Реферат Курсовая Конспект
Кислотоассоциированные симптомы, синдромы и болезненные состояния, диспепсия, хронический гастрит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - раздел Медицина, Ишемическая болезнь сердца. Лекция 1 Стабильная стенокардия напряжения N Гастроэзофагеальная Рефлюксная Болезнь (К21) N Желудочная Диспепси...
|
n гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К21)
n желудочная диспепсия (К30)
n гастриты, дуодениты (К29)
n желудочная (К25), дуоденальная (К26) и гастроеюнальная язвы (К27)
n симптоматическая патологическая гиперсекреция (например, при синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе и других эндокринных заболеваниях)
n ряд обозначенных в МКБ 10-го пересмотра синдромов и болезненных состояний (таких как изжога, абдоминальная боль и др.) Класс VIII (R00-99)
Кислотоассоциированные симптомы, синдромы и болезненные состояния
Степень выраженности
симптома (синдрома):
10-8 - тяжелая
7-5 - средней тяжести
4-2 - легкая
Объем обследования при наличии кислотоассоциированных симптомов, синдромов и болезненных состояний
На уровне первичной медицинской помощи:
- Оценка гемодинамики: пульс, АД (профиль)
- Балльная оценка симптомов
- ЭКГ
- Общий анализ крови (развернутый)
- Флюорография грудной клетки
На уровне квалифицированной медицинской помощи:
- ЭКГ с нагрузкой (больным старше 40 лет)
- ФЭГДС
- УЗИ
- Рентгенография (томография) средостения и легких, рентгенография ЖКТ с бариевой взвесью
На уровне специализированной медицинской помощи:
- КТ
- рН-метрия, сфинктероманометрия
Лечение кислотоассоциированных симптомов, синдромов и болезненных состояний
Антациды, алгинаты, блокаторы секреции HCl, прокинетики, антиэметики, регидратация (при при необходимости), нитроглицерин, холинолитики при дисфагии, спазмах.
Оценка эффективности: снижение выраженности симптомов через 2-4 недели амбулаторного лечения.
При отсутствии эффекта – госпитализация!
NB! ИПП могут уменьшать боль при злокачественных новообразованиях желудка!
При наличии инфицирования пациента Helicobacter pylori возможно развитие «феномена транслокации»!
Мототерапия блокаторами секреции HCl приводит к транслокации
Helicobacter pylori в тело желудка
Язвенный фенотип
↓ Омепразол
40mg - 7 дней
Раковый фенотип
«Феномен транслокации»
Дизайн исследования:
n 9 добровольцев с инфекцией Нelicobacter pylori
n 7 дней терапии омепразолом 40 мг/сут
n Оценка биоптатов тела и антрального отдела
n Исследование интерлейкина 8 и 1β
Результат исследования «феномена транслокации»
n Уменьшение обсемененности Нelicobacter pylori в антральном отделе
n Уменьшение воспаления в антральном отделе
n Появление или усиление воспаления в теле желудка с вовлечением глубоких отделов и повышением тканевых уровней интерлейкина 8 и интерлейкина 1β)
Заключение
по «феномену транслокации»
«Учитывая полученные данные эрадикация Helicobacter рylori должна рассматриваться во всех случаях длительной антисекреторной терапии».
Диспепсия
n Одним из основных синдромальных проявлений патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта является ДИСПЕПСИЯ (DYSPEPSIA)
n Термин «диспепсия» имеет греческие корни:
pepsis – переваривание
dys – расстройство
dyspepsis - нарушения пищеварения
Эволюция вариантности диспепсии:
n Рефлюксная*, язвеноподобная, дисмоторная (неопределенная или смешанная) Римские критерии I
n Язвеноподобная, дисмоторная (неопределенная или смешанная) Римские критерии II (1999)
n Согласно Римских критериев III (2006) сейчас выделяют два основных варианта диспепсии:
- постпрандиальный дистресс-синдром (В1а),
- эпигастральный болевой синдром (В1в)
*этот вариант выделен в отдельную нозологическую форму – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь!
