Лекция №7

Лектор – к.м.н., доцент Бабушкина Фарида Асхатовна

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

ГЛПС – это острое вирусное природно-очаговое заболевание, относящееся к зоонозам и характеризующееся различными механизмами заражения, цикличностью течения и клинически проявляющееся интоксикацией, лихорадкой, универсальным капилляротоксикозом и специфическим поражением почек. Заболевание занимает первое место среди природно-очаговых инфекций в Российской Федерации.

Этиология

Вирус ГЛПС – это сферический, РНК-содержащий вирус. Выявлен в 1976-1978 годах от больных грызунов и людей южнокорейским ученым Хон Ван Клином. Вирус принадлежит к семейству Bunyaviridae, роду Hantavirus. Известно более 30 серотипов вируса. Болезнь носит 2 клинические формы. Первая собственно ГЛПС, вызывается вирусами серотипа Хантан (Дальний Восток, Китай, Корея), серотипа Дубрва (Юго-восточная Европа), которые вызывают наиболее тяжелое течение заболевания. Вирусы типа Пуумла чаще всего регистрируются на европейской части России, Европы, в т.ч. данный тип является основным возбудителем ГЛПС в республике Татарстан и Поволжье в целом. Вирус типа Сеул чаще обнаруживается в Юго-восточной Азии. Вторая клиническая форма – хантавирусный кардиопульмональный синдром. Зарегистрирован впервые в 1993 году в Северной Америке, это чрезвычайно тяжелое заболевание с летальностью 50-60%. Сам вирус достаточно устойчив во внешней среде при температуре 4-20°C, легко инактивируется при температуре больше 37°C и рН менее 5, чувствителен к эфиру, хлороформу, УФО, хлорамину.

Эпидемиология

1. В природе резервуаром являются мышевидные грызуны (полевая мышь, рыжая полевка – основной источник вируса ГЛПС в Поволжье и РТ). У грызунов заболевание протекает по персистирующему типу инфекции, с длительностью циркуляции вируса до 360 дней. Грызуны выделяют вирус с мочой, калом, слюной, передача от человека к человеку не зарегистрирована.

2. Во всех природных очагах ГЛПС (РТ, среднее Поволжье) заболеваемость ГЛПС напрямую связана с численностью инфицированных грызунов, если наблюдается эпизоотия среди грызунов, то отмечается вспышечная заболеваемость среди людей. В РТ пики заболеваемости ГЛПС отмечаются каждые 10 лет.

3. Механизмы заражения:

· Аспирационный (аэрозольный)

· Фекально-оральный

· Контактный

4. Пути передачи инфекции:

· Воздушно-пылевой (основной), воздушно-капельный

· Алиментарный, водный

· Перкутанный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки)

5. Во всех природных очагах имеется сезонность заболеваемости. Отмечаются 2 пика: весенне-летний (май-июнь) и осенне-зимний (август-сентябрь) – до 70% всех заболевших.

6. Практически 70-90% заболевших составляют мужчины трудоспособного возраста (20-50 лет), однако во время вспышек заболеваемости увеличивается количество заболевших женщин (20-40%), дети и пожилые составляют 10% заболевших.

7. Перенесенное заболевание оставляет стойкий напряженный (по некоторым данным, пожизненный) иммунитет независимо от серотипа возбудителя.

Патогенез

В патогенезе ГЛПС лежит системное поражение мельчайших сосудов (сосуды микроциркуляции) с развитием генерализованного васкулита вследствие:

1. Вазотропного действия вируса ГЛПС на эндотелий микроциркуляторного русла, тромбоциты.

2. Патохимического воздействия биологически активных веществ: брадикинина, гистамина, серотонина и продуктов перекисного окисления липидов.

3. Иммунных сдвигов в виде образования аутоантител и увеличения числа ЦИК.

Все это приводит к развитию синдрома ДВС, лежащего в основе практически всех патологических процессов. В результате повышенной проницаемости сосудистой стенки возникает плазморрея такой интенсивности, что происходит снижение ОЦК (внутренняя гиповолемия), которая приводит к снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. У части пациентов это состояние приводит к развитию инфекционно-токсического шока. Острая почечная недостаточность (ОПН) при ГЛПС носит ренальный (паренхиматозный – канальцевый некроз) характер. Страдает как клубочковая фильтрация (начальный этап образования мочи), так и канальцевые секреция и реабсорбция.

Схема патогенеза ГЛПС

Вирус
↓
Внедрение в клетки-мишени, размножение в клетках СМФ, реакция регионарных лимфатических узлов
↓
Вирусемия, токсемия
↓	↓	↓
Повреждение клеток эндотелия мелких сосудов	Повреждение тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов	Иммунный ответ и аутоиммунные реакции
	↓	↓	↓
Выход биологически активных веществ (гистамина, серотонина, калликреин-кининовой системы, гиалуронидазы, цитокинов и др.)
↓
Повышение сосудистой проницаемости, плазморрея, нарушение микроциркуляции
↓
ДВС
↓
Органные и системные повреждения
↓	↓	↓	↓	↓	↓
Кожа, слизистые	ССС	ЦНС	Эндокринная система	ЖКТ	Почки
↓	↓	↓	↓		↓
→	Инфекционно-токсический шок	→	ОПН

 

Клиническая картина

Кроме типичных вариантов течения могут наблюдаться атипичные варианты: нециклическое течение, стертые формы с преимущественным поражением тех или иных органов, с длительной лихорадкой.

Клиническая классификация (Сиротин, 1977)

1. Инкубационный период длится от 7 до 46 дней, в среднем 14 дней. Наблюдается внедрение вируса в клетки-мишени, происходит его репликация. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание, начинает формироваться иммунный ответ.

2. Лихорадочный (начальный) период длится от 2 до 5-7 дней. Наступает вирусемия, токсемия и развитие синдрома ДВС. Клинические проявляется и определяется степень тяжести интоксикационного синдрома, который включает в себя лихорадку, продолжительностью 2-7 дней. Заболевание начинается остро с озноба, головной боли, снижения аппетита, миалгии, артралгии, у части пациентов в этот период возможны катаральные явления, что затрудняет диагностику (можно спутать с ОРЗ), в результате чего отмечается поздняя диагностика и поздняя госпитализация. Катаральные явления неярко выражены, кашель незначительный, насморк практически отсутствует. Одним из основных опорно-диагностических признаков этого периода – одутловатость (пастозность) лица, век, гиперемия лица. В 20-30% случаев пациенты жалуются на нарушение зрения: затуманенность, сетку перед глазами, нечеткость изображения. Симптомы геморрагического синдрома: кровоизлияния в склеры, энантемы на слизистой оболочке зева, петехиальная сыпь в естественных складках, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. С развитием заболевания усиливаются проявления геморрагического синдрома: могут быть носовые кровотечения, кровотечения из мест инъекций. В конце начального периода появляются признаки синдрома почечной недостаточности в виде неопределенных болей в животе, пояснице, олигурии. Гемодинамические нарушения этого периода: относительная брадикардия, умеренная гипотензия. Лабораторные показатели: тромбоцитопения, единичные свежие эритроциты в моче.

