Хирургическая анатомия шеи

Шея (collum) человека имеет цилиндрическую форму и отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От верхней конечности, спины и груди ее отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаток к остистому отростку VII шейного позвонка.

Основу костного остова шеи представляет шейный отдел позвоночника, где имеются свои особенности и отличительные признаки.

Шейный отдел позвоночного столба состоит из семи шейных позвонков (С1—С4). Тела шейных позвонков имеют меньшую величину по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба. Каждый поперечный отросток шейного позвонка имеет отверстия, совокупность которых в шее образует канал на протяжении I—VI шейных позвонков, в котором проходит позвоночная артерия. На концах поперечных отростков имеются два бугорка — передний и задний. Передний бугорок VI шейного позвонка сильно развит и носит название сонного бугорка. Он является хорошим анатомическим ориентиром для сосудов.

Позвоночный канал. Шейный отдел позвоночного канала на поперечном разрезе имеет форму треугольника.

Содержимое позвоночного канала составляют спинной мозг с его оболочками, а также венозные сплетения, рыхлая жировая и соединительная ткань, расположенная между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, в которой проходят ветви сосудов, направляющихся к спинному мозгу, и, кроме того, спинальные ганглии и спинальные нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий.

Оболочки спинного мозга являются продолжением оболочек головного мозга.

Твердая оболочка спинного мозга в позвоночном канале делится на два листка, из которых наружный прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок образует мешок, который тянется до 2-3 крестцовых позвонков. Пространство между двумя листками называется эпидуральным.

Паутинная оболочка спинного мозга отделена от твердой мозговой оболочки посредством субдурального пространства, а от мягкой оболочки спинного мозга широким подпаутинным пространством.

Мягкая оболочка спинного мозга непосредственно окружает спинной мозг и содержит сосуды, вступающие в него с поверхности. Она тесно соединена с наружной поверхностно спинного мозга и связана с паутинной оболочкой многочисленными соединительно-тканными пучками, пронизывающими подпаутинное пространство, сообщающееся с одноименным пространством головного мозга и содержащее спинно-мозговую жидкость.

Передние и задние корешки спинномозговых нервов проходят через подпаутинное пространство и, направляясь к межпозвоночным отверстиям, соединяются, образуя спинно-мозговые нервы.

Только первые 3—4 спинномозговые нерва образуются из горизонтально идущих корешков. Корешки следующих нервов направляются вкось, причем угол, образуемый ими со спинным мозгом, тем острее, чем дальше книзу расположено место выхода данного корешка из спинного мозга.

Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области.

В передней области шеи расположены жизненноважные органы и сосудисто-нервные пучки.

Фасции шеи.

На шее, согласно классификации В.Н. Шевкуненко, выделяют 5 фасций (рис.10):

1) поверхностная фасция,

2) поверхностный листок собственной фасции,

3) глубокий листок собственной фасции,

4) внутришейная фасция,

5) предпозвоночная фасция.

 

 

Рис. 10. Фасции шеи на поперечном разрезе (схема):

1 – вены непарного щитовидного сплетения; 2 – v. jugulаris anterior; 3 – m. sternohyoideus; 4 – m. sternothyroideus; 5 – а. саrоtis соmmunis, v. jugulаris interna, n. vаgus; 6 – m. рlatysma; 7 – m. оmоhyoideus; 8 – m. sternocleidomastoideus; 9 – m. scalenus anterior et n. cеrvicalis VII; 10 – mm. scalenus medius et posterior; 11 – m. tгареzius; 12 – тело VII шейного позвонка; 13 – v. jugulаris externa; 14 – а. et v. vегtebгаlis; 15 – truncus sympaticus сеrvicalis; 16 – пищевод; 17 – щитовидная железа; 18 – трахея.

 

По срединной линии шеи 2, 3 и 4 фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2–3 мм. По существу, белая линия шеи является фасциальным узлом, так как имеет все 3 признака, характерные для узлов:

1) представляет собой стык различных фасций;

2) связана через собственную фасцию с костным остовом (поперечными отростками шейных позвонков);

3) включает в свой состав анатомические образования.

Значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточное пространство и щели, т.е. те зоны, в которых обычно развивается нагноительный процесс, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями.

