного введения - растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата

по продолжительности действия:

• препараты короткого действия – <1 часа, для быстрого купирования ангинозного приступа

• умеренно пролонгированного действия - 1-6 часов

• значительно пролонгированного действия ->6 часов

Лечение толерантности к нитратам

1) Отмена нитратов на 3-5 дней с заменой на препарат другой группы (препарат выбора - молсидомин)

2) Назначение препаратов с SH-группами (унитиол, капотен, периндоприл)

3) В последующем обеспечить прерывистый прием нитратов с промежутком в 8-12 часов.

Основные противопоказания к назначению нитратов:

l артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт. ст.);

l гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт. ст.);

l шок;

l тампонада сердца;

l ИМ правого желудочка;

l левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения;

l гиперчувствительность к нитратам.

С осторожностью

l повышенное внутричерепное давление;

l гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);

l выраженный стеноз устья аорты и митральный стеноз;

l склонность к ортостатической артериальной гипотензии;

l закрытоугольная глаукома.

Молсидомин

lМетаболизируясь в печени до своего активного метаболита SIN -1, стимулирует выработку эндотелием специфического эндотелий-релаксирующего фактора (идентичного NO), напрямую стимулирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток, приводя к их расслаблению и вазодилатации. Путь от лекарства к стимуляции гуанилатциклазы короче, чем у нитратов и не связан с внутриклеточными превращениями.

Бета-блокаторы
Уменьшение потребности миокарда в кислороде

l↓частоты сердечных сокращений (ЧСС) -увеличивается время коронарного кровотока и перфузии миокарда во время удлиненной диастолы,

l ↓ артериального давления (АД)

l↓ контрактильности миокарда

 

Бета-блокаторы

lсмещают кривую диссоциации гемоглобина вправо, приводя к увеличению отдачи кислорода миокарду.

lвызывают перераспределение кровотока между субэпикардиальными и субэндокардиальными слоями миокарда, улучшая кровоснабжение последних

lУменьшают «гемодинамический удар» (снижая скорость выброса крови из левого желудочка, что предупреждает повреждение эндотелия сосудистой стенки, особенно в области атеросклеротической бляшки, и снижают агрегационную активность тромбоцитов, что в известной степени предупреждает развитие острых коронарных синдромов.

lБлокируют воздействие катехоламинов на миокард - повышают порог фибрилляции желудочков

lспособны сохранять жизнеспособность сердечной мышцы в условиях оксидативного стресса. Последний развивается при восстановлении кровотока в ишемизированном миокарде (феномен ишемии/реперфузии) и обусловлен продукцией свободных радикалов – молекул, обладающих высокой агрессивностью в отношении клеточных мембран и вызывающих повреждение кардиомиоцитов

lповышают устойчивость миокарда к воздействию свободных радикалов, то есть, обладают антиоксидантной активностью

Побочные реакции

1) Брадикардия, АВ-блокада, кардиодепрессивное действие

2) Периферическая вазоконстрикция

3) Ухудшение бронхиальной проходимости

4) Кружение, нарушение сна, депрессия, галлюцинации, бред

5)Гипергликемия, гипогликемия

6)Импотенция и снижение либидо

7) Синдром отмены

 

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов

1) ОСН

2) БА

3) СССУ

4) АВ-блокада (без ИВР)

5) Артериальная гипотензия

6) Синусовая брадикардия

7) Лабильный СД

8) перемежающая хромота, с-м Рейно

 

Антагонисты кальция

Группа верапамила:

Верапамил, анипамил, фалипамил

Группа дилтиазема:

Дилтиазем, алтиазем

Группа нифедипина:

Нифедипин, амлдодипин, нимодипин, исрадипин, фелодипин

l Механизм действия антагонистов кальция заключается в их способности блокировать L-тип кальциевых каналов и предотвращать возрастание внутриклеточной концентрации свободного (ионизированного) кальция или устранять его действие на определенные функции клеток, в частности, подавлять сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижать сократительную активность миокарда и урежать ЧСС.

Побочные эффекты

1) Связанные с вазодилатацией: головная боль, головокружение, покраснение лица, отеки в области стоп, голеней, гипотензия

 

2) Действие на сердце: отрицательные ино-, хроно- и дромотропный эффекты

3) Со стороны ЖКТ: запоры, поносы, тошнота, рвота

 

4) Со стороны кожи: покраснение, зудящие сыпи, васкулит

 

5) Синдром отмены

 

Активаторы калиевых каналов

Никорандил – активатор АТФ–зависимых калиевых каналов. Подобно донорам NO-группы препарат демонстрирует как вено-, так и артериодилатирующую активность. Есть данные только РКИ IONA , включившего в себя более 5000 человек, согласно которым применение никорандила может улучшать прогноз у пациентов с ИБС. Для профилактики приступов стенокардии никорандил принимается внутрь по 20 мг. 2 раза в сутки.

Ингибиторы If-каналов cинусового узла

lИвабрадин – оказывает антиангинальное действие за счет выраженного отрицательного хронотропного эффекта как при физической нагрузке, так и в покое. В отличие от бета-адреноблокаторов сохраняет вазодилятацию коронарных артерий и положительный инотропный эффект. Ивабрадин у пациентов с ИБС и ЧСС 70 и более ударов в минуту на 36% снижает риск инфаркта миокарда и на 30% потребность в реваскуляризации, улучшает переносимость физических нагрузок. Может применяться при непереносимости бета-адреноблокаторов, а также – в комбинации с ними.

Патогенез гипоксии миокарда

lКоронарный атеросклероз приводит к гипоксии миокарда:

↓ перфузию ↓ оксигенацию кардиомиоцитов ↑потребность в О2

lРесурсы О2 распределяются между окислением глюкозы и окислением СЖК со снижением активности обоих путей:

l глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза (образующийся пируват переходит в лактат → внутриклеточный ацидоз)

l β-окисление СЖК → аэробный синтез АТФ требует больших затрат О2

lАктивируется свободнорадикальное окисление приводит к повреждению мембран кардиомиоцитов

.

Концепция метаболической защиты миокарда (кардиоцитопротекции)

lМетаболическая терапия — прямое влияние на кардиомиоцит для повышения его выживаемости при ишемии (гипоксии) (Роберто Феррари- R. Ferrari)

lЭтот эффект не связан с гемодинамической разгрузкой миокарда (как у нитратов) или с перестройкой нейроэндокринной системы (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ)

lКритерии кардиоцитопротекторного действия:

l доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, мониторирования ЭКГ, клинических параметров

l отсутствие гемодинамического действия — влияния на ЧСС, сократимость миокарда, АД

Основной механизм кардиопротекторного действия триметазидина

lСелективно ингибирует 3-кетоацил КоА-тиолазу — ключевого фермента β-окисления СЖК

lПовышает активность пируватдегидрогеназы — ключевого фермента окисления глюкозы.

lВ результате происходит метаболическое переключение — снижение использования липидных субстратов для выработки АТФ и увеличение Механизм действия - подавление бетаокисления ЖК и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения(триметазидин MB) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии СС для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов

lпотребления глюкозы

Лекарственные препараты, не доказавшие своей эффективности при лечении стенокардии

lВитамины

lАнтиоксиданты

lЖенские половые гормоны (с заместительной целью)

lРибоксин

lАТФ

lКокарбоксилаза

 

признаки, указывающие на высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти

lтрехсосудистое поражение КА;

l2–3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;

lпоражение ствола ЛКА;

lФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).