3. Олигурический период начинается с 4-5 дня болезни и продолжается до 9-12 дня, после 12 дня болезни олигурический период развиться не может. В этот период происходит усугубление синдрома ДВС, присоединение иммунопатологический реакций и органных нарушений. Один из основных признаков – развитие острой почечной недостаточности вследствие:

· Плазморреи, которая вызывает серозно-геморрагический отек межуточного вещества почек, преимущественно пирамидок, что приводит к компрессии канальцев и собирательных трубочек, в результате развивается атрофия, происходит слущивание канальцевого эпителия, пропотевание белка, в т.ч. фибрина, что вызывает обтурацию канальцев, закупорку их фибриновыми сгустками.

· Снижение клубочковой фильтрации происходит из-за нарушений микроциркуляции, т.к. замедляется почечный кровоток, происходит агрегация тромбоцитов, тромбообразование и окклюзия капилляров.

· Иммунопатологические реакции: повышенное образование иммунных и аутоиммунных комплексов с фиксацией их на базальной мембране капилляров клубочков приводит к блокаде клубочков почек.

Усугубляет почечную недостаточность эндокринные нарушения с патологической экскрецией натрия, которая заключается в повышенной его секреции и затруднении реабсорбции. Существуют ярко-выраженные основные клинические синдромы:

· Интоксикационный синдром имеет отличия от начального периода, т.к. связан с развитием гиперазотемии. Проявляется слабостью, отсутствием аппетита, возможна немотивированная несвязанная с приемом пищи рвота, тошнота, икота. Все это, несмотря на то, что лихорадка к этому периоду времени исчезает. Самочувствие пациента не улучшается.

· Геморрагический синдром достигает своего пика: усиливаются носовые кровотечения, возможны желудочно-кишечные геморрагии, метроррагии, легочные кровотечения, возможны массивные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, жизненно важные органы. Кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники могут явиться причиной летального исхода в этот период. Кровоизлияния в прямые мышцы живота, брыжейку, слизистую кишечника симулирует картину острого живота, что приводит к неоправданной госпитализации в хирургический стационар, и даже к оперативному вмешательству.

· Почечный синдром (синдром почечной недостаточности). В результате отека паренхимы почек и растяжения капсулы почек, кровоизлияний в нее возникает сильнейший болевой синдром. Боли в животе, пояснице. Пациент принимает вынужденное положение. Резко положительный симптом Пастернацкого, который вызывается даже легким поглаживанием. Боль при определении симптома Пастернацкого может вызвать болевой шок (из-за разрыва капсулы почек!). Клинические проявления: олигурия до 500 мл/сут или анурия до 50 мл/сут. В тяжелых случаях наблюдаются клинические и ЭКГ признаки гиперкалиемии. [Дилькин слайд]

· Абдоминальный синдром ассоциированный с интоксикационным, геморрагическим и болевым синдромами. Проявления: тошнота, рвота, иногда диарея.

· Синдром гемодинамических нарушений: брадикардия, стойкая гипотензия.

Лабораторные показатели. Гиперкреатининемия (100% случаев, т.к. креатинин выделяется только почками), увеличение концентрации мочевины в крови (70% случаев, т.к. мочевина может выделяться и другими путями). Изменение электролитного состава: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. В периферической крови в этот период возможен умеренный лейкоцитоз, выраженная тромбоцитопения, количество эритроцитов не изменяется. Гемостаз: коагуляционная недостаточность (гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС). В моче гипоизостенурия, выраженная протеинурия, макро- и микроэритроцитурия, цилиндрурия и в большом количестве клетки почечного эпителия. Если консервативная терапия не эффективна, то производят перевод на гемодиализ. Показания к гемодиализу:

· Олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней.

· Содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л

· Гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л)

· Декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л

4. Полиурический период. Начинается с 9-12 дней болезни, продолжается до 20-21 дня (может длиться до 3 недель). В этот период происходит формирование иммунного ответа, элиминация возбудителя, иммунных комплексов, восстановление образования первичной мочи. Клинически у пациентов улучшается самочувствие, увеличивается диурез. Восстановление лабораторных показателей происходит через 1-2 дня. Опасность этого периода в том, что повышенное образование первичной мочи и избыточный диурез (более 2 л/сут) могут привести к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

5. Период реконвалесценции. Начинается с 3 недели заболевания. Полностью восстанавливается клубочковая фильтрация, однако канальцевая реабсорбция нормализуется медленнее, полное восстановление функции почек происходит в течение 1-2 лет, однако у части пациентов тубулярная недостаточность сохраняется более продолжительное время.

Причины смерти: инфекционно-токсический шок, ОПН с исходом в уремию, кровоизлияния в мозг (в т.ч. в гипофиз), надпочечники. Летальность 0,5-22% в разных регионах.

Гиперкалиемический синдром

1. Изменения со стороны нервной системы:

· Физическое и психическое возбуждение, сменяющееся адинамией, сонливостью

· Гиперрефлексия

· Парестезии конечностей, языка

· Судороги, переходящие в восходящие парезы туловища, конечностей

2. Изменения со стороны ЖКТ:

· Повышенная перистальтика с поносом, сменяющаяся атонией кишечника

· Кишечные и желчные колики

3. Изменения со стороны сердечной деятельности:

· Нарушения электрической активности: повышение и заострение зубца Т, снижение интервала ST, зубцов Р и R, уширение комплекса QRS

· Нарушение ритма и проводимости: первоначально – аритмия вследствие появления собственного ритма желудочков (автоматизм желудочков), позднее – фибрилляция желудочков и остановка сердца в диастоле (при К⁺ = 7-12 ммоль/л)

· Снижение сократительной способности миокарда

Диагностика ГЛПС

1. Клинико-эпидемиологический анамнез

2. Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

3. Общий анализ мочи, в динамике

4. Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

5. Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

6. Исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

7. Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

8. Исследование КОС, BE

9. Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут)

10. Серологическая диагностика. РНИФ или РТГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.

11. Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

12. ЭКГ

Принципы терапии ГЛПС

1. Режимно-диетические мероприятия

2. Этиотропная терапия, эффективна до 4-5 дня болезни

3. Патогенетическая терапия, зависит от тяжести и периода заболевания и включает в себя:

· Дезинтоксикационную терапию

· Коррекцию нарушений электролитного состава крови (в том числе гипер- или гипокалиемию)

· Коррекцию нарушений КЩС

· Стимуляцию диуреза

· Терапию нарушений гемостаза

· Укрепление сосудистой стенки

· Десенсибилизирующую терапию

· По показаниям: назначаются ГКС, с учетом их разнопланового действия, антибиотики

4. Симптоматическая терапия

Лихорадочный (начальный) период

1. Этиотропная терапия: интерфероны (интерферон α), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС.

2. Патогенетическая терапия:

· Дезинтоксикационная (растворы глюкозы 5-10%, полиионные растворы, физ. раствор, реополиглюкин), в/в инфузионная терапия показана больным среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС

· Терапия нарушений гемостаза, укрепление сосудистой стенки, десенсибилизирующая терапия (глюкокортикостероиды в дозе 3-5 мг/кг/сут, пентоксифиллин, этамзилат, аскорбиновая кислота, клемастин, хлоропирамин, раствор глюконата кальция)

3. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, болеутоляющие, спазмолитики, витамины, энергоносители

4. Антибиотики только больным тяжелой формой заболевания

Олигурический период

1. Патогенетическая терапия: объем вводимой жидкости строго в соответствии с балансом выделяемой, коррекция каждые 6 часов:

· Дезинтоксикационная терапия: растворы глюкозы 5-10%, из полиионных растворов только «Дисоль», при развитии ОПН коллоиды, физиологический раствор не вводить.

· Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция +

· Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

· Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

· Спазмолитики: эуфиллин, папаверин гидрохлорид + глюкокортикостероиды (в/в преднизолон 5-10 г/кг сутки, при развитии осложнений доза может быть увеличена).

· Десенсибилизирующая терапия: укрепление сосудистой стенки, коррекция гемостаза, ингибиторы протеаз.

2. Симптоматическая терапия: болеутоляющие, метоклопрамид, витамины, энергоносители. Антибиотики при тяжелой форме.

Полиурический период

1. Патогенетическая терапия: восстановление водно-электролитного состава, внутривенная инфузия при диурезе 5 и более литров в сутки – полиионные растворы.

2. Симптоматическая терапия: витамины, энергоносители.

 

Лекция №8 (27.10.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Кравченко Ирина Эдуардовна

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание человека (антропоноз), вызываемое возбудителем из рода Neisseria, с воздушно-капельным путем передачи и характеризующееся развитием инфекционного процесса от субклинических до генерализованных форм, осложненных инфекционно-токсическим шоком. Самый тяжелый инфекционно-токсический шок развивается при менингококковой инфекции, поэтому заболевание характеризуется высокой летальностью.

Актуальность

1. До настоящего времени сохраняются генерализованные формы менингококковой инфекции, которые сопровождаются высокой летальностью: 5-15% (в г. Казани 11-12%), при холере 0,1% (ООИ).

2. Сложность дифференциальной диагностики из-за многообразия клинических форм инфекции. Не всегда и не сразу выставляется правильный диагноз, поэтому поздно назначается адекватная терапия. Расхождение диагнозов на догоспитальном этапе достигает 75%.

3. Важность ранней диагностики и оказания экстренной помощи больным (промедление смерти подобно).

Этиология

Возбудитель – Neisseria meningittidis (менингококк) – грамотрицательный диплококк, сочетающий в себе все патологические свойства кокков и грамотрицательных бактерий. Возможность менингококка вырабатывать эндотоксин – липополисахарид (липид А), действующий на эндотелий, и, в итоге, повреждающий его, в результате чего развивается ДВС-синдром. Менингококк высоко чувствителен ко всем воздействиям окружающей среды (оптимальная температура 36-37°C). Любые отклонения приводят к гибели. При температуре 38-40°C, вследствие пирогенной реакции организма, происходит массовая гибель менингококков, что приводит к массивному высвобождению эндотоксина. При заборе материала его сразу помещают в термостат, а затем увозят в лабораторию. Нарушение условий транспортировки приводит к гибели микроорганизма, поэтому высеваемость менингококка очень низкая (20-50%). По этой причине диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных. На маске менингококк сохраняется до 2 часов. N. meningittidis может вызывать сосудистые нарушения и приводить к инфекционно-токсическому шоку. Если концентрация эндотоксина составляет 800-1000 нг/мкл, это приводит к инфекционно-токсическому шоку, если концентрация достигает 8000 нг/мкл, шок необратим. N. meningitidis имеет 12 серологических вариантов, но заболевание у человека вызывают 3 серовара: А, В, С. Самый агрессивный менингококк – менингококк группы А, т.к. он может вызывать эпидемии. Цикличность составляет 30-40 лет (мы стоим на пороге эпидемии, самая высокая заболеваемость в прошлую эпидемию была в РТ). Предвестники нового подъема – циркуляция менингококка группы А среди населения. В основном поражает микроциркуляторное русло, что приводит к инфекционно-токсическому шоку. Менингококк группы В менее агрессивен: вызывает локальные вспышки (район, коллектив), больше тропен к мягким мозговым оболочкам, поэтому осложняется отеком и набуханием головного мозга. Менингококк группы С приводит к нарушениям в микроциркуляторном русле и отеку и набуханию головного мозга, вызывает только спорадические случаи заболевания.

Эпидемиология

1. Источники возбудителя инфекции:

· «Здоровые» носители. На 1 больного генерализованной формой приходится вне эпидемии 100 носителей, в период эпидемии 1800-2000 носителей.

· Больные менингококковым назофарингитом (20-30% от числа инфицированных).

· Больные генерализованной формой (1-3% от числа инфицированных).

2. Механизм заражения аэрогенный (аспирационный), путь заражения воздушно-капельный. Восприимчивость высокая, болеют чаще дети до 3 лет. Многие дети переносят менингококковую инфекцию в форме назофарингита, у большинства взрослого населения есть АТ к менингококку. Чаще у детей возникают тяжелые генерализованные формы. В настоящее время менингококковой инфекцией болеют и пожилые.

3. Сезонность – поздняя осень, зима, ранняя весна, в остальное время отмечается спорадическая заболеваемость.

4. Группы риска – часто болеющие дети (назофарингит часто переходит в генерализованную форму).

5. Иммунитет после перенесенной менингококковой инфекции (в т.ч. назофарингита) напряженный, часто пожизненный, типоспецифический. Рецидив может быть при иммунодефиците.

Патогенез

N. meningittidis
↓
Верхние дыхательные пути	→	Носительство (низкая вирулентность, высокая резистентность)
↓
Лимфатический аппарат носоглотки	→	Назофарингит (высокая вирулентность, сниженная резистентность)
↓
Кровь	→	Генерализация (N. meningittidis в крови)

 

Менингококк тропен к:

· Мягким мозговым оболочкам (воспаление)

· Эндотелию сосудов микроциркуляции (повышение проницаемости и ломкости)

Клиническая классификация

1. Локализованные формы:

· Носительство

· Назофарингит

· Пневмония

2. Генерализованные формы (N. meningittidis в крови):

· Менингит (менингоэнцефалит)

· Менингококцемия

· Смешанная форма (менингит и менингококцемия)

· Редкие формы (изолированно не встречается, в основном вместе с генерализованной формой): эндокардит, артрит, иридоциклит

Носительство

Клиническая картина. Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 2-4 дня. Носительство выявляют в очаге инфекции. Обследование контактных, носителей необходимо санировать, т.к. они могут заболеть или быть источником инфекции. Носителей необходимо госпитализировать.

Менингококковый назофарингит

Менингококковый назофарингит клинически не отличается от назофарингита другой этиологии (заложенность носа, выделения из носа, першение, гиперемия задней стенки глотки, сухой кашель, признаки инфекционно-токсического синдрома: повышение температуры и др.). Антибиотикотерапия.

Генерализованные формы

Менингит

1. Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек

2. Острый отек и набухание головного мозга

Патогенез острого отека и набухания головного мозга

Менингококк повреждает эндотелий мелких кровеносных сосудов гематоэнцефалического барьера, происходит повышение проницаемости его, в результате этого повышается внутричерепной объем жидкости (вне- и внутриклеточной). Происходит сдавление сосудов головного мозга отечной жидкостью, это приводит к острой кислородной недостаточности, что вызывает нарушение метаболизма головного мозга, наступает разлитое торможение с потерей сознания.

