рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для системы послевузовской подготовки врачей педиатров

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для системы послевузовской подготовки врачей педиатров - раздел Медицина,   Министерство Образования Российской Федерации Минист...

 

Министерство образования Российской Федерации

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Кафедра инфекционных болезней у детей

 

Острые кишечные инфекции у детей

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

 

для системы послевузовской подготовки врачей педиатров

 

 

Москва 2006


 

Министерство образования Российской Федерации

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Кафедра инфекционных болезней у детей

 

Острые кишечные инфекции у детей

  УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ  

Содержание

 

Острые кишечные инфекцииНовокшонов А.А. ………………………………………...

Классификация острых кишечных инфекций …………………………………….

Патогенез и критерии диагностики типа диареи……………………………………………….

Классификация кишечных инфекций по типу диареи …………………………………………

Критерии постановки топического диагноза……………………………………………………

Клинические критерии диагностики синдромов токсикоза……………………………………

Брюшной тиф у детейНовокшонов А.А. ……………………………………………………...

Схема обследования больного брюшным тифом ………………………………………………

Тестовый контроль и задачи…………………………………………………………….……….

Протокол лечения брюшного тифа у детей ……………………………………….……………

Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей …………………………..

Активная иммунизация и фагопрофилактика …………………………………….……………

Шигеллезы (дизентерия)Харламова Ф.С.………………………………………………………

Схема обследования больного шигеллезом ……………………………………………………

Тестовый контроль и задачи…………………………………………………………………….

Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей ……………………………………………………

Эшерихиозы Смирнов А.В., Новокшонов А.А………………………………………………….

Схема обследования больного эшерихиозом ………………………………………….……….

Тестовый контроль и задачи……………………………………………………………………...

Вакцинопрофилактика эшерихиозов у детей …………………………………………………..

Сальмонеллез Чаплыгина Г.В., Новокшонов А.А. …………………………….………………

Схема обследования больного сальмонеллезом ……………………………………………

Тестовый контроль и задчи………………………………………………………. ………….

Кишечный иерсиниоз Писарев А.Г………………………………………………………...

Схема обследования больного кишечным иерсиниозом ……………………… ……………..

Тестовый контроль и задачи……………………………………………………… ……………

Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом …………………………… ……………

Ротавирусная инфекцияНовокшонов А.А. ………………………………………………….

Схема обследования больного ротавирусной инфекцией ……………………………………

Тестовый контроль и задачи……………………………………………………… …………….

Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей ……………………… …………….

Ботулизм у детейСоколова Н.В., Новокшонв А.А……………………………………………

Схема обследования больного ботулизмом ……………………………………………………

Тестовый контроль и задачи……………………………………………………… …….. ……..

Схема лечения больного ботулизмом …………………………………………… ……………

Активная иммунизация против ботулизма ……………………………………… …………….

Основные принципы (протокол) лечения ОКИ у детей в зависимости

от тяжести заболевания и типа диареи Новокшонов А.А ……… ………………………….

Диета …………………………………………………………………………………………….. Регидратационная терапия……………………………………………………………… ………

Ферментотерапия …………………………………………………………………..…………….

Симптоматическая терапия………………………………………………………………………

Этиотропная терапия …………………………………………………………………… ……… Синдромальная терапия …………………………………………………………………………

Наблюдение и контроль………………………………………………………………………….

Литература………………………………………



 

 

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения,… Острые кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в… Источником инфекции является человек и/или животные. Ведущий путь передачи для детей раннего возраста –…

Классификация острых кишечных инфекций

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологиче­скому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсут­ствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, ней­ротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клини­ческих проявлений, этиология ОКИ, при использовании только «традиционных» лабора­торных исследований (бактериологического и серологического), в 50-80% случаев оста­ется нераспознанной. Это связано как с несовершенством бактериологической лаборатор­ной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы ви­русных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика, из-за однотипности клини­ческих проявлений, представляет определенные трудности для практического врача.

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных исследований рет­роспективно), в настоящее время не отвечает потребностям врачей педиатров. Для по­строения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) рекоменду­ется использовать классификацию ОКИ по этиопатогенезу и пусковому механизму развития диареи на «инвазивные», секреторные» и «осмотические».

 


Патогенез и критерии диагностики типа диареи

Пусковые механизмы Критерии диагностики

 

«Инвазивный»
Адгезия, колонизация и инвазиябактериаль­ных агентов в эпителий кишечника с разви­тием воспалительного процесса. Нарушение всасывания воды и электролитовиз просвета кишечника в результате: Ø усиления перистальтики и быстрой эвакуа­ции химуса; Ø гиперосмолярности, за счет продуктов вос­паления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным про­цессом слизистую кишечника. Наличие эрозивного или язвенно-некротиче­ского процесса в толстом отделе кишечника с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров пря­мой кишки при колитах.   1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обла­дают инвазивностью (сальмонеллеза, иер­синиоза, шигеллезов и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела кишечника (энтерит, ко­лит, энтероколит и т.д.). 3. Гематологические (лейкоцитоз, ней­трофилез, палочкоядерный сдвиг, уско­ренная СОЭ) и копрологические (лейко­циты, эритроциты, слизь) признаки воспа­лительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротокси­коз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).  

 

«Осмотический»
Гиперосмолярность химуса и нарушение ре­абсорбции воды и электролитов из просвета кишечника в результате: Ø нарушения мембранного (поражение пато­генами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл. обр., лактазной) недостаточности; Ø бактериального брожения углеводов (ме­теоризм, усиление перистальтики кишеч­ника и болевой синдром).   1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энте­рит или гастроэнтерит) с явлениями ме­теоризма с 1-х дней болезни. 3. Отсутствие гематологических и копро­логических признаков воспаления. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1, 2, 3 степени.

 

«Секреторный»
Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энте­роцитами в результате:   активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцито­нина и др. БАВ). 1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энте­рит или гастроэнтерит) - без явлений ме­теоризма и болевого синдрома. 2. Умеренная лихорадка или гипотермия. 3. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития «алгид­ного» состояния при холере. 4. Отсутствие гематологических, копро­логических признаков воспаления и пато­логических примесей в стуле.  

 

Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволит дифференцированно подходить к построению те­рапевтической, патогенетически обоснованной, тактики даже при одной и той же нозо­логической форме кишечной инфекции. Установлено, что один и тот же возбудитель ОКИ (например, сальмонеллы, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др.), может вы­зывать в одних случаях «инвазивный» тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуциро­вать энтеротоксины – «секреторный», а при сохранении способности к инвазии - «сме­шанный» инвазивно-секреторный.­

При определении типа диареи следует также учитывать, что «осмотический» ком­по­нент (гиперосмолярность химуса и бродильный процесс) может развиться в динамике за­болевания и при «инвазивном» типе диареи в результате воспалительного про­цесса в кишечнике и развития недостаточности как пристеночного пищеварения, так и внешнесек­реторной функции поджелудочной железы.

 

Классификация кишечных инфекций по типу диареи

 

Классификация предусматривает разделение ОКИ на «инвазивные», «сек­реторные», «осмотические» и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового меха­низма диареи ОКИ «инвазив­ного» типа лежит воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эн­дотоксикоз (токсе­мия). В основе «секреторного» – гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишечника (за счет продукции патогенами энтеротоксина) и токсикоз с эксико­зом, «ос­мотического» - гиперосмолярности химуса (за счет дисахаридазной недостаточно­сти) и нарушения вса­сывания воды из кишечника. «Смешанный» тип диареи имееет ме­сто, как правило, при микст-инфекции (бактериально- или вирусно-бактериальной) или развивается в ди­намике заболевания, например - присоединение выраженного осмотического компонента при энтеропатогенном эшерихиозе в результате ферментативной недостаточности.

Тип диареи и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенно­сти (тропизм, способность к инвазии, токсинообразованию и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций «пускового» механизма и патогенеза разви­тия диареи и инфекционного процесса, что и является основой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций.

