рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ - раздел Медицина, Государственное Образовательное Учреждение...

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

 

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ И СРЕДОСТЕНИЯ

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся

по специальности 060101 – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

 

 

Уфа - 2009

УДК 617.54 (616.27) -089

ББК 54.5

Х-50

 

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 - Лечебное дело / Составитель: Юлдашев М.Т., Гумерова Г.Т. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2009. - с: 61 ил.19.

 

Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная грудной стенки, органов грудной полости и средостения» подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и хирургическая анатомия» (М., 1995 г.), на основании рабочей программы (2002г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060101 - Лечебное дело.

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии студентов по специальности 060101 - Лечебное дело. В нем детально излагаются основные вопросы хирургической анатомии и оперативной хирургии грудной стенки, органов грудной полости и средостения, содержатся контрольные, тестовые задания и ситуационные задачи для проверки исходного и итогового уровня знаний.

 

Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено решением Редакционно-издательского совета (РИС) ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава».

 

Рецензенты:

Намоконов Е.В. Зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Читинской государственной медицинской академии МЗ РФ д.м.н., профессор
Плечев В.В. Зав. кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор

 

© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………………...4

1. Актуальность темы……………………………………………………………5

2. Учебные цели………………………………………………………………….5

3. Материалы для самоподготовки

3.1.Грудная стенка и органы грудной стенки

3.1.1. Хирургическая анатомия………………………………………………7

3.1.2. Оперативная хирургия………………………………………………..10

3.2.Грудная полость

3.2.1.Хирургическая анатомия……………………………………………...15

3.2.2.Оперативная хирургия………………………………………………...19

3.3.Органы средостения

3.3.1.Хирургичекая анатомия……………………………………………..22

3.3.2.Оперативная хирургия………………………………………………42

3.4.Диафрагма

3.4.1.Хирургическая анатомия……………………………………………46

3.4.2.Оперативная хирургия………………………………………………49

4. Задания для самоконтроля

4.1. Контроль исходного уровня знаний………………………………...50

4.2. Итоговый контроль……………………………………………….…..56

5. Список литературы…………………………………………………………..60

 


ВВЕДЕНИЕ

 

Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения» предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов лечебного факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия.

Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит краткое изложение хирургической анатомии грудной стенки, органов грудной полости и средостения, топографию, кровоснабжение, иннервацию и оперативные вмешательства.

Для самоконтроля представлены соответствующие тестовые вопросы для проверки исходных знаний, наборы задач с вопросами к ним для итогового контроля.

Изложенный материал обосновывает особенности течения гнойно-воспалительных процессов в области грудной клетки, локализацию гематом при травмах и пути их распространения, а также принципы хирургического лечения, связанные с топографией области.

Предлагаемое учебно-методическое пособие представлено в объеме, необходимом для освоения темы: хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения студентов лечебного факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия, а также может быть использована врачами – интернами, клиническими ординаторами и курсантами ИПО, чтобы восстановить в памяти необходимые знания.

Список предлагаемой литературы в конце пособия позволит более углубленно изучить данную тему.


1. Тема и ее актуальность.

Актуальность данной темы определяется необходимостью знаний топографической анатомии грудной стенки, органов грудной полости и средостения, во многих отраслях практической медицины (общей хирургии, педиатрии, кардиохирургии, травматологии, неврологии, нейрохирургии, терапии и др.).

Воспалительные процессы органов грудной клетки, средостения, а также опухолевые заболевания органов грудной стенки (молочной железы) сохраняют тенденцию к росту и сопровождаются осложнениями, которые ведут к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и нередко приводят к летальному исходу в результате несвоевременной диагностики и лечения. Знания анатомо-хирургических особенностей грудной стенки, органов грудной полости и средостения позволят правильно и своевременно поставить диагноз и выбрать тактику ведения и тем самым избежать осложнений.

Поэтому представляется важным изучение студентами особенностей хирургической анатомии и техники оперативных вмешательств в области грудной клетки.

 

2. Учебные цели:

Для освоения данной темы необходимы базисные знания:

· Анатомия грудной клетки

· Анатомия легких и плевры

· Анатомия сердца и перикарда

· Анатомия вилочковой железы

· Анатомия диафрагмы

· Анатомия пищевода

 

В результате разбора материала студент должен знать:

· Строение костного скелета грудной клетки

· Строение мышц, фасций грудной клетки

· Кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток

· Хирургическую анатомию диафрагмы

· Врожденные пороки развития грудной клетки и диафрагмы

· Хирургическую анатомию молочной железы, ее голотопию, скелетотопию, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию

· Строение париетальной и висцеральной плевры и плевральных синусов.