Отек и набухание головного мозга

(отек межклеточного вещества, набухание головного мозга)

Инфекционной природы	Неинфекционной природы
Чаще церебральные васкулиты → усиление проницаемости ГЭБ → нарушение микроциркуляции	Чаще гипоксические состояния
Менингиты, энцефалиты (бактериальные, вирусные: арбовирусные, герпетические, коревые, грибковые: кандидозные)	Тромбозы, кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровоизлияния
Тяжелые формы инфекционных заболеваний: грипп, сепсис, ОКИ, сыпной и брюшной тифы и др.	Любые тяжелые состояния с циркуляторными расстройствами (травмы, ожоги и др.), ОНМК, сахарный диабет

 

Основные диагностические критерии менингококкового менингита

1. Острейшее начало.

2. Триада симптомов: сильная головная боль, лихорадка, рвота.

3. Оболочечные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

4. Гиперестезии – повышенная чувствительность к различным раздражителям.

5. Положительный симптом одеяла: больной старается укрыться от всех раздражителей. Если он находится в бессознательном состоянии, то больной производит автоматические движения руки, имитирующие укрывание одеялом.

6. Нарушение сознания: загруженность (замедленно отвечает на вопросы), спутанность (дезориентация во времени и пространстве), кома (глубокое нарушение сознания).

7. Нарушение гемодинамики: при развитии отека и набухания головного мозга повышается АД, отмечается тахикардия, если отек мозга прогрессирует и происходит дислокация структур головного мозга, тогда тахикардия сменяется брадикардией, а артериальная гипертензия гипотензией.

Отек-набухание головного мозга соответствует клинике гипертензионного синдрома – повышение внутричерепного давления:

Фаза компенсации	Фаза декомпенсации с угрозой вклинения
· Сильная головная боль, головокружение · Повторная рвота, не приносящая облегчения · Расстройство сознания (оглушение, психомоторное возбуждение, кома) · Изменение гемодинамики (тахикардия, повышение АД) · Неврологические нарушения (патологические рефлексы, изменения со стороны глаз: нистагм, птоз, миоз и др.) · Застойные диски зрительных нервов	· Нарастающая одышка · Аритмия дыхания · Глубокое расстройство сознания · Брадикардия, артериальная гипотензия · Значительный мидриаз, полное отсутствие зрачковых реакций · Подергивания мышечных групп – миофибрилляция, судороги лица и рук

 

Менингококцемия

Основные диагностические критерии:

1. Острое начало (может быть острейшее).

2. Выраженный инфекционно-токсический синдром (головная боль, ломота, тошнота, рвота).

3. Синдром экзантемы. Появление сыпи, иногда энантемы. Появляется через 4-6 ч (5-15 ч) от начала заболевания, геморрагического характера, от петехий до экхимозов (чаще пурпура), неправильной формы, асимметричность поражения по типу «звездного неба», разбросана по всему телу. Преимущественно на нижних или верхних конечностях, далее переходит на ягодицы и спину (чаще по задней поверхности туловища). Прогностически неблагоприятный признак – локализация на лице. В центре элементов сыпи могут быть некрозы. В процесс могут вовлекаться слизистые ротовой полости и глаз: кровоизлияния в слизистые и склеры.

4. Оболочечные знаки отрицательны.

Смешанная форма

Это комбинация менингита и менингококцемии.

Самое грозное осложнение менингитной инфекции – это инфекционно-токсический шок, в котором выделяют 2 ведущих синдрома:

1. Тромбогеморрагический (ДВС) синдром

2. Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности

Инфекционно-токсический шок

↓

ДВС-синдром (тромбогеморрагический синдром)

Патогенез. Менингококк выделяет эндотоксин, который попадает в сосуды микроциркуляторного русла (эндотелий), и нарушает их целостность с высвобождением тромбопластина. Тромбопластин стимулирует переход протромбина в тромбин. Тромбин расщепляет фибриноген, образуются продукты деградации фибрина, затем фибрин, и формируется микротромб.

Выделяют 2 последовательные фазы в синдроме ДВС:

1. Фаза гиперкоагуляции

2. Фаза гипокоагуляции (в тяжелых случаях – коагулопатия потребления).

В результате:

· Диссеминированное микротромбообразование (каскад тромбов)

· Геморрагии и кровотечения (кровоизлияния в кожу с некрозами, слизистые, надпочечники)

· Кровотечения (носовые, желудочные, кишечные) и т.д.

Инфекционно-токсический шок

↓

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности

Патогенез. Менингококк выделяет эндотоксин, который попадает в сосуды микроциркуляторного русла (эндотелий), и нарушает их целостность. Происходит выброс вазоактивных веществ, которые вызывают дилатацию. В результате организм истекает кровью в собственные капилляры.

Веноспазм	Олигурия
	↑	↑
Приток тканевой жидкости	←	Шок с падением АД	→	Тахикардия
	↓	↓
Гипервентиляция	Артериолоспазм

 

Клинические проявления:

· Снижение АД, тахикардия, одышка, олигоанурия

· Периферические признаки шока (бледность, цианоз, снижение температуры тела)

Этиотропная терапия (для генерализованных форм)

· Пенициллины в фармакологических дозах. Являются основными средствами. В дозе 200-300’000 ЕД/кг в мышцу каждые 4 ч или в вену каждые 3 часа. Дозу по показаниям можно увеличить до 500’000-1’000’000 ЕД/кг.

· Левомицетина сукцинат. Оказывает бактериостатическое действие. Назначается при шоке. В дозе 80-100 мг/кг через 6-8 ч.

· Цефтриаксон (цефалоспорин III поколения) – 2-4 г 2 раза в сутки в вену.

Лечение менингококцемии (инфекционно-токсического шока)

1. Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей:

· Преднизолон в вену разовая доза – 10-30 мг/кг в растворе кристаллоидов.

· Сердечные гликозиды.

· Допамин 3-8 мкг/кг/мин или добутамин по 1-10 мг/кг/мин.

2. Дезинтоксикационная терапия:

· Внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Стартовый раствор – кристаллоиды. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1.

· Компенсация ацидоза под контролем кислотно-основного состояния (NaHCO₃ 2-4% и другие щелочные растворы).

· Витаминотерапия внутривенно (аскорбинат натрия, витамины группы В).

3. Терапия ДВС синдрома:

· Замороженная плазма, альбумин, инфукол и др.

· Ингибиторы фибринолиза – апротинин (Контрикал, Гордокс), аминокапроновая кислота.

4. Оксигенотерапия: 30-40% кислородно-воздушная смесь.

Терапия отека и набухания головного мозга

1. Дегидратация: фуросемид до 10 мг/кг, повторно через 8-12 ч, в ранние сроки маннитол по 0,25-1 г/кг.

2. Оксигенотерапия: 30-40% смесь кислорода с воздухом.

3. ГКС: дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг или преднизолон 1-4 мг/кг/сут.

4. Инфузионная терапия: коллоиды (альбумин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма) и кристаллоиды (глюкоза, солевые растворы) в соотношении 1:3, скорость введения – 60-100 мл/ч или до 20 капель в минуту. Объем вливаний рассчитывать с учетом суточных потребностей.