Возможный этиологический фактор (возбудитель) определяющий тип

  Тип диареи и топический диагноз Этиология …

Критерии постановки топического диагноза

«Гастрит»- поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной… В копрограмме – большое количество соединительной ткани, грубой растительной… «Энтерит»- поражение тонкого отдела кишечника, проявляется не локализованными (или вокруг пупка), постоянными или…

Клинические критерии диагностики синдромов токсикоза

Токсикоз – это неспецифическая генерализованная ответная реакция организма на ин­фекционный агент и/или его токсические субстанции (эндо-,… Интоксикация – первичное нарушение внутриклеточных обменных процессов в… 1. Синдром нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия)

Синдром нейрогенной тахикардии ( коронарной недостаточности)

· появление приступов сердцебиений свыше 180¢ в минуту, сопровождающихся:   · выраженным беспокойством ребенка;

Инфекционно-токсический шок

· распадающихся в сосудистом русле бактерий и/или их токсинов, поступающих из очага воспаления (ЖКТ при ОКИ) и повреждающих эндотелий сосудов с… · декомпенсированной полиорганной недостаточности, · быстро прогрессирующей декомпенсации системного кровообращения,

БРЮШНОЙ ТИФ У ДЕТЕЙ

Брюшной тиф до сих пор во многих развивающихся странах (по данным ВОЗ) явля­ется одной из актуальных проблем здравоохранения. В этих странах… Заболеваемость брюшным тифом в странах Европы, в том числе в нашей стране, в… В условиях спорадической заболеваемости распознавание брюшного тифа представ­ляет большие трудности. Основными…

Клиническая классификация брюшного тифа у детей

 

Тип Тяжесть Течение Осложнения
Типичный Атипичные: cтертая cубклиническая пневмотиф менинготиф нефротиф и др. Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма Острое, гладкое Абортивное Затяжное Волнообразное Рецидивирующее Пневмония Бронхит Миокардит Менингоэнцефалит Перфорация кишечника Кишечное кровотечение Остеомиелит, пиелит Инфекционно-токсический шок

 

В процессе самоподготовки к данному занятию врач должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;

б) клинико-эпидемиологическая характеристика брюшного тифа у взрослых больных и методы лабораторной диагностики;

в) патогенез и патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и дру­гих органах при брюшном тифе у взрослых;

г) вопросы лечения, профилактики и противоэпидемические мероприятия в очаге.

 

Врач должен уметь:

· правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализиро­вать эпидемиологические данные;

· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологиче­ский анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболева­ния, график вакцинации и реакции на прививки, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;

· при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.); определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию; выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюш­ного тифа изменений языка (густо обложенный темно-серым налетом, утолщен, с отпечат­ками зубов на боковых поверхностях и др.); наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича); вы­явить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради - или тахикар­дия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии); собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;

· оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план даль­нейшего обследования больного;

· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

· назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от на­чала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходи­мые рецепты на лекарственные препараты);

· наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;

· заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);

· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях (гипертер­мический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кро­вотечение, перфорация кишечника и др.).

 

Схема обследования больного брюшным тифом

Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интен­сивности, локализации, периодичности возникновения и т.д.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков ин­кубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделите­лями палочек брюшного тифа. Если да, то когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мы­тье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (осо­бенно сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квар­тира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с лицами, приехавшими из эндемичных очагов.

При сборе анамнеза выясняется развитие заболевания и динамика клинических сим­птомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания – более острое у де­тей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий, с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что харак­терной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли вра­чебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.

При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружаю­щему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутло­ватость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3 мм), харак­терную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания розеолезной сыпи.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекци­онного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрос­лых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста.

Обратить внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также – бронхита и пневмонии.

При обследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с от­печатками зубов по краям язык, явления метеоризма, болезненность живота при пальпа­ции в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Па­далки), увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение кожи вокруг ануса и др.).

При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки, поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегета­тивных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.

При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его по­ведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер тем­пературной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необхо­димо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, нали­чие осложнений и сопутствующей патологии.

Тестовый контроль и задачи

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:


1.Возбудитель брюшного тифа: (2)

а) грамположительная палочка с од ним жгутиком

б) грамотрицательная палочка с пе­ритрихиально расположенными жгу­тиками

в) факультативный анаэроб, спор и капсул не образует

г) строгий анаэроб.

 

2.К какой группе сальмонелл относится

палочка брюшного тифа, согласно клас­сификации Кауфмана-Уайта: (1)

а) группа А б) группа Б

в) группа С г) группа Д.

 

3. Источником инфекции при брюшном тифе является: (1)

а) только человек (больной или бак­териовыделитель)

б) только животные

в) человек и животные.

4. Назовите возможные пути передачи брюшного тифа у детей: (3)

а) воздушно-капельный

б) контактно-бытовой

в) пищевой г) водный

д) трансмиссивный.

 

5. Сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом чаще всего: (1)

а) летне-осенний период

б) осенне-зимний

в) зимне-весенний.

 

6. Укажите наиболее частый источник инфекции при спорадической заболевае­мости брюшным тифом детей: (1)

а) больной брюшным тифом в разгар заболевания

б) больной в начальном периоде (до 5-7 дня болезни)

в) реконвалесцент брюшного тифа

г) хронический бактериовыделитель.

7. Типичными признаками брюшного тифа у детей старшего возраста явля­ются: (4)

а) постепенное повышение темпера­туры тела до высоких цифр

б) нарушение сознания (оглушен­ность, сонливость и др.)

в) начало заболевания с рвоты и час­того жидкого стула со слизью

г) густо обложенный утолщенный со следами зубов язык

д) появление на 4-5 день болезни ро­зеолезно-петехиальной сыпи

е) гиперемия лица и инъекция сосу­дов склер

ж) бледность и одутловатость лица.

 

8. Выберите общие клинические сим­птомы, характерные как для брюшного, так и для сыпного тифа: (4)

а) бледность лица при высокой тем­пературе тела

б) длительная высокая лихорадка

в) брадикардия, дикротия пульса г) оглушенность, заторможенность

д) сухой, обложенный язык е) гепатоспленомегалия

ж) появление в разгар заболевания сыпи на коже

з) иньекция сосудов склер

 

9. Особенностями брюшного тифа у детей раннего возраста являются: (4)

а) острое, бурное начало заболевания с высокой лихорадки и судорог

б) «тифозный статус»» максимальной выраженности достигает к концу первой недели от начала болезни

в) жидкий, с патологическими приме­сями стул с первых дней болезни

г) стул типа «горохового супа» появ­ляется со 2-й недели болезни

д) отсутствие или появление скудной розеолезной сыпи

е) гепато - и спленомега­лия

ж) брадикардия и дикротия пульса.

10. Какие показатели в общем анализе крови характерны для брюшного тифа у детей старшего возраста и взрослых больных: (4)

а) лейкоцитоз, нейтрофилез с палоч­коядерным сдвигом

б) лейкопения

в) нейтропения с палочкоядерным сдвигом

г) нормохромная анемия

д) анэозинофилия

е) СОЭ в пределах нормы.

ж) тромбоцитопения

 

11. Наиболее частые осложнения брюш­ного тифа у детей раннего возраста: (1)

а) кишечное кровотечение б) перфорация кишечника

в) пневмония (бронхит) г) миокардит.

12. Укажите признаки кишечного крово­течения: (4)

а) резкие боли в животе

б) бледность кожного покрова

в) повторная рвота

г) падение температуры тела

д) тахикардия е) головная боль

 

13. Укажите признаки перфорации ки­шечника: (5)

а) резкие боли в животе

б) повторная рвота

в) изменение типа дыхания

г) исчезновение печеночной тупости

д) положительные симптомы Кернига и Брудзинского

е) раздражения брюшины.

 

14. Укажите наиболее достоверный ме­тод лабораторной диагностики брюш­ного тифа на 1-й неделе заболевания: (1)

а) бактериологическое исследование кала на тифопаратифозную группу

б) гемокультура

в) реакция Видаля (с О- и Н- диагно­стикумами)

г) реакция Vi-гемагглютинации.

д) клинический анализ крови

 

15. Какие результаты лабораторных ис­следований подтверждают клиниче­ский диагноз брюшного тифа: (2)

а) положительная реакция нарастания титра фага (РНФ) в крови больного

б) наличие специфических брюшно­тифозных О-антител в сыворотке крови больного в РНГА в титре 1:160

в) наличие О - и Н-антител агглюти­нинов в сыворотке крови больного в реакции Видаля в титре 1:100

г) наличие антител в РНГА к Vi-анти­гену палочек брюшного тифа

д) наличие антител к Н-антигену в титре 1:200

 

16. Какие из антибактериальных препа­ратов обладают бактерицидной ак­тивностью в отношении палочек брюшного тифа: (3)

а) левомицетина сукцинат б) пенициллин

в) амоксиклав (амоксициллин)

г) антрима (триметаприм + сульфа­диазин)

д) эритромицин е) ориприм (септрин, бактрим)

 

17. Антибактериальные препараты при брюшном тифе применяют курсом: (1)

а) 7-10 дней (при отсутствии ослож­нений)

б) до нормализации температуры тела

в) только при тяжелых формах

г) в течение всего лихорадочного пе­риода болезни и еще 7-10 дней нор­мальной температуры тела

д) до исчезновения розеолезной сыпи е) только при наличии осложнений

 

18. Больных, перенесших брюшной тиф, выписывают из стационара: (2)

а) после клинического выздоровления и нормальной температуры тела в те­чение не менее 5 дней

б) после клинического выздоровле­ния, но не ранее, чем через две недели нормальной температуры тела

в) при наличии 5 отрицательных ана­лизов кала на тифопаратифозную группу

г) при наличии 2-х отрицательных анализов копрокультуры

д) только при наличии 2-х кратного отрицательного результата исследо­вания кала и мочи на тифопарати­фозную группу бактерий.