· Хирургическую анатомию и топографию трахеобронхиального дерева.

· Хирургическую анатомию правого и левого легкого, сегментарное строение легких.

· Особенности кровоснабжения легких.

· Хирургическую анатомию органов средостения:

- Сердца и перикарда

- Легких

- Пищевода

- Системы верхней полой вены

- Вилочковой железы

· Синтопию органов средостения:

- Пищевода и аорты

- Аорты и легочного ствола

- Ход блуждающих нервов

- Ход диафрагмальных нервов

- Образование верхней полой вены (внутренняя яремная вена, наружная яремная вена, подключичная вена)

· Скелетотопию и голотопию органов средостения.

· Набор хирургического инструментария, необходимый для выполнения оперативных вмешательств в области грудной клетки

Для формирования практических навыков студент должен уметь:

· Вскрывать гнойный мастит (интрамаммарный, ретромаммарный)

· ПХО раны грудной стенки (открытые, закрытые)

· Произвести торакотомии

· Пластику диафрагмальных грыж

· Помощь при пневмотораксах (закрытый, открытый, клапанный)

· Произвести межреберную новокаиновую блокаду (при переломах ребер)

· Произвести пункцию плевральной полости

· Произвести торакоцентез и дренирование плевральной полости

· Произвести пункцию полости перикарда по Ларрею

· Ушить рану грудной клетки

· Произвести ушивание раны легкого

· Произвести вскрытие переднего средостения для открытого массажа сердца и при гнойном медиастините.

· Ушить рану сердца

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки

Хирургическая анатомия грудной стенки

Для практического врача – хирурга важное значение имеют знания топографии большой и малой грудной мышц, передние и задние зубчатые мышцы,… Важное значение имеет кровоснабжение органов грудной стенки: ветви подмышечной… Межреберные нервы, артерии и вены составляют сосудисто-нервный пучок и проходят вместе по нижнему краю соответствующих…

Органы грудной стенки

На передней поверхности грудной стенки расположены у женщин - молочные железы, у мужчин – грудные железы.

Молочная железа – парный орган, расположеный на большой грудной мышце справа и слева. Размеры и форма варьируют в широких пределах в зависимости от возраста, функционального состояния и индивидуальных особенностей женщины (рис.1). Снаружи молочная железа покрыта нежной кожей, которая вокруг соска имеет повышенную пигментацию (ореол). Железа имеет собственную капсулу, образованную путем расщепления на два листка поверхностной фасции, которая отделяет ее от собственной фасции груди, покрывающей большую грудную мышцу.

Рис.1. Строение молочной железы.

1-железы околососкового кружка; 2-сосок молочной железы; 3-околососковый кружок молочной железы; 4-млечный синус; 5-млечный проток; 6-долька молочной железы;
7-прободающие ветви внутренней грудной артерии

 

Молочная железа – производное кожи - состоит из 18-20 долек, которые имеют выводные протоки; дольки отделены друг от друга тонкими перегородками – отрогами поверхностной фасции.

Выводные протоки, сливаясь, образуют молочные ходы - «молочные озерца», и в области соска открывается около 8-10 протоков. В молочной железе в период лактации, созревает секрет – молоко, которое служит незаменимым питательным продуктом для новорожденного ребенка.

В молочной железе имеется густая сеть лимфатических узлов и сосудов: междольковые, глубокие, поверхностные и т.д. Отток лимфы от молочной железы происходит в лимфатические узлы подмышечной области, подключичной, надключичной, парастернальной области и межреберные узлы (рис.2).

Рис.2. Лимфоотток от молочной железы.

1-передняя зубчатая мышца; 2-медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы;
3-апикальные подмышечные лимфатические узлы; 4-глубокие нижние шейные лимфатические узлы; 5-малая грудная мыш­ца; 6-межпекторальные лимфатические узлы;
7-большая грудная мышца; 8-парастернальные лимфа­тические узлы

 

Эту анатомическую особенность важно знать, ибо опухолевые клетки распространяются по лимфатическим путям.

Молочные железы богато кровоснабжаются ветвями: внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), боковой грудной артерии (a. thoracica lateralis), и межреберными артериями. Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

Иннервация молочной железы очень сложная, кроме соматических нервов участвуют ветви вегетативной нервной системы.

Оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной стенки

Прежде всего, любой хирург обязан оказать экстренную хирургическую помощь больному или пострадавшему. Экстренные операции проводятся при:

Новокаиновая блокада межреберных нервов

Применяется при закрытых переломах ребер, пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь, предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).

Радикальная мастэктомия (маммоэктомия)

Техника операции. Операция проводится под общим обезболиванием. Разрез начинается от подмышечной области, окаймляет молочную железу с обеих сторон и заканчивается около мечевидного…

Рис.3а. Кожный разрез вокруг молочной железы.

 

Рис.3б. Радикальная мастэктомия.

Выделение молочной железы с окружающей клетчаткой и пересечение стернальной порции m. pectoralis major у места прикрепления к плечу.

 

Секторальная резекция молочной железы - это удаление пораженной части молочной железы при доброкачественных опухолях (фиброзная мастопатия, фиброаденома и т.п.)

Техника операции.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.

 

Вскрытие абсцесса (флегмоны) молочной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях (маститах).

Острый гнойно-воспалительный очаг подлежит срочному вскрытию, удалению гнойного содержимого, промыванию и дренированию, ибо есть угроза… Техника вскрытия мастита. Разрез проводится в радиальном направлении, отступя от пигментного ореола на 1,0-1,5 см.

Рис.4. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б),

а: 1-субареолярный абсцесс; 2-интрамаммарный абсцесс; 3-ретромаммарный абсцесс;
4-галактофорит; б: 1-радиарные разрезы; 2-разрез по Барденгейвру;3-параареолярный разрез.

Первичная хирургическая обработка ран на грудной стенке.

При поверхностных непроникающих ранениях техника первичной хирургической обработки ран заключается в следующем: после обработки операционного поля… При проникающих ранениях первичная хирургическая обработка проводится в таком… Если при первичном осмотре и ревизии раны на грудной стенке выявлено, что рана проникает в грудную полость, то после…

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов грудной полости

Плевра – это прозрачная серозная оболочка. Различают париетальную (пристеночную) и висцеральную плевру. Париетальная плевра выстилает грудную стенку… Плевральная полость – это щелевидное пространство между висцеральной и… Плевральная полость имеет углубления (синусы), которые образуются при переходе париетальной плевры с грудной стенки на…

Легкие.

   

Оперативная хирургия плевральной полости легких и бронхов.

Техника. Положение больного (пострадавшего) горизонтальное или «верхом» на стуле. После… В систему специальным шприцом вводится раствор новокаина, зажим замыкает резиновую трубку, и хирург толстой иглой…

Рис.8. Техника торакоцентеза.

а - положение больного и линия разреза; б - после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость; в - положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа; г - правильное расположение дренажа в плевральной полости.

 

Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.

Эти методы имеют свои показания и противопоказания.

Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.

Оперативная хирургия легких.

При проникающих ранениях грудной клетки необходимо срочно сделать торакотомию (боковую, переднебоковую, заднебоковую), провести ревизию органов грудной полости, остановить кровотечение; ушить рану легкого или других органов (перикард, сердце, крупные сосуды и др.). При повреждении ткани легкого по показаниям производят ушивание раны, сегментэктомию или лобэктомию.

Лобэктомия.

Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием.

Техника. После торакотомии, ревизии органов грудной полости и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетируется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается проксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.

Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких.

При травматических повреждениях легких проводится «атипичная резекция легких», т.е., не производя раздельной обработки корня легких, производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких, чтобы добиваться гемостаза и герметичности раны.

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов средостения.

Хирургическая анатомия органов средостения.

Рис.9. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости.1 —…  

Рис.10. Топография органов средостения (вид спереди).

В переднем средостении помещаются (спереди назад): вилочковая железа, или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард.

В заднем средостении расположены пищевод, лимфатический грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостений больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения, является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством. Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты (рис.11).

Рис.11. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция):

1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов;
3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостениями.

 

В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимфы, узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимфатические узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимфатические узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть простран­ства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пи­щевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение, лимфы, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов средостения осуществляется грудным аортальным спле­тением (plexus aorticus thoracicus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным (plexus pulmonalis) сплетениями.

Кровоснабжение осуществляется многочисленными артериаль­ными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (гг. bronchiales), пищеводными (rr. esophageales), перикардиальными (гг. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий — медиастиналь­ными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутрен­нюю грудную вены.

