Пиодермиты (от греч pyon – гной, derma - кожа) – гнойные заболевания кожи.
Они представляют группу многообразных по клиническим проявлениям поражений кожи. Занимают первое место по частоте среди всех дерматозов и третье-четвертое место среди всех заболеваний у детей после гриппа и ОРЗ в период эпидемии и после сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается явная тенденция к регистрации хронических форм пиодермитов с частыми рецидивами, требующими комплексного подхода к лечению и упорной терапии.
Этиология пиодермитов.
Возбудители: стафилококки, стрептококки, но нагноительные процессы в коже могут быть вызваны также гонококками, менингококками, грибками, вульгарным протеем, синегнойной палочкой.
Стафилококки:
v Золотистый (гноеродный) – самый патогенный, особенно внутрибольничные штаммы.
v Эпидермальный (условно-патогенный) – генетические факторы - вызывает пиодермиты при определенных обстоятельствах.
v Сапрофитный – вызывает пиодермиты при наличии явных иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфекции.
Свойства патогенных фаготипов:
Ø Гемолитические.
Ø Плазмокоагулирующие.
Ø Фибринолитические.
Ø Лецитиназная активность.
Ø Продукция гиалуронидазы (лидазы).
Ø Эксфолиативный токсин.
Стафилококки обычно обитают в устьях волосяных фолликулов и в протоках сальных и потовых желез. Человек заражается в результате аутоинфекции или от болеющего стафилококковой инфекцией.
Стрептококки (более контагиозные):
v β-гемолитический (самый патогенный).
v Зеленящий.
v Негемолитический (менее патогенный).
Продуцируют экзотоксины: гемолизин, лейкоцидин, некротоксин, летальный токсин, эритрогенный токсин, эксфолиативный токсин.
Патогенез пиодермитов.
Механизм развития подермитов, клиника и течение их зависят от:
1. Вид возбудителя, его количество, патогенность и вирулентность конкретного штамма.
2. Возрастные особенности индивидуума.
3. Иммунобиологическая реактивность организма.
4. Особенность взаимодействия микро- и макроорганизма.
5. Путь проникновения возбудителя.
6. Локализация патологического процесса.
Среди факиторов, способствующих возникновению заболевания, выделяют внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).
Экзогенные патогенетические факторы:
Ø Механические микротравмы (потертость, порезы, ссадины).
Ø Повреждение эпидермиса растворами слабой концентрации кислот, щелочей.
Ø Мацерация кожи (разрыхление рогового слоя эпидермиса при длительном контакте с влажной средой).
Ø Запыленность воздуха.
Ø Высокая и низкая температура.
Эндогенные патогенетические факторы:
Ø Нарушение водного обмена (пересушивание кожи).
Ø Нарушение углеводного обмена (сахарный диабет).
Ø Гиповитаминоз (чаще А и С).
Ø Психо-эмоциональное перенапряжение.
Ø Заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы.
Ø Гипергидроз.
Ø Угнетение иммунной системы при длительной стероидной терапии, приеме цитостатиков и др.
Ø Очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, эрозии шейки матки).
Ø Интоксикации.
Ø СПИД и др.
В патогенезе также играют роль токсические и ферментные вещества продуцированные стрептококками и стафилококками. Стафилококки внедряются в кожу через волосяные фолликулы, железы, а стрептококки – через роговой слой. У мужчин чаще встречаются стафилококковые поражения кожи, а у женщин и детей – стрептококковые.
Пиодермия может быть самостоятельным заболеванием или осложнением другой болезни (чесотка, нейродермит, вшивость), которая сопровождается зудом, а это приводит к повреждению кожных покровов, образуются входные ворота для микробной инфекции.
Классификация пиодермитов.
Выделяют три группы в зависимости от возбудителя, глубины поражения кожи и длительности течения процесса.
В каждой группе могут быть глубокие (эпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка, если синегнойная палочка – костная система - остеомиелит) и поверхностные пиодермиты (эпидермис).
СТАФИЛОДЕРМИИ.
Поверхностные.
Остиофолликулит – это воспаление устья волосяного фолликула. На коже: маленькая пустула конусовидной формы, пронизанная волосом. Вокруг маленький ободочек гиперемии. При заживлении образуется корочка, волос не выпадает.