 

19. Дети, имевшие контакт с больным брюшным тифом, подлежат медицин­скому наблюдению в течение: (1)

а) 14 дней б) 21 дня

 

20. Активная иммунизация детей про­тив брюшного тифа: (1)

а) входит в число обязательных при­вивок, предусмотренных «Расширен­ной программой вакцинации»

б) проводится только по эпидпоказа­ниям за 3-4 недели до наступления се­зонного подъема заболеваемости брюшным тифом

в) только во время эпидемической вспышки брюшного тифа.

г) только, начиная с 7-и летнего воз­раста при наличии эпидпоказаний

 

21. Для активной иммунизации детей в нашей стране используются: (2)

а) поливакцина НИИСИ (содержащая тифозный, паратифозный А и В, ди­зентерийный Флекснера и Шига и хо­лерный антигены)

б) вакцина брюшнотифозная Vi-по­лисахаридная жидкая «Вианвак»

в) брюшнотифозная спиртовая сухая

г) брюшнотифозная полисахаридная вакцина «Тифим Vi»

 

22. Для экстренной профилак­тики в оча­гах брюшного тифа используется: (1)

а) тетрациклин

б) брюшнотифозный бактериофаг

в) бактериофаг сальмонеллезный групп АВСДЕ (жидкий или сухой с кислотоустойчивым покрытием) г) левомицетина сукцинат

д) комплексный иммунный препарат


 

Проверьте ответы: 1 – б, в; 2 – г; 3 – а; 4 – б, в, г; 5 – а; 6 – г; 7 – а, б, г, ж; 8 – б, г, е, ж; 9 – а, в, д, е; 10 – б, в, д, е; 11 – в; 12 – а, б, г, д, 13 – а, б, в, г, е; 14 – б; 15 – а, б; 16 – в, г, е; 17 – г; 18 – б, д; 19 – б; 20 – б; 21 – б; г; 22 – б.

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Ребенок 6 лет, заболел остро, неделю назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,8°С, головной боли, снижения аппетита, вялости. На 3-й день болезни температура тела повысилась до 39,2°С и оставалась на высоких цифрах (39,0 – 40,1°С ) вплоть до поступления больного в стационар (7-й день болезни). Одновременно ухудшился аппетит (анорексия), усилилась головная боль, появились сонливость, затор­моженность, а на коже живота – сыпь. Стул все дни кашицеобразный, без патологиче­ских примесей.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, отмечается резкая сла­бость, вялость, адинамия. Аппетит отсутствует. Лицо бледное, синева под глазами. На коже живота и боковых поверхностях груди – необильная розеолезная сыпь. Губы сухие, потрескавшиеся. Язык густо обложен желтовато-коричневым налетом, утолщен, со следами зубов. Пульс 64 удара в минуту, ритм правильный. Тоны сердца приглушенные. Живот вздут газами, при пальпации отмечается урчание в правой подвздошной области, там же – укорочение перкуторного звука. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка – на 1,5 см. Стул кашицеобразный с небольшим количеством слизи. Анус сомкнут. Эпиданамнез: за 10 дней до начала заболевания приехал из деревни, где провел все лето, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду, ел немытые овощи.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз.

2.Назначьте лечение согласно протокола

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диаг­ноза на данном этапе заболевания?

4.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

II. Ребенок 7-и месяцев, поступил в стационар для установления диагноза. Со слов матери, у ребенка 5 дней назад повысилась температура тела и держится на высоких цифрах (38,5°С – 39,4°С); изменилось поведение – ребенок стал беспокойным, капризным, особенно ночью, отказывается от груди, срыгивает. Участился и стал жидким стул с примесью слизи и зелени.

При поступлении в стационар (5-й день болезни) ребенок высоко лихорадит (40,2°С), в сознании, но заторможен, сонлив. Лицо бледное, цианоз носогубного треугольника, глаза запавшие, синева под глазами. На коже груди, верхней трети живота – обильная розеолезная сыпь. Губы и слизистая полости рта сухие, язык густо обложен беловато-серым налетом. Пульс слабого наполнения, 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглу­шены, на верхушке сердца – систолический шум. Живот вздут газами, урчит. Печень вы­ступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул обильный, водянистый, до 5-6 раз в сутки, без патологических примесей.

В динамике заболевания (с 9-го по 16 день болезни), состояние ребенка стало улуч­шаться: постепенно снизилась температура тела до нормы, появился аппетит, улуч­шился сон, сыпь исчезла, язык очистился от налета, стал ярким, розовым, печень и селе­зенка – у края реберной дуги, стул стал кашицеобразным 2-3 раза в сутки.

На 18-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2°С, появился влажный кашель, одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носо­губного треугольника, акроцианоз, в легких стали прослушиваться влажные разнокали­берные и сухие хрипы.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз.

2.Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 18-й день болезни.

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.Какова причина ухудшения в состоянии ребенка на 18-й день болезни?

5.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

6.Какие анамнестические данные необходимо уточнить?

7.Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

 

III. Ребенок 9 лет, поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на го­ловную боль, общую слабость, отсутствие аппетита, высокую лихорадку. Заболел 5 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 40°С, сопровождаясь ознобом, рвотой и оставалась в пределах 38,5 - 40°С все дни пребывания дома. Ребенок госпитали­зирован с направляющим диагнозом «Токсический грипп».

При поступлении в стационар (5-й день болезни) состояние тяжелое, сознание спу­танное. Кожа бледная, с небольшим иктеричным оттенком, склеры обычной окраски. Лицо одутловатое, губы сухие, язык густо обложен налетом, коричневый, утолщен. В легких дыхание жесткое, прослушиваются единичные сухие и влажные средне-пузырча­тые хрипы, перкуторный звук коробочный. Тоны сердца глухие, прослушивается систоли­ческий шум на верхушке сердца. Пульс 80 ударов в минуту. Живот вздут газами, в илео­цекальной области урчание. Печень и селезенка выступают на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Стула нет второй день.

На 6-й день пребывания в стационаре температура тела снизилась до 36,6°С, но ре­бенок резко побледнел, стал вялым, безразличным. Тоны сердца глухие, пульс частый, сла­бого наполнения, АД – 60/40 мм рт. ст.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз.

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диаг­ноза в динамике заболевания?

3.Какова причина ухудшения в состоянии ребенка, какие дополнительные исследова­ния необходимо провести для выяснения причины?

4.Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 6-й день пребывания в стацио­наре согласно протокола

 

IV. Ребенок 11 лет, болен 5-й день. Заболевание началось остро с повышения темпе­ратуры тела до 41°С, резкой головной боли, повторной рвоты. К концу 1-х суток появи­лись боли в животе и частый жидкий стул с примесью мутной слизи, зелени и прожилок крови. Кожа чистая, лицо бледное, губы сухие. Язык густо обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие. Живот несколько втянут, болез­ненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, бо­лезненная при пальпации, анус податлив. Стул жидкий, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.

Эпидданные: отец ребенка 12 дней находится в инфекционном стационаре с диагнозом «брюшной тиф», подтвержденным лабораторными методами. Госпитализирован на 5-й день болезни.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз.

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диаг­ноза и их предполагаемые результаты в данном случае?

3.Напишите план лечения больного согласно протокола

4.План противоэпидемических мероприятий.

Тест – задача

Ребенок 3-х лет поступил в клинику детских инфекций 1.9.99 г (7-й день болезни) с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция. Сальмонеллез? Брюшной тиф?». Из анамнеза известно, что в августе ребенок находился вместе с родителями в деревне, где употреблял в пищу немытые овощи, фрукты, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду. Мать ребенка в детстве перенесла брюшной тиф.

Заболевание началось остро (25.08.99 г.) с подъема температуры тела до 38,2°С, которая держалась на высоких цифрах (38,0-39,5°С). Одновременно изменилось поведе­ние ребенка: он стал беспокойным, капризным, отказывался от еды, был сонлив. В начале заболевания была однократная рвота и 4 раза жидкий стул без примесей, в дальнейшем – жидкий непереваренный стул сменялся запорами, периодически отмечались боли в жи­воте без четкой локализации.

При поступлении в стационар ребенок лихорадит (38,8°С), в сознании, вял, сонлив, заторможен. Лицо бледное, губы сухие. На коже верхней части живота, боковых по­верхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен се­ровато-коричневым налетом, утолщен, кончик языка и боковые поверхности бледно-ро­зовые, со следами зубов. В зеве разлитая гиперемия, миндалины 1-2 ст. с наложениями в лакунах. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, ур­чит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 2 см. В легких единичные сухие хрипы, дыхание 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 140 ударов в минуту, ритм правильный. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв, клонус стоп. Диурез в норме. Стул ка­шицеобразный, непереваренный, с примесью слизи и зелени, 4 раза в сутки.

В последующие дни состояние ребенка оставалось без существенных изменений: он продолжал высоко лихорадить (38-39°С), сохранялись вялость, сонливость, затормо­женность, временами беспокойство, отсутствовал аппетит, плохо спал по ночам. Сыпь на коже стала обильной, папулезно-розеолезного характера. Увеличились размеры печени до 3,5 см, селезенки – до 3 см ниже реберного края. Стул носил неустойчивый характер – жидкий стул сменялся запорами.

9 сентября 1999 г. состояние ребенка улучшилось: появились интерес к окружаю­щему и аппетит, температура тела нормализовалась коротким лизисом, хрипы в легких исчезли, язык очистился от налета, стал ярко-красным, сыпь исчезла, уменьшились раз­меры печени и селезенки.

Результаты лабораторных исследований от 02.09.99 г:

Общий анализ крови: Нв – 124 г/л, эритроциты – 3,8х1012/л, лейкоциты – 4,6х109/л, нейтрофилы палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 41%, лимфоциты – 50%, моноциты – 3%, СОЭ – 12 мм/час.

Анализ крови на гемокультуру: рост Salmonella typhy, устойчивой к ампициллину, карбенициллину, чувствительной к левомицетину, гентамицину, полимиксину, рифампи­цину. Копрокультура и урокультура – роста нет.

Результаты лабораторных исследований от 05.09.1999 г:

Копрокультура – рост Salmonella typhy, урокультура – роста нет.

Реакция Видаля положительная с сальмонеллезным диагностикумом группы Д (1,9) в титре 1:400.

РПГА с эритроцитарным О-диагностикумом 1:200, Н-антигеном 1:100, Vi-антиге­ном – отрицательная.

Ребенок выписан из стационара на 32-й день болезни в удовлетворительном состоя­нии под наблюдение участкового педиатра.

 

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте клинический диагноз согласно классификации. (5)

2.Какие основные клинические симптомы, характерные для брюшного тифа, имели ме­сто у данного больного? (10)

3.Какой путь передачи инфекции наиболее вероятен в данном случае? (2)

4.Назовите возможные источники и пути передачи брюшного тифа у детей. (1)

5.Какие мероприятия необходимо провести для выявления источника заболева­ния? (3)

6.Достаточно ли положительного результата исследования гемокультуры для поста­новки диагноза брюшного тифа? (1)

7.Подтверждают ли результаты серологических исследований брюш­ной тиф? (1)

8.Какие изменения в анализе крови были характерными для брюшного тифа? (3)

9.Напишите план лечения больного при поступлении в стационар (с указанием дозы ле­карственных препаратов, способа и кратности приема). (10)

10. Какова продолжительность курса антибактериальной терапии? (2)

11 Назовите показания для выписки больного из стационара. (5)

12. Может ли ребенок после выписки из стационара посещать детский сад? (1)

13. План противоэпидемических мероприятий в очаге и диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом. (9)

 

Общая сумма эталонных ответов – 53.

Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:

53-48 = отлично; 47-43 = хорошо; 42-37 = удовлетворительно;

< 37 = неудовлетворительно

 

 

Эталоны ответов к тест-задаче:


1.а) брюшной тиф

б) типичный

в) среднетяжелая форма

г) острое гладкое течение д) лакунарная ангина.

2.а) длительная лихорадка

б) увеличение печени и селезенки

в) розеолезная сыпь

г) бледность на фоне гипертер­мии д) «тифозный язык

е) анорексия ж) угнетение сознания (сонливость, заторможенность и др.)

з) симптом Филипповича

и) клонус стоп

к) неустойчивый характер стула с тенденцией к запорам.

3.а) пищевой

б) водный.

4.Человек (больной, бактерионоси­тель).

5.а) уточнить данные эпиданамнеза (на­личие случаев заболевания брюшным тифом, длительно лихорадящих боль­ных и др.)

б) провести бактериологическое об­следование контактных на тифопара­тифозную группу (копрокультура)

в) исследование сыворотки крови в РНГА с использованием эритроци­тарных О-, Н-, и Vi-антигенов.

6.Да.

7.Да (наличие диагностического титра с О-антигеном).

8.а) лейкопения б) анэозинофилия в) ускорение СОЭ.

9.а) режим – строгий постельный

б) диета – стол А4 + «Бифидок» 200 мл в один или два приема в день

в) оральная регидратация до 600 мл/сут (регидрон 300 мл, чай, вода, 5% глюкоза)

г) жаропонижающие – эффералган (р-р оральн. детск. 3%) – по 1 мерной ложке 3 – 4 раза в день с интервалом не менее 4 часов (или другие оральные жа­ропонижающие средства)

д) ферментные препараты – пан­цитрат 10000 – по 1 капсуле 3 раза в день (во время приема пищи, запивая боль­шим количеством фруктового сока) или другой ферментный препарат

е) полоскать горло р-ром гексорала 2-3 раза в день (можно использовать аэро­золь каметона, таблетки себидина или фарингосепта)

ж) этиотропная терапия (левомице­тина сукцинат в/м по 50 мг/кг на две инъ­екции с интервалом 12 часов (или дру­гой антибактериальный препарат, кроме ампициллина и его аналогов)

з) энтеросорбенты – смекта (1 по­рошок развести в 50 мл воды) по 1 ч. л. 3-4 раза в день

и) витамины – аскорбиновая кислота по 0,1х3 раза в день (или комплекс вита­минов, витабекс, мультитабс и др.)

к) дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 3 раза в день.

10.а) в течение всего лихорадочного пе­риода

б) еще 7-10 дней нормальной темпе­ратуры тела.

11.а) клиническое выздоровление б) отсутствие осложнений

в) наличие 2-х отрицательных резуль­татов копро- и урокультуры

г) по окончании антибиотикотерапии

д) не ранее 14 дней с момента норма­лизации температуры.

12.Да (с разрешения эпидемиолога).

13. а) ранняя изоляция больного

б) заключительная дезинфекция в) наблюдение за очагом 21 день

г) экстренное извещение в СЭС

д) бактериологическое обследование всех контактных лиц (копрокультура)

е) серологическое исследование (РПГА с цистеином)

ж) диспансерное наблюдение в тече­ние 3-х месяцев с ежемесячным бакте­риологическим исследованием копро- и урокультуры

з) на 4-м месяце проводится иссле­дование желчи и постановка РПГА с цис­теином

и) при отрицательных результатах лабораторных исследований переболев­ший брюшным тифом ребенок снима­ется с учета.


Протокол лечения брюшного тифа у детей

I. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с подтвержденным лабо­раторными методами клиническим диагнозом и все больные,… 1.1. Клинические критерии диагностики у детей старшего возраста: длительная… 1.2. Клинические критерии диагностики у детей раннего возраста: может иметь ме­сто острое, бурное начало заболевания с…

II. Объем исследований

· Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.

· Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

· Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по по­казаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).

· Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови боль­ного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).

· Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.

· При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электро­литы крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.

III. Диагностика

Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико-эпиде­миологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавлива­ются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная не­достаточность, ИТШ и др.).

IV. Этиотропная терапия.

  Название препарата Режим дозирования I. Препараты «стартовой» этиотропной терапии Ампициллин …   Примечание: При легких формах и для санации бактерионосителей палочек брюш­ного тифа используются оральные препараты…

V. Интенсификация

В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических осложне­ний (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.

Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета кишеч­ника, особенно при наличии диарейного синдрома, следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).

Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со снижен­ной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, вита­мины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гумораль­ного звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.

VI. Синдромальная терапия

§ проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание… § при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические… § при наличии гипертермического синдрома (40-41°С) и судорожной готовности (дро­жание кончиков пальцев, подбородка)…

VII. Симптоматическая терапия

- ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАЗНАЧАЮТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИПри анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, ви­дайлин М, витабекс, мультитабс и др).

При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются фермент­ные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).

При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида гидро­хлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).

Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтерос­гель, витабекс, мультитабс).

VIII. Сопроводительная терапия

Диета– больной ребенок должен получать разнообразную, адаптированную к воз­расту, легкоусвояемую и витаминизированную пищу; § из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие… § при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное…

IX. Дополнительные условия

Для исключения супер - или реинфицирования все больные брюшным тифом ле­чатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.

· При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания боль­ного, для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиени­ческое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.

· При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка про­дукты, оказывающие послабляющее действие.

X. Наблюдение и контроль

· при рецидиве заболевания – повторно назначается один из антибактериальных препа­ратов (на 5-7 дней) с учетом чувствительности к нему выделенного… · синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающего синдрома; … · сопроводительная терапия регламентируется тяжестью общего состояния, нали­чием аппетита и функциональным состоянием…

Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей

Согласно действующим в настоящее время «Приказам МЗ РФ, методическим реко­мендациям, инструкциям по выявлению, учету, ранней диагностике,… Карантин не накладывается, за контактными лицами проводится медицинское… В очаге инфекции в качестве экстренной профилактики используется брюшноти­фозный бактериофаг: детям от 6 месяцев до…

Активная иммунизация и фагопрофилактика

· массовая иммунизация населения брюшнотифозными вакцинами проводится при уг­розе возникновения вспышки или эпидемии брюшного тифа (стихийные… вакцинацию следует проводить за 3-4 недели до наступления сезонного подъема… · если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует, так как выработка защитного титра…

Клиническая классификация шигеллезов

 

Этиология Тип Тяжесть Течение
  Шигеллез «дизентерия» Шигеллез Флекснера Шигеллез Бойда Шигеллез Зонне   Тип А – преобладание симпто­мов токсикоза и/или интоксика­ции) над выраженностью диарейного синдрома Тип Б – выраженность синдрома дистального колита («гемоколита») пре­обладает над выраженно­стью интоксикации Тип В – токсикоз и диарейный синдромы имеют одинако­вую выраженность   Атипичные формы:   стертая субклиническая диспепсическая гипертоксическая   Легкая форма   Среднетяжелая   Тяжелая   Острое (до 14 дней) Затяжное (более 2-х недель) Хроническое (более 3-х месяцев) С осложнениями:   выпадение слизистой оболочки прямой кишки инвагинация кишечное кровотече­ние гемолитико-уремиче­ский син­дром (Гассера) прободение кишеч­ника и развитие пе­ритонита  

 

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию врач должен вос­становить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста;

б) микробиологическая характеристика возбудителей;

в) патоморфологический характер воспаления при дизентерии;

г) лабораторные методы диагностики дизентерии;

д) инструментальные методы обследования;

е) особенности общего и местного иммунитета у детей раннего возраста.

 

Врач должен уметь:

· при сборе анамнеза обратить внимание на эпидемиологические данные, вы­явить контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием (в семье, коллективе);

· знать основные правила поведения у постели больного, правильно разместить больных в стационаре;

· собрать анамнез жизни и заболевания;

· при осмотре больного особое внимание обратить на характерные для шигел­леза признаки заболевания;

· подробно отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни;

· в соответствии с клинической классификацией диарей и шигеллезов пра­вильно поставить диагноз и наметить план обследования с учетом сроков заболева­ния;

· правильно анализировать результаты дополнительных методов обследования (ана­лиз крови, мочи, бактериологических, серологических методов и др.);

· провести дифференциальный диагноз с другими ОКИ, соматической, инфекцион­ной и хирургической патологией;

· назначить соответствующую терапию;

· провести неотложную посиндромную терапию нейротоксикоза, шоковых состоя­ний, эксикоза, гемолитико-уремического синдрома и т.д.;

· организовать противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник ин­фекции, оформить экстренное извещение и др.);

Оформить эпикриз с оценкой клинических и лабораторных данных, эффективно­сти лечения, дать рекомендации при выписке больного в детское учреж­дение или под наблюдение участкового врача.

Схема обследования больного шигеллезом

 

При сборе анамнеза необходимо выяснить, был ли контакт с больным кишечной инфекцией, либо употреблялись недоброкачественные (инфицированные) продукты пи­тания; имелись ли нарушения санитарно-гигиенических норм в быту или организо­ванном коллективе, который посещает заболевший, а также зарегистрированы ли еще случаи заболевания в семье или в данном учреждении (одновременное заболе­вание или в течение нескольких дней, недель). Следует обратить особое внимание на дату заболевания, начальные симптомы болезни и степень их выраженности при дизентерии, в том числе у детей раннего возраста, выявить жалобы и характер тем­пературной реакции, наличие судорог; уточнить, какую терапию получал больной до обращения к врачу или до госпитализации. Необходимо выяснить особенности пре­морбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, неблагопри­ятные факторы, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, вакцинации, лекарствен­ной непереносимости, наследственной патологии и т.д.); характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств ЖКТ.

При осмотре больного оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, имеются ли симптомы нейротоксикоза: высокая лихорадка, напряжение родничка, на­личие менингеальных симптомов, потеря сознания, судороги, бред, сонливость; вы­явить степень выраженности диспептических нарушений (тошнота, частота рвоты, при этом оценить содержимое рвотных масс, снижение или отсутствие аппетита, наличие жажды или отказ от питья); имеются ли расстройства периферической мик­роциркуляции (бледность, мраморность, цианоз или акроцианоз кожного покрова), степень эластичности, влажности, цвет слизистых и кожи, степень потери массы тела, состояние подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей и мышечного то­нуса, западение большого родничка, снижение диуреза (характер и выраженность токсикоза и эксикоза).

Выявить симптомы дыхательной и сердечной недостаточности (характер дыхания, одышка, тахикардия, брадикардия, аритмия, оценить пульс), оценить участие живота в акте дыхания, его вздутие или втянутость, наличие видимой перистальтики ки­шечника, степень болезненности при пальпации живота и ее локализацию, обратить особое внимание на типичные проявления колита и сигмоидита, наличие тенезмов, сфинктерита - парез сфинктера, трещины, выпадение слизистой прямой кишки. Оце­нить частоту и характер стула (его количество, консистенцию, запах, цвет, примеси - вода, слизь, зелень, кровь, гной, наличие или отсутствие каловых масс). Состояние мочеполовой системы, неврологические симптомы.

 

Тестовый контроль и задачи

1.Шигеллезами Зонне и Флекснера чаще болеют дети: (1) а) грудного возраста (6-12 мес.) б) дошкольного возраста (2-7 лет) в) школьного возраста (7-14 лет). г) новорожденные

Тест-задача

 

Девочка 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t° - до 40°C, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 38-39°С, однократно была рвота. На 3 день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижаю­щими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта.

При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t°-38°С, отмечались вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, посто­янно жаловалась на боли в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум, пульс – 130 уд./мин, удов­летворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с ак­тивной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сиг­мовидная кишка, последняя значительно уплотнена и спазмирована. Печень эластич­ная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время те­незмов.

На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяже­лым, лихорадила до 38-39°С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял 9%. Выражена была мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные.

Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-160 ударов в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усили­лись явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.

За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с бра­том, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней (анализ кала на кишечную группу бактерий в работе).

Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало воз­расту, привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отяго­щен. Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4х1012/л; Нв-136 г/л; лейкоциты – 8х109/л; па­лочкоядерные – 25%, с/я – 48%, лимфоциты – 17%, моноциты – 10%; СОЭ – 38 мм/час.

Анализ мочи : удельный вес – 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты – 25-30 в п/зрения, оксалаты.

Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, АлАТ – 53 ед, АсАТ – 70 ед (норма до 40 ед.), щелочная фосфатаза- 393 ммоль/л (норма до 450).

