Хирургическая анатомия лицевого отдела головы.

К лицу относят передненижнюю часть головы, отграниченную от мозгового отдела линией, идущей по надглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода и по переднему краю сосцевидного отростка. Граница, отделяющая лицевой отдел от области шеи проводится по нижнему краю тела нижней челюсти и линии, следующей от угла челюсти на вершину сосцевидного отростка (рис. 1).

А Б

Рис. 1. Лицевой отдел черепа: А — вид спереди; Б — вид сбоку:

1 — теменная кость; 2 — лобная кость; 3 — клиновидная кость; 4 — височная кость; 5 — слезная кость; 6 — носовая кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — нижняя челюсть; 10 — затылочная кость

 

Кожа лица тонкая, содержит значительное число потовых и сальных желез, питается обильной сетью кровеносных сосудов, что способствует устойчивости ран лица к инфекции и быстрому заживлению. На большой по площади поверхности кожа относительно легко смещается. Хорошее кровоснабжение и подвижность кожи являются благоприятными моментами для выкраивания и приживления лоскутов при пластических операциях на лице.

Мышцы лица:

- мимические

- жевательные

 

Мимические мышцы начинаются от костей лицевого черепа и оканчиваются в толще кожи, будучи тесно связаны с подкожно-жировой клетчаткой. При сокращении мышцы образуют на коже различного рода складки и углубления, придающие лицу тот или иной оттенок выражения. К мимическим мышцам относятся круговая мышца глаза, малая и большая скуловые мышцы, мышца, поднимающая верхнюю губу, щечная мышца, круговая мышца рта и др. В анатомической номенклатуре представлены 20 мимических мышц (рис. 2).

Рис. 2. Мимические и жевательные мышцы:

1 — сухожильный шлем; 2 — височная фасция; 3 — височная мышца; 4 — затылочно-лобная мышца: а) лобное брюшко, б) затылочное брюшко; 5 — мышца, наморщивающая бровь; 6 — круговая мышца глаза; 7 — задняя ушная мышца; 8 — носовая мышца: а) крыльная часть, б) поперечная часть; 9 — мышцы скул: а) малая скуловая мышца, б) большая скуловая мышца; 10 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 11 — мышца, поднимающая угол рта; 12 — щечная мышца; 13 — круговая мышца рта; 14 — жевательная мышца; 15 — мышца, опускающая угол рта; 16 — подбородочная мышца;
17 — мышца, опускающая нижнюю губу

Жевательные мышцы – это четыре мощные мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и приводящие ее в движение. Все они располагаются в боковой области лица, при этом две из них – височная и жевательная – лежат поверхностно, а две другие – медиальная и латеральная крыловидная – находятся в глубокой боковой области лица (рис. 3).

 

А Б

Рис. 3. Жевательные мышцы:

А – вид сбоку: 1 – височная фасция: а) поверхностная пластинка, б) глубокая пластинка; 2 – жевательная мышца: а) глубокая часть, б) поверхностная часть. Б – вид изнутри: 1 – латеральная крыловидная мышца; 2 – жевательная мышца; 3 – медиальная крыловидная мышца

 

Области лицевого отдела головы

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области, формирующие контуры лица.

К передней относятся:

- область глазницы,

- носа,

- рта с примыкающей к ней подбородочной областью.

Глазница – парная полость, расположенная между передней черепной ямкой (сверху), верхнечелюстной пазухой (снизу), полостью носа (медиально) и височной ямкой (латерально).

Глазницу сравнивают с четырехсторонней пирамидой, вершина которой образована зрительным каналом и направлена назад и медиально к средней черепной ямке. Глазница у новорожденных имеет форму трехгранной пирамиды, в отличие от взрослых она относительно неглубокая. Медиальная стенка практически отсутствует, так как глазничная пластинка решетчатой кости еще не сформирована. По мере роста и развития ребенка глазница приобретает характерную для нее форму четырехсторонней пирамиды.

Между латеральной и верхней стенками глазницы имеется верхняя глазничная щель, которая сообщает глазницу со средней черепной ямкой. Через верхнюю глазничную щель из полости черепа в полость глазницы выходят III, IV, VI пары и первая ветвь V пары черепных нервов. На границе латеральной и нижней стенок глазницы расположена нижняя глазничная щель, медиальная часть которой сообщает глазницу с крыловидно-небной, а латеральная – с подвисочной ямками. На медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, содержащие одноименные сосуды и нервы, через которые воспалительные процессы из придаточных полостей носа могут распространяться на клетчатку глазницы.

