Известные факты

Решающими мероприятиями для контроля заболеваемости туберкулёзом являются выявление и лечение пациентов с положительным результатом исследования мазка мокроты.
Большое число больных туберкулёзом являются ВИЧ-инфицированными.
Терапия под непосредственным наблюдением (DOT) улучшает исходы заболевания как у ВИЧ-негативных, так и у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Множественнорезистентный туберкулёз значительно увеличивает частоту летальных исходов.
Низкая комплаентность терапии противотуберкулёзными препаратами является основным фактором риска развития множественнорезистентного туберкулёза и неудовлетворительных результатов лечения.
Проведение химиопрофилактики позволяет снизить смертность от туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией на туберкулин.
Вакцинация БЦЖ снижает риск развития туберкулёза. Данные многочисленных исследований подтверждают необходимость проведения вакцинации только у детей, проживающих в районах с высокой распространенностью заболевания, главным образом для предотвращения развития туберкулёзного менингита.

Спорные вопросы: Экономическая эффективность проведения в развивающихся странах химиопрофилактики у детей и ВИЧ-инфицированных пациентов с отрицательными результатами кожной пробы не доказана.

Предметом дискуссии является необходимость проведения массового исследования мазков мокроты в странах с ограниченными ресурсами.
Предполагается, что ВИЧ-инфицированные, больные туберкулёзом, менее контагиозны, чем ВИЧ-негативные пациенты вследствие более высокой частоты у первых отрицательных результатов исследования мазка мокроты. Однако во многих исследованиях зарегистрированы случаи передачи микобактерий от больных туберкулёзом ВИЧ-инфицированных.

Практические рекомендации:

Проводить полный комплекс диагностических исследований для выявления туберкулёза (включая микроскопическое исследование мазков мокроты и рентгенографию органов грудной клетки) у каждого пациента с симптомами поражения органов дыхания.
Изолировать пациентов с предполагаемым и подтвержденным диагнозом туберкулёза от других пациентов в стационаре.
Проводить короткие курсы терапии под непосредственным наблюдением в амбулаторных условиях.
Проводить вакцинацию БЦЖ детям, проживающим в районах с высокой распространенностью туберкулёза.

Резюме: В истории человечества туберкулёз является одним из основных заболеваний-"убийц". В то время как в развитых странах за последние десятилетия частота туберкулёза значительно уменьшилась благодаря улучшению социально-экономических условий жизни, в развивающихся странах уровень заболеваемости туберкулёзом продолжает неуклонно увеличиваться. По оценкам ВОЗ в 90-х гг. XX в. было зарегистрировано 90 млн. новых случаев туберкулёза и 35 млн. летальных исходов, связанных с этим заболеванием. Из них 95% случаев приходится на развивающиеся страны. До 40% больных туберкулёзом являются ВИЧ-инфицированными.

Так как в большинстве случаев передача туберкулёза осуществляется пациентами с положительным результатом микроскопического исследования мазка мокроты, то выявление этих лиц с последующим проведением им комбинированной противотуберкулёзной терапии остается краеугольным камнем системы контроля заболеваемости туберкулёзом. Для исключения активного туберкулёза легких стандартной диагностической процедурой является микроскопическое исследование трех проб мокроты (окраска по Цилю-Нильсену). У определенного процента пациентов с отрицательным результатом исследования мазка мокроты (особенно у ВИЧ-инфицированных) при посеве могут обнаруживаться микобактерии, однако культуральное исследование не может рутинно использоваться в развивающихся странах вследствие ограниченных ресурсов и высокой стоимости метода.

Комбинированная химиотерапия должна быть назначена всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым туберкулёзом. При ведении пациентов с туберкулёзом следует соблюдать 3 основных принципа:

использовать минимум два препарата высокой эффективности
проводить длительную поддерживающую терапию
обеспечить регулярный прием препарата пациентом.

Препаратами выбора для лечения туберкулёза являются: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Тиоацетазон часто вызывает развитие тяжелых нежелательных реакций у ВИЧ-инфицированных, поэтому он не должен использоваться в этой категории пациентов. При использовании любого режима терапии решающим моментом для предупреждения развития лекарственной устойчивости у микобактерий и достижения полного выздоровления является обеспечение высокой комлпаентности пациента и завершение полного курса лечения. Терапия под непосредственным наблюдением врача позволяет существенно улучшить результаты противотуберкулёзной терапии и в настоящее время широко пропагандируется ВОЗ. Назначение коротких курсов терапии под непосредственным наблюдением (таблица 19.1) снижает экономические затраты и может использоваться в амбулаторной практике.

ТАБЛИЦА 19.1 Рекомендуемые схемы коротких курсов химиотерапии туберкулёза под непосредственным наблюдением (DOT) у амбулаторных пациентов

	H+R+Z+E (через день в течение 6 мес)
	H+R+Z (ежедневно в течение 2 мес); с переходом на: H+R (2 раза в неделю в течение 4 мес)
	H+R+Z+E (через день в течение 2 мес); с переходом на: H+R (через день в течение 4 мес)
	H+R+Z+E (ежедневно в течение 2 нед); с переходом на: H+R+Z+E (2 раза в неделю в течение 6 нед); с переходом на: H+R (2 раза в неделю в течение 4 мес)

Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол

Исходя из экономических соображений, а также для предотвращения распространения туберкулёза в стационаре необходимо госпитализировать только наиболее тяжелых пациентов. Стандартные мероприятия ИК для госпитализированных пациентов с туберкулёзом в развитых странах включают: изоляцию в отдельную палату с отрицательным давлением воздуха (преобладание притока над вытяжкой), а также использование специальных защитных масок. В развивающихся странах эти мероприятия обычно не выполняются в связи с их ограниченной доступностью.

ВОЗ рекомендует проводить превентивное лечение детей в возрасте до 5 лет, имевших домашние контакты с больными туберкулёзом. В исследованиях показана эффективность 6-месячной профилактики изониазидом или 3-месячной профилактики комбинацией изониазид + рифампицин как у ВИЧ-негативных, так и у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией на туберкулин. Однако целесообразность и экономическая эффективность массового превентивного лечения в развивающихся странах требует дальнейшего изучения.

Другим способом контроля заболеваемости туберкулёзом является вакцинация. Установлено, что во всем мире 80% людей вакцинировано БЦЖ-вакциной. Вакцинация БЦЖ эффективно предотвращает диссеминацию инфекции и развитие фатальных осложнений у детей, в связи с чем ее проведение показано в районах с высокой распространенностью туберкулёза.