 

Лекция №9 (3.11.2005)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Иерсиниоз

Иерсиниоз – это собирательное понятие, под которым подразумевается 3 заболевания:

1. Кишечный иерсиниоз с возбудителем Y. enterocolitica

2. Псевдотуберкулез с возбудителем Y. pseudotuberculosis

3. Чума с возбудителем Y. pestis

Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез имеют единые механизмы, пути заражения, патогенез, клиническую картину, подходы к диагностике и лечение. Иерсиниоз – нозология в нозологии.

Иерсиниоз – собирательное понятие, под которым понимается острое инфекционное заболевание человека, вызываемое возбудителями из рода Yersinia с преимущественно алиментарным путем заражения и развитием полиморфной клиники с волнообразным течением, признаками общей интоксикации и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, особенно ЖКТ, респираторного тракта, гепатобилиарной системы и суставов.

Этиология

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, видам:

1. Y. pseudotuberculosis (серовары I, III, IV)

2. Y. enterocolitica (серовары О3, О9 и др.)

Это грамотрицательные, подвижные, устойчивые во внешней среде микробы. Оптимальные условия для роста +4°C-(+12°C), чувствительны к дезинфицирующим растворам, нагреванию, инсоляции. С патогенетических позиций иерсинии являются инвазивными возбудителями с внутриклеточным паразитированием и длительной персистенцией и эндотоксическим микробом с позиций повреждения эндотелия сосудов микроциркуляции и развитием синдрома интоксикации.

Эпидемиология

Иерсинии в природе содержаться в организме теплокровных, во внешней среде (сапрозооноз). «Здоровых» носителей среди людей 1-10%. Иерсинии – условно патогенные микробы. Источники инфекции для человека:

1. Псевдотуберкулез – в основном дикие грызуны (лесные, полевые, реже домовые мыши, крысы).

2. Кишечный иерсиниоз:

· В основном коровы, овцы, свиньи, козы.

· Редко собаки, кошки (заражаются, в основном, дети).

· Редко больной человек.

Пути передачи инфекции: алиментарный (через рот), чаще при употреблении плохо вымытых овощей, фруктов (особенно зелени, т.к. она плохо очищается), плохо пастеризованных пищевых продуктов (мясные, молочные). Пастеризация не уничтожает иерсиний.

Сезонность. Холодное время года (осень, зима, весна).

Возраст болеющих:

1. Псевдотуберкулез – все возрасты.

2. Кишечный иерсиниоз – преимущественно дети в возрасте 1-3 лет.

Патогенез

Иерсиниоз – это циклически протекающий процесс, состоящий из:

1. Первая фаза: заражение через рот – внедрение возбудителя.

2. Вторая фаза: энтеральная. Иерсинии энтеротоксичны. Размножаются в слизистой оболочке ЖКТ (желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишке, но возможна инвазия на уровне толстой кишки). Реакция лимфатического аппарата кишечника.

3. Третья фаза: лимфогенный занос и регионарный лимфаденит (ротоглотка, ЖКТ). Размножаются в лимфатических узлах. Лимфатические узлы не барьер, а инкубатор и резервуар. В здоровом организме возможна длительная персистенция возбудителя. Первые три фазы соответствуют фазе инкубации.

4. Четвертая фаза: эндотоксинемия и бактериемия. Выделяют 2 варианта течения иерсиниоза:

· Эндотоксинемия, которая развивается преимущественно при локализованных формах у иммунологически здоровых лиц.

· Бактериемия (сепсис), которая развивается при генерализованных формах у ослабленных и тяжелобольных лиц.

5. Пятая фаза: максимальное иммунное напряжение, приводит к выздоровлению или рецидивам и обострениям. Возбудитель имеет склонность к длительной персистенции, в т.ч. внутриклеточной. У лиц с иммунодефицитом, ослабленных больных могут развиваться хронические формы.

Иерсиниоз у взрослых – это показатель неблагополучия в целом со стороны макроорганизма, является предиктором тяжелого заболевания (ревматоидного артрита и других системных заболеваний соединительной ткани). Иерсиниоз – диагноз прикрытия.

Клиническая классификация иерсиниоза

Острое течение болезни
1. Острое поражение ЖКТ (50-70%)
↓	↓
Гастроинтестинальная форма (75%)	Абдоминальная форма (5-10%)
· Гастрит	· Острый аппендицит
· Гастроэнтерит	· Терминальный илеит
· Энтероколит	· Мезентериальный лимфаденит
· Гастроэнтероколит
2. Поражение респираторного тракта (15-20%)
· Фарингит, редко назофарингит
· Шейный лимфаденит
· Воспаление слизистых верхних и нижних дыхательных путей
3. Вторично очаговые поражения отдельных органов (смешанные формы), чаще при затяжном течении
· Гепатит
· Менингит
· Панкреатит
4. Генерализованная инфекция (сепсис) 2-6%
· Миокардит
· Узловатая эритема
· Полиартрит
· Синдром Рейтера (конъюнктивит, уретрит, артрит)
Хроническое течение болезни
1. Чаще ЖКТ
· Илеотифлит
· Заболевания желчевыводящих путей

 

Клинические формы иерсиниоза

(всего 51 человек)

1. Острое поражение ЖКТ:

· гастрит 2

· гастроэнтерит 5

· энтероколит 0

· гастроэнтероколит 0

2. Поражение органов илеоцекального угла всего 29 (из них 14 оперированы):

· мезентериальный лимфаденит

· терминальный илеит

· аппендицит

· острое воспаление подвздошной и слепой кишок

3. Вторично-очаговые поражения отдельных органов:

· гепатит 0

· менингит 0

· полиаденит 0

· панкреатит 0

4. Генерализованная инфекция, сепсис: 0

5. Аллергосепсис:

· миокардит 0

· нодозная эритема 4

· полиартрит 0

· синдром Рейтера 0

6. Хронические заболевания кишечного тракта:

· илеотифлит 0

· заболевания желчевыводящих путей 0

7. Фарингит, шейный лимфаденит, поражение в легких, катаральные явления в зеве):

· гиперемия, увеличение миндалин

· везикулы на язычке и дужках и др. 11

Общеинфекционные клинические проявления иерсиниоза, независимо от клинических форм (развитие органной патологии):

1. Острое начало (у 90% больных) синдромом интоксикации, которой связан с эндотоксинемией и бактериемией.

2. Внешний вид больного, характерны (средняя и тяжелая степень):

· Симптом капюшона

· Конъюнктивит, склерит

· Гиперемия и отек ладоней и стоп (симптом перчаток и носков)

3. Лихорадка держится в течение 7-14 дней, тип кривой разнообразный, и на этом фоне, практически, одновременно с первых дней развивается 2 синдрома:

· Респираторный

· Поражение ЖКТ

4. Гепатолиенальный синдром (как синдром реактивности).

5. Генерализованная лимфаденопатия (увеличение периферических лимфатических узлов).

6. К 4-5 дню болезни на фоне синдрома интоксикации и других проявлений у 20-40% больных возможно развитие скарлатиноподобной сыпи (псевдотуберкулез был назван первоначально дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой), она также может быть и при кишечном иерсиниозе (реже). К 10-12 дню болезни в пользу скарлатиноподобной сыпи указывает отрубевидное шелушение на коже, нередко пластинчатое, особенна на ладонях и стопах (кожа снимается как перчатки, носки).

Особенности некоторых клинических форм.