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – Sh. Flexneri 2a.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Как сформулировать клинический диагноз? (5)

2.Какие симптомы болезни свидетельствуют о данном заболевании? (8)

3.Какой типичный клинический синдром имеет место при этом заболевании? (2)

4.Какой тип диареи в основе данного заболевания? (1)

5.Каковы критерии тяжести болезни у ребенка? (4)

6.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную инфекцию? (6)

7.Нуждается ли ребенок в консультации хирурга? (1)

8.В каком отделении инфекционного стационара должен находиться ребенок? (1)

9.Какие данные клинического анализа крови указывают на бактериальную этио­логию инфекции? (3)

10.Чем обусловлены изменения АлАТ и АсАТ? (2)

11.Имеется ли связь лейкоцитурии с данным заболеванием? (1)

12.Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии? (1)

13.Как купировать болевой синдром у ребенка? (1)

14.Будете ли проводить оральную регидратацию? (1)

15.Как купировать повышенный рвотный рефлекс у ребенка? (1)

16.Назовите симптомокомплекс, сопровождающий токсикоз, если таковой имеет место у больной? (2)

17.Есть ли необходимость в проведении инфузионной терапии, если да, то с ка­кой целью и каков ее объем? (3)

18.Нуждается ли больная в дополнительных лабораторных исследованиях для на­значения адекватной инфузионной терапии и укажите именно в каких? (2)

19.По каким критериям будете судить об эффективности назначенной Вами анти­бактериальной терапии и когда ее можно отменить? (2)

20.Какая этиотропная терапия показана при данном заболевании? (1)

21.Есть ли необходимость в усилении этиотропной терапии, если да, то каким препаратом? (2)

22.Какую терапию следует назначить при наличии гемоколита? (2)

23.Есть ли необходимость в назначении серологических исследований, если извес­тен возбудитель? (1)

24.Нуждается ли ребенок в коррекции микробиоценоза кишечника? (1)

25.Какую диету назначите ребенку в остром периоде болезни? (3)

26.При каких условиях можно выписать девочку из стационара? (2)

27.Ваши рекомендации при выписке ребенка из стационара? Нуждается ли в дальнейшем наблюдении и обследовании у специалиста на участке? (4)

28.Возможные патоморфологические изменения в кишечнике? (2)

29.Есть ли необходимость в копрологическом исследовании и в какие сроки его проводить? (2)

30.Какие осложнения могут иметь место при шигеллезе у детей? (5)

31.Каков патогенез развития токсикоза с эксикозом при шигеллезе? (2)

32.Чем обусловлено развитие нейротоксикоза при шигеллезе? (2)

33.Какие возможны варианты развития шоковых состояний при шигеллезе? (2)

34.Может ли развиться гемолитико-уремический синдром при шигеллезе? (1)

35.Каковы осложнения колитического синдрома при шигеллезе и меры их пре- дупреждения? (4)

36.Каков генез затяжного течения при шигеллезе? (4)

37.Терапия при затяжном течении шигеллеза? (5)

38.Проводится ли плановая специфическая профилактика шигеллеза в РФ? (1)

Общая сумма эталонных ответов – 93

Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:

93-84 = отлично; 83-74 = хорошо; 73-65 = удовлетворительно;

Lt; 65 = неудовлетворительно

Эталоны ответов к тест-задаче:


1.а) шигеллез Флекснера 2а

б) тип В в) энтероколит

г) тяжелая форма

д) токсикоз с эксикозом 2-й степени.

2.а) лихорадка б) токсикоз в) болевой синдром г) тенезмы д) сигмоидит е) гемоколит

ж) жидкий стул с утратой калового характера

з) симптомы сфинктерита.

3. а) токсикоз с эксикозом б) колитический синдром.

4.Инвазивный тип диареи.

5.а) интоксикация (лихорадка 39°С) б) дегидратация

в) частота рвоты и стула г) гемоколит.

6.а) ОКИ другой этиологии

б) острым аппендицитом

в) инвагинацией

г) амебной дизентерией

д) неспецифическим язвенным ко­литом

е) балантидиазом.

ж) криптоспоридиозом

7..Да.

8..В боксированном или кишечном от- делении инфекционного стационара.

9.а) лейкоцитоз

б) нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом

в) ускорение СОЭ.

10.а) токсическим влиянием на гепа- тоциты эндотоксинов

б) продуктов воспаления.

11..Да.

.Нуждается, по тяжести состояния.

12..Спазмолитики (но-шпа и пр.).

13.Да.

14.Вввести парентерально церукал или его аналоги.

15.а) нарушения водно – электролитно- го обмена

б) нарушения белкового обмена.

16.С целью: а) дезинтоксикации б) коррекции обменных нарушений

в) 40% суточной физиологической потребности в жидкости.

17.а) да, показатели электролитов б) и КОС.

18.а) исчезновение интоксикации б) улучшение характера и частоты стула.

19..Дизентерийный бактериофаг.

20..а) да б) назначить комплексный иммунный препарат (КИП).

21.а) гемостатическую

б) противовоспалительную терапию.

22.Да.

23.Нуждается, после отмены антибио- тикотерапии.

24.Уменьшение объема пищи на 50% с исключением из питания:

а) грубой клетчатки

б) цельного молока

в) экстрактивных отваров

25. а) после исчезновения клинических симптомов болезни

б) санации от возбудителя.

26. а) назначение пробиотиков

б) общеукрепляющей терапии

в) наблюдение гастроэнтеролога г) наблюдение участкового врача.

27.а) эрозивный или б) язвенный процесс в дистальном отделе толстого кишечника.

28.а) да, в остром периоде б) по показаниям в периоде рекон­валесценции.

29..Развитием осложнений:

30.а) гемолитико-уремический синдром б) язвенный колит

в) дистрофические изменения в пе­чени, миокарде

г) выпадение слизистой оболочки прямой кишки

д) инфекционно-токсический шок.

31.а) вовлечение в патологический про­цесс у детей раннего возраста тонкого кишечника с нарушением всасывания воды и электролитов

б) транссудация через поврежденный воспалительным процессом эпителий.

32.Поражение ЦНС обусловлено:

а) массивным прорывом эндотокси- нов в кровь

б) их действием на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань.

33.а) эндотоксиновый б) инфекционно-токсический шок.

34.Да, при инфицировании штаммом ши­гелл, способным вырабатывать Шига-токсин.

35.а) выпадение слизистой оболочки пря­мой кишки

б) кишечное кровотечение

в) не высаживать на горшок г) наблюдение хирурга.

36.Затяжное течение шигеллеза обу­словлено:

а) недостаточным ответом местного мукозного иммунитета и невозмож­ностью быстрой элиминации возбу­дителя у детей с отягощенным преморбидным фоном

б) сопутствующей патологией ЖКТ в) дисбиотическими проявлениями

г) интеркуррентными заболеваниями.

37.Показано назначение лекарственных препаратов:

а) иммуномодулирующего действия (гепон, нуклеинат натрия и др.)

б) с противовоспалительным дейст- вием (пентоксила, альгинатола и др.)

в) бактерийных препаратов (бифи­дум- или лактобактерина, бифилиза, линекса, энтерола, пробифора, бифи­форма и др.) для коррекции дисбиоза кишечника

г) ферментных препаратов

д) энтеросорбентов (энтеросгель, смекта и др.).

38. Нет, только по эпид. показаниям.


Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей

В прошлые годы в нашей стране для активной иммунизации населения против дизен­терии использовались цельноклеточные (убитые или живые) парентеральные… В настоящее время в РФ разработана, прошла клинические испытания и…

Липополисахаридная парентеральная жидкая вакцина против шигелл

· Вакцина дизентерийная против шигелл Зонне липополисахаридная жидкая… · Побочные явления редкие (3-5%) и слабые – покраснение и болезненность в месте вве­дения, повышение температуры тела…

ЭШЕРИХИОЗЫ

Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ – «диареегенные») от непатогенных отличаются по антигенному строению и наличию факторов патогенности,… I. Энтеротоксигенный эшерихиоз (ЭТЭ) относится к «секреторным» диареям.… II. Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) относится к диареям «инвазивного» типа. Возбудители этой группы (серовары –…

Клиническая классификация эшерихиозов у детей

 

Этиология и тип диареи Топический диагноз Тяжесть (форма) Синдромы, определяющие тяжесть заболевания
Энтеропатогенный «инвазивно-осмотический» Энтерит или гастроэнтерит   Легкая     Средне- тяжелая     Тяжелая Токсикоз с эксикозом, интоксикация, токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние
Энтероинвазивный «инвазивный» Колит   Интоксикация
Энтеротоксигенный «секреторный» Энтерит или гстроэнтерит Токсикоз с эксикозом
Энтерогеморрагический «инвазивный» или «инвазивно-секреторный» Колит или энтероколит, реже - энтерит Интоксикация гемолитико-уремический синдром

 

 

Схема обследования больного эшерихиозом

При сборе анамнеза необходимо выяснить источник заражения, не был ли ребенок в контакте с больным кишечной инфекцией неясной этиологии в семье или детском коллек­тиве (детский сад, стационар и др.), какими продуктами кормили ребенка до заболевания. Необходимо расспросить, сколько детей заболели в коллективе одновременно или в тече­ние нескольких дней. Выяснить динамику развития заболевания, обращая внимание на первоначальные симптомы (лихорадка и ее выраженность, вялость, рвота или срыгивания, характер и частота стула, были ли боли в животе, какой был аппетит и т.д.). При сборе анамнеза необходимо также выяснить особенности преморбидного фона (наличие пред­шествующих заболеваний и их тяжесть, вид вскармливания ребенка, прибавка в массе тела, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, наличие дисбиоза кишечника и др.).