Вход в глазницу закрыт плотной глазничной мембраной, посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Мембрана разделяет глазницу на область век и собственно глазницу.

Полость глазницы разделена влагалищем глазного яблока (теноновой капсулой) на бульбарный и ретробульбарный отделы. В полости глазницы располагается глазное яблоко с мышцами: верхняя и нижняя косая мышцы, верхняя, нижняя, медиальная и латеральная прямые мышцы, сосуды и нервы.

В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располагается окутанное фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы. Поверх фасции находятся надглазничные и лобные сосуды (a. supraorbitalis и a. frontalis); надглазничный (n. Supraorbitalis) и надблоковый (n. Supratrochlearis) нервы.

Кровоснабжение осуществляется ветвями глазной артерии, венозный отток через v. supraorbitalis и v. ophthalmica superior et inferior в пещеристый синус, через v. angularis – в лицевую вену, через v. infraorbitalis – в крыловидное венозное сплетение.

 

Область носа ограничена сверху глабеллой, снизу – горизонтальной линией, проведенной через основание носовой перегородки, с боков – носощечными и носогубными складками. К области носа относят наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи.

Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и двумя отверстиями, хоанами, сообщается с носоглоткой. Через клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), сообщается с крылонебной ямкой.

На боковой стенке носа укреплены три костные носовые раковины, между ними и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний. В нижний носовой ход открывается носослезный канал. В средний носовой ход открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого лабиринта, лобная и верхнечелюстная пазухи, в верхний – пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта.

Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями наружной сонной (лицевая артерия, клиновидно-небная и нисходящая небная, отходящие от верхнечелюстной артерии) и глазной (передняя и задняя решетчатые артерии, дорсальная артерия носа) артерий.

Венозный отток от стенок полости носа осуществляется по трем основным направлениям: 1) в крыловидное венозное сплетение; 2) в верхнюю глазную вену; 3) в лицевую вену.

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные, глубокие шейные и частично в заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация: обонятельные нервы, передний и задний решетчатые нервы, задние носовые ветви крылонебного узла, носонебный нерв.

 

Область рта. К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие и собственно полость рта.

В преддверие рта на уровне первого-второго моляров верхней челюсти открывается выводной проток околоушной слюнной железы.

Большие протоки подъязычных слюнных желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном сосочке, расположенном по сторонам от уздечки языка. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Язычная артерия вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом (из III ветви тройничного нерва). Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus, который кроме мышц языка иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта – в подбородочные узлы, а оттуда - в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины - в глубокие лимфатические узлы шеи.

Боковая область лица делится ветвью нижней челюсти на

поверхностную и глубокую.

Поверхностная боковая область лица делится на:

расположенную кпереди от жевательной мышцы, щечную и околоушно-жевательную области.

Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица.

 

Область уха. На границе мозгового отдела головы и боковой области лица располагается область органа слуха и равновесия. Этот орган состоит из наружного уха – ушная раковина и наружный слуховой проход, среднего – барабанная полость и слуховая труба, и внутреннего – костный и перепончатый лабиринты.

Наружное слуховое отверстие – вход в наружный слуховой проход – ограничено козелком ушной раковины спереди и противокозелком сзади. Наружный слуховой проход состоит из хрящевой (наружной) и костной (внутренней) частей. Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя - отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя – от полости черепа, а нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой. Взаимоотношения этих образований имеют значение при распространении гнойных процессов из наружного слухового прохода и наоборот.

Барабанная полость располагается в каменистой части височной кости. В ней различают 6 стенок:

- наружную – перепончатую;

- внутреннюю – лабиринтную;

- заднюю – сосцевидную, имеющую aditus ad antrum, через которую барабанная полость сообщается с сосцевидной пещерой;

- переднюю – сонную, имеющую в верхней части отверстие слуховой трубы, а нижней частью граничащую с каналом внутренней сонной артерии;

- нижнюю – яремную, прилежащую к верхней луковице внутренней яремной вены;

- верхнюю – покрышечную, отделяющую барабанную полость от средней черепной ямки.

Стенки барабанной полости кровоснабжаются ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Иннервация осуществляется за счет барабанного сплетения.

Слуховая труба – канал, соединяющий барабанную полость с боковой стенкой носоглотки, длиной 3-5 см, диаметром до 2 см. Самое узкое место трубы – ее перешеек - находится на стыке хрящевой и костной частей. Труба кровоснабжается от восходящих небной и глоточной артерий.