Лимфатические сосуды от органов идут к следующим лимфатическим узлам: окологрудинным (nodi lymphatici parasternales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pencardiales lat.), предпозвоночным (nodi lymphatici prevertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici mediastinales ant. et post.) (рис.12).

Рис.12. Лимфатические узлы средостения и шеи по Жданову.

1-диафрагмальные лимфатические узлы; 2-ниж­няя полая вена; 3-задние медиастинальные лимфатические узлы; 4-правый главный бронх; 5-верхняя полая вена; 6-передние медиастинальные лимфатические узлы; 7-подключичная вена; 8-правый лимфатический проток;
9-под­ключичная артерия; 10-общая сонная артерия; 11-глубокие шейные лимфатические узлы; 12-внутренняя яремная вена; 13-околотрахеальные лимфатические узлы; 14-трахея;
15-грудной проток; 16-плечеголовная вена; 17-подмышечные лимфатические узлы; 18-дуга аорты; 19-верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 20-бронхолегочные лимфатические узлы; 21-левый главный бронх; 22-лёгочные лимфатические узлы;
23-грудная аорта; 24- пищевод; 25-диафрагма.

 

Лимфатические узлы подразделяются на париетальные - передние (по ходу внутренней грудной артерии) и задние (межреберные); висцеральные - передние и задние медиастинальные, трахеальные, бифуркационные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные. В эти узлы метастазируют опухоли легких.

 

Вилочковая железа(тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая (рис.13).

Рис.13. Топография тимуса новорождённого (а) и взрослого (б).

1 — гортань; 2 — щитовидная железа; 3 — трахея; 4 — ключица; 5 — внутренняя грудная артерия; 6 — лёгкое; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — общая сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11— плечеголовная вена; 12 — верхняя полая вена; 13 — диафрагмальный нерв; 14 — блуждающий нерв; 15 — возвратный гортанный нерв; 16 — передняя лестничная мышца; 17 — медиастинальная плевра; 18 — непарное щитовидное сплетение; 19 — вилочковая железа

Сердце.

Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела сердце располагается… Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным.… Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце…

Рис.14. Отделы сердца.

 

Правое предсердие у взрослого человека имеет емкость 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.

Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.

Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь) по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм.

В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты, снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы.

Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.

Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.

Иннервация осуществляется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические - реализуются ветвями блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним шейным симпатическими узлами.

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимися от аорты выше полулунных клапанов (рис.15).

 


Левая коронарная артерия   Передняя нисходящая артерия

 
 
Правая коронарная артерия  


Рис.15. Коронарные сосуды сердца.

 

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11мм.

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее практическое значение имеют передняя нисходящая желудочковая ветвь (ПНЖВ) и огибающая ветви (ОВ). Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.

На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде,
иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной
1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта
жировой клетчаткой эпикарда.

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Артерия дает 1 -2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.

Отток крови происходит через вены, собирающиеся в коронарный синус. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердце лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

Клапаны действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды (рис. 16).

В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный (рис. 17).

 

 

 

 

Рис.16. Ток крови в полости сердца

 

Рис.17. Клапаны сердца.

Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок.

Клапан легочной артерии.

При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек.

Двустворчатый клапан (митральный клапан)

Двустворчатый, или митральный, клапан регулирует ток крови из левого
предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок.

Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего.

 

Врожденные пороки сердца

Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения.

Одна группа пороков- это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся:

· незаращение артериального протока - сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие;

· дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения);

· дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками);

Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например: коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - это сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения.

В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).

Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между которыми располагается полость перикарда. В полости перикарда со­держится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссудата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный - сзади вверху, косой - сзади между нижней полой веной и легочными венами.

 

Грудная часть пищевод (pars thoracalis esophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. Она имеет в грудной части верхний, средний и нижний отделы и расположена в заднем средостении. В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пи­щевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии. Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив, в грудной части на уровне II—V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. Имеет три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм.

При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcus azigoaortalis). Таким об­разом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты.

Кровоснабжение пищеводаосуществляется из разных источников: в шейной части — ветвями щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchioles), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюш­ная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и ниж­них диафрагмальных артерий (аа. phrenicae inferiores).

Венозный оттокпроисходит в разные вены в зависимости от высоты. На шее кровь оттекает в нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), в полости груди — в непарную и полунепарную вены, от брюшного отдела пи­щевода — в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка формируется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой".