При ранениях груди нередко прибегают для профилактики шока к шейной вагосимпатической блокаде. Это выполнение которой должно учитывать хирургическую анатомию четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу.

Следует отметить также, что шейные фасции прочно связаны со стенками вен посредством соединительно-тканных тяжей, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может произойти воздушная эмболия.

Сосуды и нервы области шеи.

Поверхностные вены шеи: наружная яремная, передняя яремная и срединная вена шеи.

Наружная яремная вена идет по направлению сверху вниз от угла нижней челюсти к середине ключицы вдоль заднего края мышцы грудино-ключично-сосцевидной. Прободая собственную фасцию, она впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену или образованный ими венозный угол.

Передняя яремная вена расположена кнаружи от средней линии шеи. Она спускается от подбородка вниз до яремной вырезки грудины, прободает 2-ю фасцию, попадает в межапоневротическое клетчаточное пространство и образует венозную яремную дугу.

Срединная вена шеи располагается по ходу белой линии, она слабо выражена. Ее топография важна при выполнении срединных разрезов шеи.

Поверхностные нервы шеи (рис. 11) происходят из шейного сплетения и выходят под кожу у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Большой затылочный нерв – крупная ветвь идет косо вверх, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с наружной яремной веной. Малый затылочный нерв поднимается вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Поперечный нерв шеи пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в поперечном направлении и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

 

 

 

Рис. 11. Поверхностные вены и нервы шеи:

1,6 - m. р1аtisma; 2 - гаmus соlli n. facialis; 3 - анастомоз между v. геtromandibularis еt v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. jugularis anterior; 7 - nn. supraclavicularis anteriores; 8 nn. supraclavicularis medii; 9 - nn. supraclavicularis posteriores; 10 – m. trapezius; 11 - n. ассеssorius; 12 - n. transverses соlli; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. oссipitalis minor; 15 – vasa oссipitalia еt n. oссipitalis major; 16 - m. sternocleidomastoideus; 17 - v. auricularis posterior

 

Среди глубоких образований шеи основным элементом является основной сосудисто-нервный пучок шеи.

В его состав входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв (рис. 12).

 

11 12 13 14 15

37 36 35 34 33 32 31 30 29 28

Рис. 12. Сосудисто-нервный пучок шеи.
Предлестничный и межлестничный промежутки:

1 - m. digastricus; 2 - v. jugularis interna; 3 -n. ассеssorius; 4 - а. осcipitalis; 5 - а.auricularis posterior; 6 - а. сагоtis ехterna; 7 - n. glossopharingeus; 8 - а. pa1аtina аsсеndens; 9 - а. fasialis; 10 - m. masseteг; 11 - v. fasialis; 12 - ganglion submandibulare; 13 - n. lingualis; 14 - ductus submandibularis; 15 - v. lingualis; 16 - m. mуlohyoideus; 17 - m. hyoglossus; 18 - а. lingualis; 19 - os hyoideum; 20 - membrane thyroidea; 21 - а. 1агуngea suреperioг еt n. 1агуngea suреperioг; 22 - 1агуnx; 23 - m. соnstrictor phагуngis inferior; 24 - а. thyгoidea suреrioг; 25 - m. cricothyroideus; 26 - а. сагоtis соmmunis; 27 - glandula thyroidea; 28 - а. thyroidea inferior; 29 - n. vagus; 30 - v. vertebralis; 31 - truncus thyreocervicalis; 32 - n. phrenicus; 33 - m. scalenus anterior; 34 - v. subclavia; 35 - а. suprascapularis; 36 - а. subclavia; 37 - а. transversa colli; 38 - клетчатка, расположенная под вторым листком шейной фасции; 39 - а. ceгvicalis superficialis; 40 - клетчатка, расположенная под пятым листком шейной фасции; 41 - m. sса1еnus medius; 42 - а. ceгvicalis аscendens; 43 - аnsа ceгvicalis; 44 - plexus ceгvicalis; 45 - n. vаgus; 46 - n. occipitalis minoг; 47 - m. sternocleidomastoideus.

Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудино-ключично-сосцевидным сочленением справа и с латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева.