Римские критерии III диагноза «диспепсия»
n Один или более признаков из:
- беспокоящее (неприятное) чувство после еды
- быстрое насыщение
- эпигастральная боль
- эпигастральное жжение
и
отсутствие данных об органической патологии (включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов
n Соответствие критериям должно соблюдаться не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Диагностические критерии постпрандиальных диспепсических синдромов
Один или оба из нижеперечисленных критериев:
n чувство полноты, возникающее после приема обычного объема пищи по крайней мере несколько раз в неделю;
n быстрая насыщаемость, в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца по крайней мере несколько раз в неделю.
Подтверждающие критерии:
n могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота, или чрезмерная отрыжка;
n эпигастральный болевой синдром, как правило, отсутствует
Диагностические критерии синдрома эпигастральной боли
Должны включать все из нижне перечисленного:
n Боль или жжение, локализованное в эпигастрии как минимум умеренно интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю
n Боль периодическая
n Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки
n Нет улучшения после дефекации или отхождения газов
n Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря или сфинктера Одди
Подтверждающие критерии
n Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;
n Боль обычно появляется или наоборот уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак;
n Постпрадиальный дистресс-синдром, как правило, отсутствует
Симптомы «тревоги»
n Необъяснимая потеря веса
n Повторяющаяся рвота
n Дисфагия * (R-скопия с барием - предшествующее исследование )
n Одинофагия
n Признаки анемии
n Признаки гастродуоденального кровотечения
n Лимфаденопатия
n Пальпируемое образование в эпигастрии
n Наличие в анамнезе язвы желудка
n Пациенты старше 45 лет* с недавно появившимися симптомами диспепсии
n Ранняя эндоскопическая стратегия у лиц старше 40 лет в странах Европы и в Америке увеличила частоту выявления раннего рака среди всех выявленных раков с 1% до 26%
Hallissey MT et al, BMJ 1990, 301:513-515
*в РБ - старше 35 лет! (Ю.Х.Мараховский)
Лечение диспепсии
n "Базисными" препаратами при всех вариантах диспепсии являются ИПП.
n При эпигастральном болевом синдроме возможно начинать лечение с невсасывающихся антацидов коротким курсом, при их неэффективности - использовать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в стандартных дозировках. В случае Hp–ассоциированной диспепсии возможно назначение эрадикационных схем, согласно международным рекомендацияим.
n При постпрандиальном дистресс-синдроме добавляют прокинетики в стандартных дозировках в течение 2-4 недель или другие препараты, влияющие на симптомы болезни (например, невсасывающиеся антациды).
n Отсутствие эффекта от проводимого лечения должно насторожить врача в плане наличия у больного органического заболевания и необходимости проведения дополнительных диагностических мероприятий (особенно при наличии симптомов "тревоги".
n Опасность – при наличии инфицирования пациента Helicobacter pylori возможно развитие «феномена транслокации»!
n ИПП могут уменьшать боль при злокачественных новообразованиях желудка!
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
ГЭРБ – это состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого обуславливает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения.