Инкубационный период при:

· Кишечный иерсиниоз 1-6 дней

· Псевдотуберкулез 3-18 дней.

С учетом продолжительности болезни выделяют острое (до 3 месяцев), затяжное (3-6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев) течение иерсиниозов.

Особенности клинических форм

1. 55-88% случаев у взрослых подавляющей формой является гастроинтестинальная форма, которая протекает по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Чаще гастроэнтерит имеет острое начало, с первых дней присоединяются боли в животе, диарея жидким стулом до 5-15 раз в сутки с примесью слизи, возможна примесь прожилок крови и тяжелых гастроэнтероколитических формах. Дифференциальная диагностика. У 20-30% больных одновременно будет респираторный синдром. При обследовании в 5% случаев выделяется Y. enterocolitica, до 10% случаев выделяется Y. pseudotuberculosis.

2. Абдоминальная форма. Аппендикулярный вариант протекает в двух направлениях:

· Типичное течение острый гастроэнтерит в первые 3 дня, затем прекращается жидкий стул, но продолжаются тошнота, повторная рвота, с локализацией боли в правой подвздошной области, с положительными симптомами раздражения брюшины, на фоне лихорадки в пределах 38-38,2°C. В анализах крови лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

· Изначально на фоне субфебрилитета, максимально с подъемом до 38°C, появляются боли в животе, бездействие кишечника, нет респираторного синдрома, есть боли, дискомфорт, вначале в верхней половине живота, затем с локализацией в правой подвздошной области, тошнота и рвота имеет место, положительные симптомы раздражения брюшины, гиперлейкоцитоз, повышенное СОЭ (5-10% случаев).

3. Смешанная форма наблюдается в 20% случаев при кишечном иерсиниозе, 30% случаев при псевдотуберкулезе. Ведущей патологией наряду с поражением ЖКТ, респираторного тракта. При наличии синдрома интоксикации наблюдается системные поражения печени: наличие желтухи, преобладание увеличение печени над селезенкой. В функциональных пробах печени (ФПП):

· Увеличение общего билирубина за счет прямой фракции (общий +++, прямой ++, непрямой +).

· АЛТ повышается без разведения в 3-4 раза, в разведении 1:10 нет нарастания титра (в отличие от вирусных гепатитов).

· Тимоловая проба повышается, сулемовая снижается.

· Характерна быстрая динамика всех процессов.

· Возможны безжелтушные формы.

4. Генерализованный процесс – аллергосепсис, т.к. в патогенезе преобладает инфекционно-аллергический компонент по типу развития гиперчувствительности замедленного типа. Длительная волнообразная лихорадка с ознобами, обильным потоотделением, с психоэмоциональным истощением организма и выраженной астенизацией, выраженным гепатолиенальным синдромом, геморрагическим синдромом (синдром ДВС) и комбинированным поражением нескольких органов или систем. Чаще всего это сердце или суставы, синдром Рейтера, eritema nodosum и суставы, суставной синдром и миокардит. В 11% случаев при кишечном иерсиниозе, до 15% при псевдотуберкулезе.

Особенности рецидивов болезни. Обычно возникают в среднем через 10-15 дней после клинического выздоровления. На 1 месте стоят локальные поражения (органная патология), синдром интоксикации выражен слабо (субфебрилитет или нормальная температура). Чаще всего поражается 1 и тот же очаг. Часто рецидивирующую форму следует считать хронической формой, если в 1 год отмечается 3-4 рецидива.

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез

2. Anamnesis morbi с выделением ведущих клинических синдромов

3. Лабораторная диагностика:

· Бактериологическая диагностика (материал: рвотные массы, фекалии, промывные воды желудка, кишечника, подозрительные пищевые продукты)

· Серодиагностика (РПГА или РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами). Решающее значение имеет нарастание титра АТ в 3-4 раза, при разрыве сывороток не менее 2 недели.

· ИФА, РНИФ, реакция латекс агглютинации с коммерческими тест системами, которые позволяют не только выявить АТ, но и обнаружить специфические Аг.

· ПЦР (арбитражный тест)

Принципы лечения

1. Этиотропный принцип: антибиотикотерапия (левомицетин, тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны – ципрофлоксацин)

2. Патогенетический принцип:

· Дезинтоксикация

· Десенсибилизация, вплоть до использования ГКС

3. Иммунокоррекция (иммуностимуляторы, которые решают проблему персистенции)

 

Лекция №10 (10.11.2005)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Чума

Чума – особо опасная инфекция (карантинное заболевание). ООИ – инфекционные заболевания, на которые распространяются международные санитарные правила.

Перечень инфекций, требующих проведения мероприятий по санитарной охране

(основание: федеральный закон РФ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» №52 от 30.03.1999 = приказ МЗ РФ №265 от 2.07.1999 «О введение в действие перечня …»)

1. Карантинные (чума, холера, желтая лихорадка)

2. Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (Марбург, Эбола, Ласса, Аргентинская, Боливийская, Крым-Конго)

3. Малярия

4. Другие неэндемичные для данной местности инфекции не выявленной этиологии с необычно высокими показателями заболеваемости и летальности.

Чума – острый природно-очаговый трансмиссивный зооноз, вызываемый возбудителем из рода Yersinia (Yersinia pestis) и характеризующийся развитием в клинике локализованных (кожная, бубонная, кожно-бубонная) и генерализованных (первично и вторично септическая, первично и вторично легочная, желудочно-кишечная [признается не всеми]) форм с ведущей причиной летальности – развития инфекционно-токсического шока. Даже при локализованный формах, если вовремя не начать адекватную терапию летальность достигает 90%.

Диагностика чумы основана на:

1. Эпидемиологическом анамнезе

2. Клинической картине

3. Лабораторной диагностике

Эпидемиологический анамнез

1. По источнику инфекции выделяют 2 очага чумы:

· Природный (первичный или «дикий») очаг, когда резервуаром возбудителя являются дикие грызуны (около 300 видов и подвидов, основные: суслики, сурки, тарбаганы, песчанки, полевки и другие, все кроме тарбаганов обитают на территории Поволжья).

· Антропургический (вторичный, синантропный) очаг, резервуаром инфекции являются грызуны (домашние виды крыс и мышей, серая крыса пасюк, черная и рыжая крысы, верблюды).

2. Трансмиссивный зооноз. Чума – кровяная инфекция (по Л.В. Громашевскому). Микроорганизм попадает в кровь. Фактор передачи – эктопаразит – блоха. Блоха интенсивно заражается во время кровососания больного, когда заболевание находится в фазе бактериемии, в последующем продолжается размножение возбудителя болезни в организме блохи. Накопление возбудителя в преджелудке блохи формирует «чумной блок». Блоха, попадая на здорового хозяина, срыгивает «чумной блок» в ранку от укуса (инокуляция), таким образом Y. pestis попадает в кровеносное русло.

3. Заражение человека:

· Основной путь – попадание человека в дикую природу в условиях эпизоотии чумы, где основным механизмом передачи является трансмиссивный.

· Заражение может происходить контактно-бытовым путем (при снятии шкур с промысловых грызунов, верблюдов и др.).

· Пищевой путь – употребление в пищу зараженных продуктов животноводства, ритуальная пища.

· Воздушно-капельный путь передачи возможен в аварийной ситуации (в условиях специализированной лаборатории), а также при наличии источника инфекции с легочной формой чумы.