Лимфооттокот пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном — в парааортальные лимфатические узлы, в брюшном — в левые желудочные лимфатические узлы

Иннервация пищеводаосуществляется вегетативными нервными волокнами: парасимпатическими — от блуждающего нерва, симпатическими — от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образуют пищеводное сплетение (plexus esophageus).

Верхняя полая вена. Образуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины, и впадает в правое предсердие.

Дуга аортыявляется продолжением восходящей аорты. От нее последовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Легочной ствол. Выходит из правого желудочка и делится на правую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).

Непарная и полунепарная вены. Проходят по бокам от позвоночника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою очередь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).

Грудной лимфатический проток. Идет в начале заднего средостения справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут приводить к хилотораксу, чаще левостороннему.

 

Блуждающие нервы.

· Левый блуждающий нерв проникает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади левой плечеголовной вены и в промежутке… · Правый блуждающий нерв вступает в полость груди через верхнюю апертуру… Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю…

Оперативная хирургия органов средостения

Операция при атрезии пищеводапроводится у новорожденных. Доступ чрезплевральный или внеплевральный правосторонний. Резекция в месте атрезии с прямым… Пластика пищевода(искусственный пищевод). Осущест­вляется сегментом тонкой или…

Пункция перикарда.

Показания: скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит).

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис.18а). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда(рис.18б).

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1- 2 л.

Рис.18 . Варианты пункции полости перикарда (а, б).

а – место вкола; б – проекция иглы на сагиттальном распиле.

Перикардэктомия.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Оперативный доступ - продольная стернотомия. Иссечение перикарда начинают с левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочной артерии и аорты,…

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия диафрагмы

Хирургическая анатомия диафрагмы

Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и… Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из… · Грудинная часть начинается от внутрен­ней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо.

Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.

1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кова­нов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995).

 

Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу.

По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние – слева - щель Ларрея, справа – Морганьи;

- задние – между поясничным и реберным отделами – щели Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуются «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.

 

Оперативная хирургия диафрагмы.

а) истинные грыжи – при недоразвитии мышечной части купола диафрагмы и сухожильного центра, чаще левого купола. Вместо купола диафрагмы образуется… Техника операции: Верхнесрединная лапаротомия. Ревизия органов, находящихся в грыжевом мешке.

Контроль исходного уровня знаний

а) на наружных косых мышцах живота б) на прямых мышцах живота в) на малой грудной мышце

Итоговый контроль

 

Ситуационные задачи

2. У больной диагностирован гнойный мастит с ретромаммарным расположением флегмоны. Укажите топографо-анатомический слой, в котором располагается… 3. При радикальной операции по поводу рака молочной железы вместе с железой… 4. Торакотомия через межреберье выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте…

– Конец работы –

Используемые теги: хирургическая, анатомия, Оперативная0.069

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Еще рефераты, курсовые, дипломные работы на эту тему:

Оперативной хирургии и топографической анатомии Курского Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного
доценты B C Алексейчук А Н Андрейцев С А Заринская Б А Зубков... Ю М Киселев О Д Крюкова И Л Кузнецов А И Поляков... Н Н Соловьева В Т Фокина...

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ... БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ... МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА...

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ... БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ... МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА...

Сборник Тестовых заданий По дисциплине оперативная хирургия и топографическая анатомия
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии... Сборник... Тестовых заданий...

Оперативная память. Исследование рынка оперативной памяти
Именно из нее процессор берет программы и исходные данные для обработки, в нее он записывает полученные результаты. Название оперативная эта память получила потому, что она работает очень… Часто для оперативной памяти используют обозначение RAM Random Access Memory, то есть память с произвольным…

Сборник Тестовых заданий По дисциплине оперативная хирургия и топографическая анатомия и топографической анатомии
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии... Сборник... Тестовых заданий...

МОДУЛЬ: пропедевтика хирургической стоматологии Дисциплина – Пропедевтика хирургической стоматологии PHS 4302. СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 051302 Стоматология
МОДУЛЬ пропедевтика хирургической стоматологии Дисциплина Пропедевтика хирургической стоматологии PHS...

Сборник Тестовых заданий По дисциплине оперативная хирургия и топографическая анатомия и топографической анатомии Московской медицинской
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии... Сборник... Тестовых заданий...

АНАТОМИЯ И МОРФОЛОГИЯ РАСТЕНИЙ
Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию... Кафедра фармакогнозии с курсом ботаники...

АНАТОМИЯ И АНТРОПОЛОГИЯ
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ... Государственное образовательное учреждение... высшего профессионального образования...

0.044
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • По категориям
  • По работам