Причиняющие беспокойство симптомы:
• при проведении популяционных исследований – легкие симптомы с частотой 2 и более дней в неделю или умеренные/тяжелые симптомы с частотой более 1 дня в неделю
• в клинической практике – причиняют ли симптомы беспокойство, должен определить сам пациент
Эндоскопическая градация
степени эзофагита по Савари-Миллеру
0 ст. - Нормальная слизистая
1ст. - Единичные эрозии – красные пятна и полосы вокруг Z-линии; эритема или участки со сниженной васкуляризацией
2ст. - Протяженные нециркулярные эрозии с геморрагической тенденцией
2а ст. + контактная кровоточивость
2в ст. + спонтанная кровоточивость
3 ст. Тенденция к циркулярному распространению эрозий, отсутствие стриктур
4а ст. - Изъязвления или эрозии
со стриктурами
4в ст. - Стриктуры без эрозий или язв
5 ст. – Метаплазия (пищевод Барретта)
Лос-Анжелесская классификация
рефлюкс-эзофагита
А-Единичные эрозии <5 мм на верхушках складок
В-Единичные эрозии >=5 мм на верхушках складок
С-Сливные эрозии <=75% окружности
Д-Сливные эрозии >75% окружности
MUSE-классификация рефлюкс-эзофагита
Сте- пень | Метаплазия M | Язвы U | Стриктуры S | Эрозии E |
M0 – нет | U0 - нет | S0 - нет | Е0 - нет | |
М1 – один очаг | U1 -одна | S1 - <9 мм | Е1 - одна | |
М2 – очаги циркулярно | U2 – >=2 | S2 - >=9 мм | Е2 -циркулярно |
Лечение ГЭРБ
n Антациды, алгинаты
n Прокинетики (меньше побочных эффектов у домперидона)
n Н2–блокаторы рецепторов гистамина
n ИПП (превосходят прокинетики и блокаторы H2– гистаминовых рецепторов в купировании симптоматики и в лечении любой формы ГЭРБ у пожилых больных)
n Возможна комбинация блокаторов кислотопродукции с прокинетиками, антацидами и альгинатами
n При эзофагите IV, V степени тяжести (по классификации Савари-Миллера) необходима консультация больного хирургом и онкологом в связи с возможностью развития метаплазии (пищевод Баррета), дисплазии
n При неэффективности консервативной терапии в течение 3-х месяцев или развитии осложнений (включая тяжелую дисплазию, подозрение на малигнизацию) рекомендуется хирургическое лечение. ИПП могут уменьшать боль при злокачественных новообразованиях ЖКТ!
Правило Белла:
«Заживление эрозий в пищеводе происходит в 80-90% случаев, если удается поддерживать показатель рН>4 в течение суток не менее 16-22 часов»
Неэрозивная:
ИПП в стандартной (1 раз/сут утром) или двойной дозе
4-8 недель
Эрозивная:
ИПП в стандартной дозе 8 нед (степ. А,В);
ИПП в двойной дозе 8-12 нед (степ. C,D)
Внепищеводные проявления:
ИПП в двойной дозе 8-16 нед
Поддерживающая терапия ГЭРБ
Варианты:
Непрерывная поддерживающая терапия – ежедневный прием (стандартная или половинная доза 1 раз/сут)
Альтернирующая терапия – постоянный прием через день, по выходным…
Интермиттирующая терапия – прием коротким курсом (1-2 недели) при возобновлении симптомов (пациент определяет, когда начать прием, но врач определяет продолжительность приема)
Терапия «по требованию» – прием в те дни, когда есть симптомы (управляется самим пациентом). При редкой изжоге – антациды, при частой – дополнительно прокинетики и/или ИПП
Хронический гастрит
Хронический гастрит - это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка. Предполагается обязательная морфологическая верификация диагноза при гистологическом исследовании гастробиоптатов в соответствии с критериями визуально-аналоговой шкалы Сиднейско-Хьюстонской классификации хронического гастрита (активность, степень атрофии, кишечной метаплазии и обсемененности Helicobacter pylori), а также эндоскопической (топической) оценкой распространенности (антральный, фундальный, пангастрит).
Новое – OLGA –морфологическая система с определением степени и стадии хронического гастрита
Сиднейско-Хьюстонская классификация хронического гастрита (1994 г.)
n По виду гастрита: острые гастриты и хронические гастриты, к которым относят неатрофические, атрофические (аутоиммунный фундальный и мультифокальный) и «особые формы», которые, в свою очередь, делят на «морфологические»(лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный) и «этиологические» (химический, радиационный, инфекционный)
n Топографическая: антральный, фундальный, пангастрит.