Таким образом, развитие эпидемического процесса может идти в 3 направлениях:

1. Грызун → блоха → грызун

2. Грызун → блоха → человек

3. Человек → воздушно-капельный путь → человек

4. Восприимчивость 100%

5. Перенесенный инфекционный процесс формирует нестерильный иммунитет, поэтому возможны реинфекции.

6. Вакцина применяется в эндемичных районах, слабо иммуногенна, поэтому требуется постоянная ревакцинация, у вакцинированных лиц инфекционный процесс протекает в легкой форме.

Этиологические особенности. Клиническая картина. Клиническая диагностика.

Ведущие клинические синдромы

Возбудитель (Y. pestis) – факультативный анаэроб, грамотрицательная палочка, неподвижна, спор не образует, но в неблагоприятных условиях формирует капсулу (капсульный К-Аг) и растет на обычных питательных средах (неприхотлива, психрофил). Для развития заболевания имеет значение факторы агрессии возбудителя:

· Термостабильный соматический О-Аг, характерный для всех грамотрицательных бактерий – липополисахарид (липид А), обладающий тропностью к эндотелию сосудов микроциркуляторного русла с последующим формированием диссеминированного микротромбоза.

· Ферменты агрессии, которые продуцируются как экзотоксины: гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие. Они способствуют развитию геморрагически-некротических очагов на уровне различных органов и систем. Внедрение через рану у 3-4% инфицированных изначально может вызвать первичный аффект – специфическая кожная воспалительная реакция (пятно → папула → везикула → геморрагическая пустула → язва, соответствует кожной форме заболевания). В дальнейшем миграция возбудителя по лимфатическим сосудам (без развития лимфангоита!) с достижением регионарных лимфатических узлов, в которых возбудитель захватывается макрофагами. Наиболее часто поражаются следующие лимфатические узлы: паховые, бедренные, подмышечные, шейные, что связано с преимущественным местом укуса блохи. Из-за наличия капсульного Аг возбудитель в макрофагах не подвергается процессингу, а, наоборот, Y. pestis в них размножается (внутриклеточное размножение). Развивается острая воспалительная реакция (формирование бубона). Бубон – специфическое воспаление регионарных лимфатических узлов. В 80-90% случаях формируется бубонная форма чумы. Инкубационный период составляет 2-6 дней, характерно острое начало с выраженным синдромом интоксикации и на этом фоне формируется первичный бубон, который при чуме характеризуется резкой болезненностью, что приводит к вынужденному положению больного, увеличение в размерах с привлечением окружающей ткани (клетчатки) и близлежащих лимфатических узлов. В результате формируется конгломерат резко болезненных лимфатических узлов и окружающей клетчатки, когда невозможна пальпация лимфатических узлов, кожа над конгломератом напряжена, с синюшным (багрово-синюшным) оттенком, и при пальпации отмечается резкая болезненность (больной не дает дотронуться до лимфатических узлов). При естественном течении и адекватной терапии в течение 10-12 (до 15) дней идет обратное развитие бубона. На 6-8 день болезни на фоне снижения лихорадки бубон приобретает тестоватую консистенцию, кожа истончается и в центре появляется флюктуация. На 8-12 день болезни бубон вскрывается выделением серозно-геморрагической жидкости с огромным количеством возбудителя чумы, при присоединении вторичной инфекции формируются язвы с фистулами или аденофлегмоны, которые длительно не заживают, но, в конечном итоге, процесс завершается грубым рубцеванием и склерозированием лимфатических узлов и окружающих тканей. Однако у 1-10% больных бубонной формой геморрагический некроз лимфатических узлов прорывается и возбудитель попадает в кровь, возникают бактериемия и эндотоксинемия – формируется генерализованная форма. Генерализация процесса ведет к следующим генерализованным формам:

1. Септической, которая заканчивается летальным исходом в течение 1-2 суток вследствие инфекционно-токсического шока, т.к. идет полисистемное поражение, нередко с формированием вторичных бубонов.

2. Наиболее чувствительные органы – легкие. Чумная пневмония – это геморрагический отек легких с некрозами легочной ткани, образованием геморрагического плеврального выпота. Возможно развитие эпидемии с формированием первичной пневмонии. Инфекционно-токсический шок универсален: острая сердечно-сосудистая недостаточность + синдром ДВС.

Ранняя диагностика чумы – это диагностика бубонной формы.

Специфическая лабораторная диагностика

1. Бактериоскопический метод.

2. Бактериологический метод.

3. Серологический метод.

4. Биологический метод.

Принципы лечения

N.B. Разобрать организационные мероприятия (обязанности врача) при встрече с больным с подозрением на чуму в поликлинике на приеме или на участке.

1. Этиотропная терапия. Антибиотикотерапия. Препараты выбора: аминогликозиды (стрептомицин до 1 г 4 раза в сутки, введение 0,5-1 г непосредственно в бубон, канамицин, гентамицин и др.), тетрациклины (окситетрациклин, доксициклин по 0,5 г 3 раза в сутки, комбинация доксициклина со стрептомицином и др.), левомицетин (левомицетин сукцинат натрия до 6-8 г/сут). В тяжелых случаях используют комбинацию данных средств. Длительность терапии 7-10 дней.

2. Патогенетическая терапия направлена на профилактику инфекционно-токсического шока:

· Дезинтоксикация инфузионными средами: кристаллоиды + низко- и среднемолекулярные коллоиды в соотношении 3:1 и 2:1.

· ГКС. В зависимости от стадии развития шока 5-10-30-50 мг/кг преднизолона

· При легочной форме добавляется дегидратационная терапия с учетом гемодинамики и диуреза.

 

Лекция №11 (17.11.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Гилмуллина Файруза Саубановна

Рожа (рожистая инфекция)

Рожа – это инфекционное заболевание человека стрептококковой этиологии, протекающее в острой и хронической формах и характеризующееся синдромами интоксикации и локальных поражений: ограниченного очага серозно-геморрагического воспаления кожи, редко слизистых.

Этиологические особенности

1. При первичной и повторной роже с экзогенным механизмом заражения возбудителем болезни является β-гемолитический стрептококк группы А с его факторами агрессии:

· Антигенные субстраты Т-, R-, М-протеины (М-белок и ассоциированные с ним антигены: липотейхоевая кислота (ЛТК), фактор опалесценции (OF), липопротеиназа, полисахарид, пептидогликан и др.).

· Экстрацеллюлярные субстраты (экзотоксины, или токсины частного приложения: эритрогенный токсины А, В, С, стрептолизин О, стрептолизин S, стрептокиназа, гиалуронидаза, протеиназа).

2. При рецидивирующей и, особенно, часто рецидивирующей роже этиологическая роль отводится L-формам стрептококка.

3. В разгаре рожи из местного очага воспаления выделяются различные виды условно патогенной флоры (стафилококки, гемолизирующие E.coli, протей, синегнойная палочка и др.), так как рожа чаше возникает у иммуннокомпрометированных лиц.