Общая сонная артерия находятся на уровне верхнего края щитовидного хряща, в области сонного треугольника. Она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии.

 

Отличительные особенности наружной и внутренней сонной артерии.

- Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает, а от наружной отходят шесть крупных ветвей.

- На месте бифуркации топография сосудов не соответствует их названию: наружная лежит поверхностно и медиально, а внутренняя сонная – литерально и глубоко.

- Наружная сонная артерия на расстоянии 1,5-2,0 см от места отхождения пересекается дугой подъязычного нерва, идущего в поперечном направлении.

Симпатический ствол лежит позади главного СНП шеи, кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под предпозвоночной фасцией. В области шеи симпатический ствол имеет 3-4 симпатических узла.

Диафрагмальный нерв образуется из 4-го шейного нерва, спускается по передней лестничной мышце. Он покрыт предпозвоночной фасцией.

 

Клетчаточные пространства

На шее выделяют около 25 клетчаточных пространств. Из них наиболее практическую значимость представляют шесть основных пространств и несколько клетчаточных щелей. Пространства отграничены от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями.

1. Межапоневротическое надгрудинное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum) представлено в виде узкой щели, расположенной над яремной вырезкой грудины и ключицей. Оно образовано второй и третьей фасциями.

Содержит клетчатку и яремную венозную дугу.

Источники гнойников: остеомиелит рукоятки грудины, гнойные миозиты грудино-ключично-сосцевидной области.

Сообщения: воспалительный процесс через имеющиеся по бокам отверстия распространяется в парные слепые Груберские мешки, оттуда в предтрахеальное клетчаточное пространство и в переднее средостение.

 

2. Предвисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale), образуется между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название предтрахеальной клетчатки.

Содержит: непарное венозное сплетение (в 10 % случаев проходит a. thyroidea ima).

Источники гнойников: ранения или повреждения гортани, трахеи, струмиты.

Сообщения: на уровне рукоятки грудины клетчатка отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи.

 

3. Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между висцеральным листком четвертой и пятой фасций.

Содержит глотку, пищевод.

Источники гнойников: осложнения при инородных телах и ранениях пищевода.

Сообщения: свободное - с задним средостением, распространяется от основания черепа до диафрагмы. Гной в этой клетчатке может перфорировать трахею, глотку, пищевод.

 

4. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи.

Содержит клетчатку, лимфатические узлы.

Источники гнойников: переход инфекции с соседних областей, чаще по лимфатическим путям.

Сообщения: гной распространяется вверх и вниз по ходу сосудов и нервов главного сосудисто-нервного пучка шеи. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов (общей сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.

 

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) – глубокое остефиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией.

Содержит: длинные мышцы шеи, симпатического ствола.

Источники гнойников: туберкулезное поражение шейных позвонков (натечные абсцессы).

Сообщения: разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигнуть подмышечной впадины.

 

6. Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией. Спереди пространство ограничено фасциальным влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи, а сзади - краем трапециевидной мышцы.

Содержит клетчатку, мелкие сосуды и нервы, лимфатические узлы.

Источники гнойников: аденофлегмоны.

Сообщения: с лопаточной, подмышечной и глубокими отделами передней области шеи.

 

Органы шеи:

- поднижнечелюстная слюнная железа;

- гортань, трахея;

- глотка, пищевод;

- щитовидная железа;

- паращитовидные железы;

- основной сосудисто-нервный пучок шеи.

 

Поднижнечелюстная слюнная железа – парный орган. Капсула железы образуется 2-й фасцией. Выводной проток открывается в подслизистую оболочку дна полости рта. Проток проходит вместе с язычной артерией, веной и подъязычным нервом.

Сосуды могут оказаться анатомическим путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника.

Лицевая артерия и вена проходят в ложе железы, что тоже может являться анатомическим путем перехода воспалительного процесса с шеи на боковую поверхность лица.

 

Гортаньлежит на уровне между V и VI шейными позвонками. С боков прилежат боковые доли щитовидной железы, позади глотка, сверху корень языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образован 9 хрящами.

Перстневидный и щитовидный хрящи между собой связаны щито-перстневидной связкой. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых образуют сзади вход в гортань (рис. 13).

 

А В