Лимфа от барабанной полости и слуховой трубы оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а от барабанной полости, кроме того, и в глубокие околоушные.

Костный и перепончатый лабиринты заложены в каменистой части височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Внутренний слуховой проход имеет направление изнутри кнаружи. В него входят n. facialis (VII пара) с n. intermedius, a. labirinthi и n. vestibulocochlearis (VIII пара). Внутреннее ухо кровоснабжается кровью a. labirinthi; вены впадают в верхний и нижний каменистые синусы.

Топография сосудов и нервов лицевого отдела головы.

Лицевая артерия, ветвь наружной сонной артерии, проходит на лицо из области шеи. Она перегибается через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Здесь она лежит сравнительно поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Анестезиологи при проведении интубационного наркоза нередко используют лицевую артерию для определения в этой зоне пульса. Далее лицевая артерия поднимается вверх к внутреннему углу глаза, идя вдоль наружной стенки носа. Лицевая артерия имеет извилистый ход, образуя изгибы. Конечная ветвь артерии – угловая артерия - анастомозирует с дорсальной артерией носа, являющейся ветвью a. ophthalmica из внутренней сонной артерии. Кроме того, по своему ходу лицевая артерия имеет анастомозы с поперечной артерией лица (ветвью поверхностной височной артерии) и со щечной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) (рис.4).

Наружная сонная артерия – одна из конечных ветвей общей сонной артерии – поднимается в боковую область лица, занижнечелюстную ямку, из области шеи и на уровне основания ветви нижней челюсти, прободая капсулу, вступает в ложе околоушной слюнной железы, где делится на свои конечные ветви.

Верхнечелюстная артерия отходит от наружной сонной артерии внутри ложа околоушной слюнной железы, идет в глубокой области лица в сторону крыловидно-небной ямки, располагаясь на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы.

 

Рис. 4. Артерии головы:
1 – поверхностная височная артерия и ее ветвь; 2 – глубокая височная артерия; 3 – верхнечелюстная артерия; 4 – задняя ушная артерия; 5 – затылочная артерия; 6 – глазничная артерия; 7 – средняя менингеальная артерия; 8 – нижняя альвеолярная артерия; 9 – наружная сонная артерия; 10 – лицевая артерия; 11 – язычная артерия; 12 – внутренняя сонная артерия; 13 – верхняя щитовидная артерия; 14 – общая сонная артерия

Лицевая вена (рис. 5) сопровождает лицевую артерию на всем протяжении, располагаясь кзади от нее. В отличие от лицевой артерии вена всегда идет прямолинейно. В лицевую вену поступает кровь от всей передней области лица. Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены, которая образуется путем соединения надглазничной и надблоковой вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной, являющейся истоком верхней глазной вены, и таким образом через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным венозным сплетением лица посредством постоянного анастомоза, отходящего от лицевой вены на уровне крыла носа ниже уровня протока околоушной железы.

Обильные анастомозы и отсутствие в венах лица клапанов объясняют возможность ретроградного тока крови по лицевой вене в пещеристый синус при тромбозе вены или сдавлении ее экссудатом при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа или его наружной поверхности, и переноса инфекции с лица в полость черепа.

Занижнечелюстная вена собирает кровь из боковой области лица, образуется путем слияния поверхностной височной вены и верхнечелюстной вены, а также вен околоушной железы и жевательной мышцы. Она располагается в толще околоушной железы, несколько поверхностнее наружной сонной артерии. Спускаясь вниз, на уровне нижней челюсти выходит в область шеи, где, соединившись с лицевой веной, под задним брюшком двубрюшной мышцы впадает во внутреннюю яремную вену.

Рис. 5. Вены головы:

1 - диплоические вены; 2 - верхняя сагиттальная пазуха; 3 - вены мозга; 4 - нижняя сагиттальная пазуха; 5 - прямая пазуха; 6 - пещеристая пазуха; 7 - глазная вена; 8 - верхняя каменистая пазуха; 9 - поперечная пазуха; 10 - сигмовидная пазуха; 11 - задняя ушная вена; 12 - затылочная вена; 13 - глоточная вена; 14 - занижнечелюстная вена; 15 - язычная вена; 16 - лицевая вена; 17 - внутренняя яремная вена

Лицевой нерв выходит в боковую область лица из шилососцевидного отверстия височной кости кзади от нижнечелюстной ямки. Ориентиром для нахождения основного ствола нерва является место ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины. Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5—2 см ниже наружного слухового прохода. Далее лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу, располагаясь поверхностнее больших сосудистых стволов. В толще железы ближе к передней ее поверхности нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение, называемое «большой гусиной лапкой», окруженное со всех сторон железистой тканью, так что удаление железы без повреждения этого нервного сплетения невозможно.