Лабораторная диагностика

1. В настоящее время определение антигенемии:

· А-полисахарида (А-ПСХ)

· Белково-рибосомных антигенов (БР-Аг)

· Антигены L-форм (ЛФ-Аг)

2. Рекомендации ВОЗ по определению антител к стрептококку А:

· АТ к А-ПСХ в ИФА

· АТ к стрептолизину О (антистрептолизин О)

· АТ к ДНКазе (стрептодорназе)

Эпидемиология

1. При первичной, повторной, редко рецидивирующей роже, источником инфекции является больной различными формами стрептококковой инфекции: ангина, скарлатина, стрептодермия; здоровые бактерионосители стрептококка. Больные рожей малоконтагиозны, хотя, теоретически, возможно заражение. Основной путь передачи – перкутанный, т.е. через поврежденную кожу и слизистые. Определенное значение имеет и воздушно-капельный путь передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим лимфогенным и гематогенным заносом в локальный очаг (преимущественно при роже лица). Таким образом, эти формы являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования и можно рассчитать инкубационный период, в среднем 24-48 часов.

2. При часто рецидивирующей роже имеется исключительно эндогенный механизм заражения за счет реверсии L-форм стрептококка, которые длительно персистируют в рубцовой ткани по ходу мелких кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов, костного мозга, поэтому данная форма может рассматриваться как хроническая рожа или хрониосепсис. При этих формах рожи можно рассчитать инкубационный период с учетом провоцирующих факторов: переохлаждение, перегревание, ионизирующее излучение, психоэмоциональный стресс и т.д.

3. Восприимчивость зависит от исходного состояния иммунного статуса и вирулентности возбудителя.

4. Сезонность, в целом, летне-осенняя, но рецидивирующие формы не имеют сезонности (носят круглогодичный характер).

5. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность, женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующими формами.

6. Основное количество больных составляют лица в возрасте 35-60 лет и старше, к заболеванию рецидивирующей рожей особенно предрасположены пожилые женщины, имеющие избыточную массу тела и склонные к аллергическим реакциям. У 10% больных часто прослеживается генетическая предрасположенность.

Фазы патогенеза рожи

1. Внедрение стрептококка в кожу.

2. Размножение микробов в лимфатических капиллярах дермы.

3. Проникновение токсинов стрептококка в кровеносное русло (токсемия).

4. Формирование местного очага воспаления.

5. Формирование очагов хронической стрептококковой инфекции (развитие рецидивов болезни) или элиминация вегетативных форм стрептококка с помощью фагоцитоза и других иммунных механизмов (выздоровление).

Особенности патогенеза часто рецидивирующей рожи

1. Формирование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме (L-формы).

2. Резкое снижение фагоцитоза и бактерицидной активности кожи.

3. Угнетение клеточного иммунитета: снижение как общего числа Т-клеток, так и субпопуляций «активных» Т-лимфоцитов (киллеров) и Т-хелперов.

4. Снижение гуморального иммунитета: низкий уровень IgA и противострептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа) в сыворотке крови.

5. Крайне высокая степень аллергизации к стрептококку.

6. Аутоимунные реакции по отношению к антигенам кожи и тимуса.

7. Дисбаланс в гормональной регуляции: недостаточность ГКС и избыток минералокортикоидов, в результате чего усиливается отек.

8. Стойкие нарушения лимфо- и кровообращения с развитием диссеминированного микротромбоза (синдром ДВС).

Предрасполагающие факторы к возникновению рожи

· Сопутствующие (фоновые) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность, лимфостаз, трофические язвы и др.

· Профессиональный фактор: работа, связанная с постоянной микротравматизацией и загрязнением кожи.

· Наличие очагов хронической стрептококковой инфекции в виде тонзиллитов, отитов, синуситов, кариеса – при роже лица, остеомиелитов, тромбофлебитов, трофических язв – при роже нижних конечностей и др.

В патогенезе рожи выделяют 2 основных компонента:

1. Инфекционно-токсический, который определяет синдром интоксикации.

2. Инфекционно-аллергический, который определяет местный процесс.

Эволюция клиники рожи

1. Нарастание числа больных в возрасте от 40 до 60 лет – 55,9 %.

2. Повышение удельного веса поражения нижних конечностей, 66,5% за счет снижения частоты поражения лица – 25%.

3. Нарастание числа, рецидивирующих форм до 45-50% от общего числа заболевших.

4. Увеличение % больных с геморрагическими проявлениями от 10 до 43,8%.

5. Значительное учащение аллергических реакций на антибиотики, сульфаниламиды и другие лекарственные средства, особенно у больных рецидивирующей формой.

Клиническая классификация рожи

1. По характеру местных проявлений:

· Эритематозная

· Эритематозно-буллезная

· Эритематозно-геморрагическая

· Буллезно-геморрагическая

2. По кратности болезни:

· Первичная

· Повторная

· Рецидивирующая

3. По степени тяжести:

· Легкая

· Средней тяжести

· Тяжелая

4. По локализации:

· Нижние конечности (55-60% при первичной, 75-80% при рецидивирующей)

· Лицо (25-30%)

· Верхние конечности, туловище (5-12%)

Примеры диагнозов:

1. Первичная рожа лица, эритематозная, среднетяжелая форма.

2. Рецидивирующая рожа правой голени (первый ранний рецидив), эритематозно-геморрагическая форма, средней тяжести.

3. Часто рецидивирующая рожа левой голени, эритематозно-буллезная, тяжелая форма с регионарным лимфангоитом и лимфаденитом. Сопутствующий диагноз: хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей, недостаточность кровообращения II степени, первичный стойкий лимфостаз.

N.B. Выражение рожистое воспаление некорректно.

Особенности клинической картины рожи

1. Синдром интоксикации, как правило, опережает другие проявления, практически, на 18-24 часа и характеризуется высокой лихорадкой, ознобом, головной болью, иногда тошнотой, рвотой, миалгией, артралгией.

2. Ранним признаком развития местного процесса может быть в 60% случаев клиника регионарного лимфаденита, характеризующимся болями в области регионарных лимфатических узлов, особенно паховых, и клиника регионарного лимфангоита – боли по ходу лимфатических сосудов по внутренней поверхности бедра. Также ранним признаком может быть жжение кожи при роже лица, которое больной ощущает за 5-6 часов до появления местного процесса.

3. Местный процесс характеризуется четко отграниченной гиперемией с воспалительным валиком по периферии, краевой болезненностью и местной температурной реакцией. На этом фоне возможно появление следующих элементов: геморрагии различных размеров (при эритематозно-геморрагической форме), буллы – пузыри, которые заполнены серозной жидкостью, связанные с отторжением эпидермиса (эритематозно-буллезная форма) или пузыри, заполненные серозно-геморрагической жидкостью (при буллезно-геморрагической форме).

4. Как правило, местный процесс сопровождается лимфатическим отеком различной степени в зависимости от характера местного поражения.

5. При поражении парных органов, как правило, процесс протекает только с одной стороны.

6. В области лица характерным является ограничение очага на границе волосистой части головы (рожи волосистой части головы не бывает).

Диагностика

1. Клинико-анамнестическая – основная

2. Лабораторная – вспомогательные методы

Следует проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями: кожная форма сибирской язвы, эризипелоид (свиная рожа); кожными заболеваниями: стрепто- и стафилодермии, атопический дерматит; хирургическими заболеваниями: абсцессы, флегмоны, острый тромбофлебит или обострение хронического.

Лечение

1. Принцип эти