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочув­ствие больного, окраску кожного покрова (бледность, мраморный рисунок, сухость или влажность), определить тургор тканей, степень эластичности, наличие сыпи и других из­менений на коже. Отметить наличие изменений со стороны языка (сухой, обложен нале­том, влажный) и ротоглотки (гиперемия, состояние миндалин и др.); при пальпации жи­вота – вздут газами или втянут, наличие болей и урчания, их локализацию, характер и продолжительность болевого синдрома, связь с актом дефекации и др. Отметить наличие или отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, явлений сфинктерита, раз­дражения кожи вокруг ануса, податливость или зияние, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить характер стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый и др.) и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь).

Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек. Особое внимание следует обратить на наличие и выра­женность симптомов инфекционного токсикоза и интоксикации, а также синдромов, уг­рожающих жизни больного (гиповолемический шок, острая надпочечниковая, почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром и др.).

Оценивая тяжесть заболевания обратить внимание на наличие и выраженность сим­птомов интоксикации (вялость, адинамия, снижение или отсутствие аппетита, высота ли­хорадки, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум, одышка и др.) и токсикоза с эксикозом (сухость кожного покрова, слизистых оболочек, снижение тургора, олиго- или анурия, микроциркуляторные нарушения и др.). При оценке тяжести заболева­ния следует учитывать также частоту и характер стула.

При обосновании предполагаемого этиологического диагноза эшерихиозов следует учитывать характерные клинико-эпидемиологические данные для той или иной группы заболеваний. При ЭТЭ ведущим синдромом, определяющим тяжесть болезни, является выраженность дегидратации (токсикоза с эксикозом), обусловленная частым, жидким, обильным, водянистым стулом без патологических примесей, срыгиваниями или повтор­ной рвотой. При этом эшерихиозе, как правило, отсутствует болевой синдром и явления метеоризма, не характерен и гипертермический синдром.

Энтероинвазивный эшерихиоз протекает по типу дистального колита или энтероко­лита и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Для ЭГЭ характерным явля­ется вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника с явлениями гемо­колита и болевого синдрома. Однако, ведущим синдромом, позволяющим думать об ЭГЭ, является развитие (как правило, на 3-5 день болезни) гемолитико-уремического синдрома, начальными проявлениями которого являются – снижение диуреза, бледность кожи, появ­ление или увеличение примеси крови в стуле.

Характерными клиническими проявлениями ЭПЭ являются: постепенное начало забо­левания с умеренной лихорадки и жидкого стула, упорные срыгивания или рвота, выра­женная бледность и явления метеоризма, жидкий непереваренный, желтого или желто-зе­леного цвета стул, нередко – пенистый, с кислым запахом, а также – симптомы дегидрата­ции, падение массы тела и др.

При постановке окончательного клинического диагноза обязательно учитываются ре­зультаты лабораторных исследований (бактериологического и серологических методов). Терапевтическая тактика строится с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), этиопатогенеза развития диареи (инвазивный, секреторный, осмо­тический, смешанный тип) и наличия сопутствующей патологии (ферментопатия, пище­вая аллергия, гипотрофия и др.).

Тестовый контроль и задачи

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:


1.В структуре заболеваемости кишеч­ными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эше­рихиозов занимают: (2)

а) энтеропатогенный эшерихиоз б) энтероинвазивный эшерихиоз

в) энтерогеморрагический эшерихиоз г) энтеротоксигенный эшерихиоз.

 

2.Энтеропатогенные эшерихии колони­зируют, главным образом: (1)

а) слизистую оболочку тонкого ки­шечника

б) слизистую оболочку желудка

в) слизистую оболочку толстого ки­шечника.

 

3.Какие из патогенных эшерихий обла­дают инвазивностью: (3)

а) энтеропатогенные б) энтероинвазивные

в) энтеротоксигенные г) энтерогеморрагические

 

4.Эшерихии, колонизируя кишечник вы­рабатывают экзотоксин: (2)

а) энтеропатогенные б) энтероинвазивные

в) энтеротоксигенные г) энтерогеморрагические

 

5.Какие из эшерихиозов по этиопатоге­нетической классификации ОКИ от­носятся к «инвазивному» типу диа­реи: (3)

а) энтеротоксигенные б) энтерогеморрагические

в) энтероинвазивные г) энтеропатогенные

 

6.При какой эшерихиозной инфекции может иметь место смешанный «инвазивно-секреторный» тип диа­реи: (2)

а) энтеропатогенном б) энтеротоксигенном

в) энтерогеморрагическом г) энтероинвазивном

 

7.Пусковым механизмом развития диа­реи и инфекционного процесса при энтероинвазивном эшерихиозе явля­ется: (1)

а) инвазия эшерихий в энтероциты с развитием воспалительного процесса

б) инвазия эшерихий в колоноциты с развитием воспалительного процесса

в) гиперосмолярность химуса и нару­шение реабсорбции воды

г) гиперсекреция и нарушение всасы­вания воды и электролитов.

 

8.Наличие эрозивного или некротиче­ского процесса в кишечнике (гемоко­лит) может быть при: (2)

а) энтероинвазивном эшерихиозе б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом

г) энтеротоксигенном эшерихиозе.

 

9.Гиперсекреция и нарушение всасыва­ния воды из кишечника в результате активации системы цАМФ может иметь место при: (3)

а) энтерогеморрагическом

б) энтеротоксигенном

в) энтеропатогенном

г) энтероинвазивном эшерихиозе.

 

10.Основную тяжесть заболевания при энтеротоксигенном эшерихиозе оп­ределяет синдром инфекционного токсикоза: (1)

а) токсикоза с эксикозом

б) нейротоксикоза

в) инфекционно-токсический шок г) токсико-септическое состояние.

 

11.При каком эшерихиозе возможна гене­рализация процесса с развитием сепсиса: (1)

а) энтеротоксигенном б) энтеропатогенном

в) энтерогеморрагическом г) энтероинвазивном

 

12.Может ли иметь место развитие инфекционно-токсического шока при энтероинвазивном эшерихиозе у де­тей школьного возраста: (1)

а) да б) нет

 

13.Гемолитико-уремический синдром (Гассера) развивается при: (1)

а) энтероинвазивном эшерихиозе б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом

г) энтеротоксигенном эшерихиозе.

 

14.Развитие острой почечной недоста­точности может иметь место: (2)

а) при энтеротоксигенном эшерихиозе б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом

г) энтероинвазивном эшерихиозе.

 

15.Для энтеропатогенного эшерихиоза характерно: (5)

а) острое начало заболевания с гипер­термического синдрома

б) постепенное начало заболевания с лихорадки и жидкого стула

в) упорные срыгивания или рвота

г) развитие дистального колита

д) метеоризм и вздутие живота

е) жидкий, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета стул

ж) жидкий, зловонный с большим ко­личеством мутной слизи и зелени

з) наличие симптомов дегидратации (токсикоза с эксикозом).

 

16.Для энтеротоксигенного эшерихиоза характерно: (5)

а) острое начало с повторной рвоты и жидкого, водянистого стула

б) схваткообразные боли в левой под­вздошной области перед актом дефе­кации

в) умеренная лихорадка

г) быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом

д) причиной летального исхода явля­ется инфекционно-токсический шок

е) при тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока

ж) вовлечение в патологический про­цесс только тонкого кишечника.

 

17.Для энтероинвазивного эшерихиоза характерно: (5)

а) начало заболевания с высокой ли­хорадки и многократной рвоты

б) начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, тошноты

в) умеренная болезненность и урча­ние по ходу толстого кишечника

г) жидкий, обильный, водянистый стул без патологических примесей

д) жидкий, необильный стул с приме­сью мутной слизи и зелени

е) спазм и болезненность сигмовид­ной кишки при пальпации

ж) выраженные симптомы дисталь­ного колита (гемоколита)

з) синдром дистального колита выра­жен незначительно.

 

18.Для энтерогеморрагического эшери­хиоза характерно: (3)

а) острое начало с интенсивных болей в животе и водянистого, а затем с примесью крови стула

б) острое начало с гипертермического синдрома, многократной рвоты

в) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием токсико-септического состояния или инфек­ционно-токсического шока

г) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием острой почечной недостаточности и гемолиза эритроцитов

д) спазм сигмовидной кишки, те­незмы и зияние ануса

е) развитие гемоколита без спазма сигмовидной кишки и зияния ануса.

 

19.Энтеропатогенный эшерихиоз по схожести клинической симптома­тики необходимо дифференцировать в первую очередь с: (3)

а) шигеллезом Флекснера б) ОКИ стафилококковой этиологии

в) сальмонеллезными энтеритами

г) кишечным иерсиниозом

д) ротавирусной инфекцией е) ботулизмом.