От верхней ветви лицевого нерва отходят височные, скуловые и щечные ветви, которые выходят в подкожную клетчатку.

Нижняя ветвь нерва делится на две ветви. Краевая ветвь нижней челюсти, являющаяся практически продолжением нижней ветви, идет параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти). Шейная ветвь спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения.

Пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка) направляются радиально от козелка уха к мимическим мышцам:

1-я группа — 2-4 височные ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы;

2-я группа — 3-4 скуловые ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы;

3-я группа — 3-5 щечных ветвей: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе;

4-я группа — краевая ветвь нижней челюсти;

5-я группа — шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.

Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха.

Знание направления ветвей лицевого нерва практически весьма важно, так как необходимо при операциях щадить их, особенно верхние ветви, иннервирующие круговую мышцу глаза.

Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, перекашивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, сглаженность носогубной складки и мимических морщин, птоз верхнего века, слюнотечение, нарушение артикуляции речи).

Ушно-височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва в глубокой боковой области лица, проходит в ложе околоушной слюнной железы, где отдает соединительные ветви к лицевому нерву, ветви к ткани железы, наружному слуховому проходу, к барабанной перепонке.

Верхнечелюстной нерв – вторая ветвь тройничного нерва – выходит из полости черепа через круглое отверстие в самый глубокий внутренний отдел глубокой боковой области лица – крыловидно-небную ямку. Здесь от него отходят множество чувствительных ветвей.

Нижнечелюстной нерв – третья ветвь тройничного нерва – выходит в глубокую боковую область лица через овальное отверстие под латеральной крыловидной мышцей, которая отделяет нерв и его ветви от артериальных стволов. Для обнажения нерва латеральную крыловидную мышцу надо полностью удалять.

В передней области лица имеется несколько мелких парных костных отверстий, через которые на лицо выходят сосудисто-нервные образования: лобное, подглазничное, надглазничное и подбородочное.

Лобное отверстие, чаще встречающееся в виде вырезки, находится на надглазничном крае лобной кости у его медиального конца. Проекция на кожу соответствует примерно внутреннему углу глазной щели. Через лобное отверстие выходят из полости черепа на его свод надблоковые артерия и нерв, ветви глазной артерии и глазного нерва.

Надглазничное отверстие, иногда представлено в виде вырезки, как и предыдущее, располагается на надглазничном крае лобной кости, на границе медиальной и средней его третей. В этой точке определяется его проекция на кожу. Это отверстие служит местом выхода на поверхность лобной области надглазничных сосудов и нерва, ветвей глазных артерий и нерва.

Подглазничное отверстие находится на передней поверхности тела верхней челюсти, на 0,5 – 0,8 см книзу от середины подглазничного края верхней челюсти. Этим отверстием на лице открывается одноименный канал (canalis infraorbitalis), проходящий в толще верхней челюсти и соединяющий полость глазницы с передней областью лица. Через подглазничное отверстие выходят на лицо (в клыковую ямку) подглазничная артерия и нерв. Подглазничная вена, сопровождающая подглазничную артерию, вливается в нижнюю глазничную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв – крупнейшая конечная ветвь тройничного нерва (II пара) - идет вместе с артерией в подглазничном канале. По выходе из подглазничного отверстия нерв веерообразно расходится, образуя «малую гусиную лапку», иннервирующую кожу и слизистую оболочку верхней губы, крыльев носа, верхнюю челюсть и верхние зубы.

Подбородочное отверстие лежит на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малыми коренными зубами, где и определяется его проекция на кожу. Через это отверстие из глубокой боковой области лица выходят в подбородочную область подбородочная артерия, ветвь a. maxillaries, и подбородочный нерв, берущий начало из третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis), который иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. Одноименная вена сопровождает артерию и является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую боковую область лица.

Последние три отверстия (надглазничное, подглазничное и подбородочное) являются местами выхода в мягкие ткани чувствительных ветвей тройничного нерва, иннервирующих кожу лица (рис. 6). Следует отметить, что эти три отверстия расположены на одной вертикальной линии, проходящей через точку на границе медиальной и средней третей надглазничного края. Знание проекции костных отверстий на кожу помогает в диагностике поражений ветвей тройничного нерва (болезненность при пальпации в этих точках) и их лечении (анестезия или блокада нервов при невритах).