n Активность и выраженность гастрита: лейкоцитарная и нейтрофильная инфильтрация отсутствует (норма), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+)
n Степень атрофии антрального и фундального отделов, кишечной метаплазии, обсеменность НР оценивается аналогичными градациями: отсутствует (норма), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+)
АТРОФИЯ, МЕТАПЛАЗИЯ, ДИСПЛАЗИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ПЕРСПЕКТИВА мАЛИГНИЗАЦИИ
n Atrophy Club (Rugge M., Correa P., Dixon M.F. et al., 2002) определяет атрофию не только как уменьшение количества желез, а как уменьшение желез, свойственных данной области слизистой оболочки желудка. Введено понятие «неопредленная атрофия» (восстановление количества желез после лечения)
n Кишечная метаплазия впервые была обнаружена Купфером более 100 лет назад. Последнее уточнение предложено R.Odze в 2006г. с выделением следующих вариантов: полная (цилиндрические клетки не содержат муцинов, выявляется щеточная каемка, иногда – клетки Панета), неполная (цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины или нейтральные муцины) и неполная толстокишечная метаплазия (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины). При этом зафиксировано, что переход одного вида метаплазии в другой происходит в среднем через пять-шесть лет
n В связи с тем, что рак возникает не в метаплазированном эпителии, а на участках с дисплазией, которая часто обнаруживается в слизистой оболочке с толстокишечной метаплазией, D.Y.Graham считает, что метаплазия не приводит к раку, но является легко определяемым маркером атрофии!
n Дисплазия (от греч. dys — нарушение и plaseo — образую) — общее название последствий неправильного формирования в процессе эмбриогенеза и постнатальном периоде отдельных частей, органов или тканей организма; изменения размера, формы и строения клеток, тканей или целых органов
n Предраковые изменения желудочного эпителия по рекомендации ВОЗ в 1978 году были обозначены термином «дисплазия», включающим в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки
n В связи с тем, что слабая и умеренная дисплазия в большинстве случаев подвергаются обратному развитию, Международное агенство по изучению рака желудка (IARC) рекомендовало изменения, характерные для слабой дисплазии, относить к гиперплазиям
n Так как дисплазия высокой степени уже через 3 месяца может трансформироваться в ранний рак, ее следует расматривать как carcinoma in situ (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998)
n ВОЗ (2000г.) рекомендует использовать термин «интраэпителиальная неоплазия высокой степени» вместо «тяжелая дисплазия» или «carcinoma in situ» (когда имеют место изменения в слизистой оболочке с выраженными цитологическими и гистологическими критериями новообразования без инвазии в строму
Изучение связи Helicobacter pylori
с онкопатологией желудка
В настоящее время установлено, что бактерия Нр является причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза гастродуоденальных язв, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (MALT лимфомы, от MALT – mucosal-associated lymphoid tissue), а также рака желудка.
В 1994 г. эксперты Международного Агенства по исследованию рака при ВОЗ (International Agency for Research on Cancer - IARC) причислили Нр к канцерогенам 1 класса, что означает безусловную связь Нр-инфекции с возникновением рака желудка. По данным IARC Нр причастен к развитию почти половины случаев рака желудка (55 % в развивающихся странах и 42 % в целом).
Лечение хронического гастрита
n Лечение хронического гастрита предусматривает устранение этиологического фактора (например - эрадикация Helicobacter pylori при геликобактер-ассоциированном гастрите, устранение билиарного рефлюкса и др.), купирование клинической симптоматики (см. лечение диспепсии) и сопутствующих проявлений (например, назначение витамина В12 при мегалобластной анемии). "Базисными" препаратами при всех вариантах диспепсии являются ИПП
n При прогрессировании атрофии и метаплазии, появлении дисплазии, кратность эндоскопических исследований с биопсией увеличивается до 4 раз в год, а при тяжелой степени дисплазии обязательна консультация больного онкологом
– Конец работы –
Эта тема принадлежит разделу:
Острые коронарные синдромы ОКС... клинические варианты обострения ИБС нестабильная стенокардия ОИМ характеризующиеся внезапным развитием и высокой летальностью...
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Кислотоассоциированные симптомы, синдромы и болезненные состояния, диспепсия, хронический гастрит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Новости и инфо для студентов