Фолликулит – это гнойное воспаление большей части (⅓) или всего волосяного фолликула. На коже: пустула, вокруг которой инфильтрация и более обширная зона гиперемии. После заживления образуется точечный рубчик.
Перифолликулит – это воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей. Зона гиперемии гораздо больше. Наблюдается при выдавливании гнойничков или снижении защитной функции кожи.
Вульгарный сикоз – это множественный острый фолликулит и перифолликулит в области бороды и усов. Встречается у мужчин. Хронизации процесса способствует бритье волос, хронические заболевания и интоксикации.
Эпидемическая пузырчатка новорожденных – это тяжелое гнойно-септическое состояние, возникающее в виде эпидемии в родильных домах, отделениях новорожденных. Сопровождается высокой летальностью. На коже: множественные гнойные пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий. Может осложниться сепсисом. Одна из тяжелых форм – эксфолиативный дерматит Риттера. Подключается аутоиммунный компонент и кожа «сползает», даже видимо здоровая.
Глубокие.
Фурункул – гнойно-некротическое воспаление кожи в области волосяного фолликула и подкожно-жировой клетчатки. Отличается большими размерами и наличием некротического стержня. После заживления остается рубец.
Карбункул – одновременное гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием нескольких некротических стержней. Сопровождается интоксикацией, недомоганием. После заживления остается рубец.
Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез (подмышечные впадины, ореолы молочных желез, лобковая область, перианальная область). Некротический стержень отсутствует. После заживления остается рубец. Считается наследственно обусловленным. Не болеют старики и дети.
Псевдофурункулез (множественные абсцессы у детей) – возникает в результате нарушения гигиены, температурного режима и проявляется виде множественных абсцессов, которые начинаются с воспаления эккриновых потовых желез. Процесс распространяется внутрь.
СТРЕПТОДЕРМИИ.
Поверхностные.
Импетиго стрептококковая – на видимо неизмененной коже появляется гиперемия, а потом формируется вялый, дряблый гнойничок (фликтена) с очень тонкой покрышкой. Гнойнички быстро вскрываются, покрышка прилипает к дну + гной, что внешне проявляется серозно-гнойными корочками. Экссудат прозрачный или мутный. После отторжения корочки – легкая депигментация, которая бесследно проходит.
Импетиго буллезное – отличается тем, что покрышка более толстая и не рвется. Пузырьки надуваются. В дальнейшем эволюция аналогичная.
Стрептококковая заеда (синонимы импетиго углов рта, щелевидное импетиго) – возникает в углах рта, а так ничем не отличается.
Стрептококковая паронихия - это воспаление околоногтевого валика. На коже появляется фликтена, которая эволюционирует с образованием корочки. Заживает без рубца.
Папулезное сифилоподобное импетиго – характеризуется наличием на коже, множественных фликтен маленького размера с инфильтрированным основанием (папула). Это напоминает сифилитические папулы. Встречается у детей до 1 года.
Сухая стрептодермия (простой лишай) – характеризуется появлением на коже белых чуть шелушащихся пятнышек, что внешне выглядит как кожа, присыпанная мукой (поражается роговой слой эпидермиса).
Глубокие.
Эктима вульгарная – ограниченное поражение кожи округлой формы. При заживлении образуется рубец.
Эктима проникающая (сверлящая) может проникать до фасций, мышц, костей.
Эктима гангренозная – сопровождается гангреной. Относится к глубоким васкулитам.
СТРЕПТО-СТАФИЛОДЕРМИИ.
Поверхностные.
Импетиго вульгарное протекает более агрессивно. Содержимое пустул не серозно-гнойное, а явно гнойное. Сопровождается инфильтрацией кожи.
Глубокие.
Хроническая язвенная пиодермия – процесс более обширный (обеспечивается стрептококками) и глубокий (обеспечивается стафилококками).
Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия – гнойный очаг + вегетации микроорганизмов.
Шанкриформная пиодермия (напоминает твердый шанкр) – диагноз ставится на основании исключения сифилиса.
Пиогенная гранулема – относится к доброкачественным сосудистым опухолям кожи. Объемное образование состоящее из разросшихся сосудов дермы, которые легко кровоточат, выпирают и напоминают «ягоду - малину». Сверху образование покрыто гнойной корочкой. Как правило, имеет ножку. Возникает на участке кожи, который постоянно подвергается травматизации (область голеностопов, лицо в области обривания у мужчин).
Развитие той или иной клинической формы обусловлено: