ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ

Техника операции.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.

Вскрытие абсцесса (флегмоны) молочной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях (маститах).

Рис.4. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б),

а: 1-субареолярный абсцесс; 2-интрамаммарный абсцесс; 3-ретромаммарный абсцесс;
4-галактофорит; б: 1-радиарные разрезы; 2-разрез по Барденгейвру;3-параареолярный разрез.

Первичная хирургическая обработка ран на грудной стенке.

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов грудной полости

Легкие.

Оперативная хирургия плевральной полости легких и бронхов.

Рис.8. Техника торакоцентеза.

а - положение больного и линия разреза; б - после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость; в - положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа; г - правильное расположение дренажа в плевральной полости.

Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.

Эти методы имеют свои показания и противопоказания.

Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.

Оперативная хирургия легких.

При проникающих ранениях грудной клетки необходимо срочно сделать торакотомию (боковую, переднебоковую, заднебоковую), провести ревизию органов грудной полости, остановить кровотечение; ушить рану легкого или других органов (перикард, сердце, крупные сосуды и др.). При повреждении ткани легкого по показаниям производят ушивание раны, сегментэктомию или лобэктомию.

Лобэктомия.

Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием.

Техника. После торакотомии, ревизии органов грудной полости и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетируется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается проксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.

Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких.

При травматических повреждениях легких проводится «атипичная резекция легких», т.е., не производя раздельной обработки корня легких, производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких, чтобы добиваться гемостаза и герметичности раны.

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов средостения.

Хирургическая анатомия органов средостения.

Рис.10. Топография органов средостения (вид спереди).

В переднем средостении помещаются (спереди назад): вилочковая железа, или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард.

В заднем средостении расположены пищевод, лимфатический грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостений больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения, является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством. Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты (рис.11).

Рис.11. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция):

1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов;
3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостениями.

В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимфы, узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимфатические узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимфатические узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть простран­ства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пи­щевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение, лимфы, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов средостения осуществляется грудным аортальным спле­тением (plexus aorticus thoracicus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным (plexus pulmonalis) сплетениями.

Кровоснабжение осуществляется многочисленными артериаль­ными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (гг. bronchiales), пищеводными (rr. esophageales), перикардиальными (гг. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий — медиастиналь­ными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутрен­нюю грудную вены.

Лимфатические сосуды от органов идут к следующим лимфатическим узлам: окологрудинным (nodi lymphatici parasternales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pencardiales lat.), предпозвоночным (nodi lymphatici prevertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici mediastinales ant. et post.) (рис.12).

Рис.12. Лимфатические узлы средостения и шеи по Жданову.

Вилочковая железа(тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая (рис.13).

Рис.13. Топография тимуса новорождённого (а) и взрослого (б).

1 — гортань; 2 — щитовидная железа; 3 — трахея; 4 — ключица; 5 — внутренняя грудная артерия; 6 — лёгкое; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — общая сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11— плечеголовная вена; 12 — верхняя полая вена; 13 — диафрагмальный нерв; 14 — блуждающий нерв; 15 — возвратный гортанный нерв; 16 — передняя лестничная мышца; 17 — медиастинальная плевра; 18 — непарное щитовидное сплетение; 19 — вилочковая железа

Сердце.

Рис.14. Отделы сердца.

Правое предсердие у взрослого человека имеет емкость 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.

Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.

Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь) по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм.

В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты, снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы.

Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.

Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.

Иннервация осуществляется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические - реализуются ветвями блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним шейным симпатическими узлами.

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимися от аорты выше полулунных клапанов (рис.15).

Рис.15. Коронарные сосуды сердца.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11мм.

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее практическое значение имеют передняя нисходящая желудочковая ветвь (ПНЖВ) и огибающая ветви (ОВ). Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.

На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде,
иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной
1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта
жировой клетчаткой эпикарда.

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Артерия дает 1 -2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.

Отток крови происходит через вены, собирающиеся в коронарный синус. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердце лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

Клапаны действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды (рис. 16).

В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный (рис. 17).

Рис.16. Ток крови в полости сердца

Рис.17. Клапаны сердца.

Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок.

Клапан легочной артерии.

При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек.

Двустворчатый клапан (митральный клапан)

Двустворчатый, или митральный, клапан регулирует ток крови из левого
предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок.

Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего.

Врожденные пороки сердца

Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения.

Одна группа пороков- это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся:

· незаращение артериального протока - сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие;

· дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения);

· дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками);

Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например: коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - это сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения.

В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).

Блуждающие нервы.

Оперативная хирургия органов средостения

Пункция перикарда.

Показания: скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит).

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис.18а). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда(рис.18б).

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1- 2 л.

Рис.18 . Варианты пункции полости перикарда (а, б).

а – место вкола; б – проекция иглы на сагиттальном распиле.

Перикардэктомия.

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия диафрагмы

Хирургическая анатомия диафрагмы

Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.

1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кова­нов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995).

Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу.

По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние – слева - щель Ларрея, справа – Морганьи;

- задние – между поясничным и реберным отделами – щели Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуются «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.

Оперативная хирургия диафрагмы.

Контроль исходного уровня знаний

Итоговый контроль

Ситуационные задачи