Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнечелюстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше жевательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров альвеолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 8 мм выше жевательной поверхности нижних моляров.
Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте тоже меньший, чем у взрослых, в связи с чем нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол н/ч у грудного ребенка равен140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров.
Поэтому при проведении мандибулярной анестезии вкол иглы производится тем ниже, чем младше ребенок и ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. Можно использовать более короткие иглы. В дошкольном возрасте часто удается выключить чувствительность всех трех нервов, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.
Таким образом, у детей 3.- 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет - на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как увзрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.
Целевой пункт. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезболивающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнечелюстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому целевой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрастом практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целевого пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.
Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и задний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность расположения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare
Противопоказания для проведения проводникового обезболивания
1. Эмоциональность больного.
2. Инфицированность тканей в месте предполагаемой блокады.
3. Септикопиемия.
4. Поражение нервной системы-
5. Геморрагический синдром.
6. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.
7. Отсутствие должного контакта с больньм.
Общие особенности при использовании местных анестетиков
1 Применение вазоконстрикторов уменьшает токсичность местных анестетиков и увеличивает продолжительность их действия.
Расчитано, что на 100 мл 0,5% расствора новокаина необходимо добавить
0,4 мл 0,1% раствора адреналина при проведении местной анестезии методом тугого ползучего ифильтрата по Вишневскому.
N.B.У детей раннего возраста (до 6 лет), людей с гипертонической болезнью и беременных вазопресссоры не применяются ввиду возможного развития токсических эффектов.
2. Токсичность любого местного анестетика увеличивается с увеличением его концентрации в геометрической прогрессии.
З. Все местные анестетики повышают судорожную готовность головного мозга, следовательно при их передозировке могут быть значительные судороги.
4. Для местных анестетиков существует понятие одномоментной, а не суточной токсичности -
5.В кислой среде активность местных анестеткков снижается, поэтому при проведении местной анестезии при вскрытии гнойных очагов, она оказывается не эффективной.
Условия, при которых снижается эффективность проведения м/анестезии
1. Гипокальциемия.
2. Старые (просроченные) растворы местных анестетиков.
3. Грубые нарушения водно-электролитного обмена.
4. Гнойно-воспалительные изменения тканей.
| П препарат | V. ра % раствора | Допудопустимая разовая доза сухого в-ва | Спос способ введен. |
| Ново новокаин Акти активность 1 токсичность 1 | 0,25%-0,5%. 5%-10% | 2 20 мг/кг | Инф инфильтрационная Конт контактная Анес анестезия |
| Ли д лидокаин Акти активность 1 Токс токсичность 1,4 | 0-25-1 – 3% 0,25% -. 0 ,5% , 1-3%, 0,25 – 0,5% | 1 15 мг/кг | Инфнльтрационная, проводниковая перидуральная, контактная |
| Трит тримекаин активность - 2-3 токсичность 1,4 | 1 1 – 3%. | 1 15 мг/кг | проводниковая перидуральнаг |
| Дика дикаин Акти активность 12-15 токсичность 10 | 0-5-1 0,5 – 1% | 1 г 1 год - 1 мг /кг -2 - . 2-6 лет -2-5 мг/кг 6-12 л--3-6 мг/кг | Конт контактная |
Осложнения при проведении местной и проводниковой анестезии делят на местные и общие.
Общие:
· обморок,
· шок,
· коллапс,
· крапивница,
· отек Квинке,
· повышенная чувствительность к местным анестетикам (непереносимость или идеосинкразия).
Местные:
1. Ошибочное внутрисосудистое введение анестеткков (проводить аспирационную пробу).
2. Механические осложнения (повреждение нервной ткани или сосудов иглой)
3. Инфекционные осложнения
4. Проколы полостей или органов
5. Поломка иглы (у детей встречается чаще, чем у взрослых, так как неожиданное беспокойство у ребенка - явление обычное, с чем стоматолог-педиатр не может не считаться).
6. Травматическая язва - отмечается часто после проведения мандибулярной анестезии из-за прикусывания нечувствительной н/губы или щеки. О том, что нельзя покусывать анестезированные участки надо предупреждать старших детей и взрослых, сопровождающих малышей.
7. Передозировка местных анестетиков
Непереносимость анестетиков.
Местные анестетики — препараты с достаточно выраженным аллергическим действием. Реакция на раствор анестетика может быть связана с тремя причинами:
· непереносимостью препарата как такового,
· его передозировкой
· сосудосуживающим эффектом адреналина.
Клиника состояний, обусловленных этими осложнениями, различна.
Реакция на адреналин проявляется в основном у детей с сопутствующими сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.
1. беспокойством,
2. чувством страха,
3. дрожью,
4. головокружением,
5. сердцебиением,
6. артериальное давление повышается,
7. пульс частит.
Однако здоровые дети переносят адреналин хорошо и это осложнение встречается очень редко. Относительным противопоказанием введения анестетика с адреналином надо считать возраст ребенка до 6 лет. Это обусловлено еще не завершившейся дифференцировкой и стабилизацией вегетативной нервной системы, не полностью включившейся центральной регуляцией ее деятельности, а также реактивностью кожных кровеносных сосудов к адреналину, которая повышается до 6 лет.
Передозировка анестетика характеризуется
1. побледнением,
2. холодным потом,
3. тошнотой или рвотой,
4. мидриазом,
5. понижением артериального давления,
6. судорогами,
7. потерей сознания.
В качестве максимальной дозы новокаина Я. Коминек с соавт. (1968) приводят 6—8 мл. Исходя из этого, у детей нельзя в одно посещение проводить анестезию концентрированным раствором анестетика более двух раз, даже если достаточный обезболивающий эффект не получен. Видимо, имели место погрешности техники анестезии или ребенок мало контактен и местная анестезия в чистом виде для него не является оптимальным методом.
Истинная непереносимость препарата проявляется аллергическими реакциями
1. немедленного типа от относительно легких проявлений в виде местной гиперемии, местного ангионевротического отека типа Квинке до