 

20.В остром периоде эшерихиозов из пи­тания детей должны быть исклю­чены: (4)

а) молочно-кислые продукты (кефир, творог)

б) безмолочные каши (рисовая, греч­невая и др.)

в) цельное молоко

г) мясные и рыбные бульоны

д) черный хлеб и сухари из черного хлеба

е) каши на половинном молоке

ж) свекла, виноград и бобовые.

 

21.В рацион питания детей в остром периоде заболевания можно вклю­чать: (4)

а) мясные и рыбные бульоны

б) безмолочные или на половинном молоке каши

в) нежирные сорта мяса и птицы г) 3-х дневный кефир, творог

д) овощное пюре е) сметану, ряженку, йогурты.

 

22.С целью энтеральной детоксикации при эшерихиозах у детей использу­ются: (3)

а) смекта б) энтеродез в) альвезин г) гемодез д) фильтрум е) альбумин

 

23.Средствами этиотропной терапии при эшерихиозах могут быть: (4)

а) эрцефурил или невиграмон б) пробифор

в) неогемодез г) энтеросгель

д) биоспорин е) лоперамида гидрохлорид.

 

24.Проводится ли в РФ активная иммуни­зация против эшерихиозов: (1)

а) не проводится б) только по эпидпоказаниям

в) только при энтеротоксигенном эшерихиозе


 

Проверьте ответы: 1– а, г; 2 – а; 3 – а, б, г; 4 – б, г; 5 – б, в, г; 6 – а, в; 7 – б; 8 – а, в; 9 – а, б, в; 10 – а; 11 – б; 12 – б; 13 – в; 14 – а, в; 15 – б, в, д, е, з; 16 – а, в, г, е, ж; 17 – б, в, д, е, з; 18 – а, г, е; 19 – б, в, д; 20 – в, г, д, ж; 21 – б, в, г, д; 22 – а, б, д; 23 – а, б, г, д; 24 – а.

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

 

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. В доме ребенка заболел мальчик 7,5 месяцев. Заболевание началось остро с 3-х кратной рвоты, частого жидкого стула, оставляющего пятно обводнения на пеленке, t° тела повысилась до 37,5°С.

  1. .Указать предполагаемый клинический диагноз с указанием топики поражения ЖКТ, тяжести заболевания и типа диареи.
  2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз и оп­ределить тип диареи?
  3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза и типа диареи?
  4. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
  5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в доме ребенка ?

 

II. В грудном отделении стационара в течение 8 дней находился ребенок 5 мес. по по­воду двухсторонней мелкоочаговой пневмонии, рахита. На 8-й день пребывания в ста­ционаре повысилась температура тела до 37,7°С, появились срыгивания и жидкий водя­нистый стул до 14 раз в сутки, вялость, отказ от еды. На 2-й день болезни t° тела 38,0°С, рвота 3 раза, жидкий стул до 12 раз желто-зеленого цвета с непереваренными комочками пищи. Ребенок жадно пьет воду, вялый, живот вздут газами, урчит во всех отделах, в связи с чем больного перевели в кишечное отделение с направляющим диагно­зом: «инфекционный гастроэнтерит».

1. О каком эшерихиозе и типе диареи следует думать в этом случае?

2. Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести заболевания, топики пора­жения желудочно-кишечного тракта и вида токсикоза.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и типа диа­рейного синдрома согласно классификации?

4. Какую терапию следует назначить больному?

 

III. У ребенка 7 лет, поступившего в кишечное отделение с жалобами на жидкий стул, умеренную лихорадку и боли в левой подвздошной области с направляющим диагнозом: «Дизентерия» из испражнений выделена E.coli О124.

1.Какой диагноз следует поставить больному?

2.Какие симптомы, характерные для этого эшерихиоза, можно выявить у больного?

3.Назначьте лечение (диета, этиотропная терапия).

 

IV. У девочки 3 лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не повышалась. Участковый врач поставил диагноз «Дисбактериоз» и назначил би­фидумбактерин. На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота, стул оставался жидким, водянистым до 3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась примесь крови. Ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направ­ляющим диагнозом «сальмонеллез». На 2-й день пребывания в стационаре состояние ре­бенка ухудшилось: частота стула достигла 15 раз, в испражнениях появилось большое количество крови и слизи. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, отмечалась выра­женная бледность кожного покрова, резко снизился диурез. В дальнейшем общее состоя­ние прогрессивно ухудшалось: вновь повысилась температура тела до 37,8°С, ребенок был заторможен, бледность кожи сменилась на легкую иктеричность, тоны сердца при­глушены, артериальное давление 80/20 мм рт. ст., тахикардия и учащение дыхания, оли­гурия.

1.О каком заболевании следует думать?

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии за­болевания и причины ухудшения в состоянии ребенка?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

4.Ваши мероприятия по терапевтической тактике в данном случае.

 

V. Ребенок 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 37,5°С, головной боли и болей в животе, главным образом, в левой подвздошной области, к концу суток от начала заболевания появился жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень, в отдельных порциях - прожилки крови). Частота стула в последующие дни не превышала 5-6 раз в сутки. Поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяже­сти, температура тела 37,2°C, аппетит удовлетворительный, жалуется на боли при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка слегка уплотнена, чувстви­тельная при пальпации, анус вяловат, явления сфинктерита. Стул жидкий с большим ко­личеством мутной слизи и прожилками крови 3 раза в сутки, тенезмов нет. При бакте­риологическом исследовании испражнений на кишечную группу - рост E. сoli О152.

1.Поставьте клинический диагноз с указанием типа диареи.

2.С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь ?

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиоло­гического диагноза и типа диарейного синдрома?

4.Терапевтические мероприятия согласно протокола лечения ОКИ этого типа диареи.

 

VI. Мальчик в возрасте 6-и мес, поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболева­ние началось с частого жидкого, водянистого стула и повышения температуры тела до 37,2°С. На 2-й день болезни появились частые срыгивания, а затем многократная рвота. При поступлении в стационар состояние тяжелое, вял, адинамичен, сонлив. Кожа блед­ная с мраморным рисунком, конечности холодные. Язык и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, большой родничок западает, черты лица заострены, отказыва­ется от еды и приема жидкости. Тоны сердца приглушены, систолический шум на вер­хушке сердца. Пульс 160 в минуту, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт ст. Живот за­павший, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка у края реберной дуги. Стул жидкий, обильный водянистый без патологических примесей до 12 раз в сутки. Диурез снижен.

При бактериологическом исследовании испражнений - рост E.coli О25.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболева­ния, топики поражения ЖКТ, типа диареи и вида токсикоза.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.С какими кишечными инфекциями необходимо дифференцировать в первую оче­редь в данном случае?

4.Назначьте лечение, в том числе и терапевтические мероприятия по купированию ток­сикоза, напишите состав капельницы.

 

VII. Ребенок 1 г. 2 мес. Заболел остро с повышения температуры тела до 37,8°С, по­вторной рвоты, затем появился жидкий, обильный водянистый стул с небольшим коли­чеством прозрачной слизи до 8 раз в сутки. При поступлении в стационар на 2-й день бо­лезни состояние средней тяжести, умеренно выражены симптомы интоксикации и эк­сикоза 1-2 степени. Живот вздут газами, урчит во всех отделах. Стул жидкий, пени­стый с непереваренными комочками пищи, белесоватого цвета и с резким кислым запа­хом, раздражение кожи вокруг ануса.

Эпиданамнез – у матери ребенка накануне была однократная рвота и кратковремен­ное разжижение стула без патологических примесей.

1.О каком типе диареи, согласно классификации, следует думать?

2.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести и топики по­ражения желудочно-кишечного тракта.

3.Объясните механизм развития диарейного синдрома в данном случае.

4.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5.Назначьте лечение согласно протокола лечения ОКИ у детей.

Тест – задача

 

Девочка 3 года 3 мес., поступила в стационар на 2-й день болезни с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция». Заболевание началось остро с повышения темпера­туры тела до 37,5°С, рвоты до 3 раз, нелокализованных болей в животе. Через 6 часов от начала заболевания появился обильный водянистый стул с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи до 8 раз.

An. vitae: родилась от первой беременности и родов с массой тела 3400 г. Период но­ворожденности протекал без особенностей, до 6-месячного возраста находилась на грудном вскармливании, два раза болела ОРВИ, привита по возрасту.

Эпиданамнез. Посещает детский сад, где одновременно заболели несколько детей со сходной клинической симптоматикой, в семье все здоровы.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Умеренно выражены симптомы интоксикации: вялость, адинамия, нарушение сна, сни­жение аппетита, выраженная бледность кожного покрова с мраморным рисунком, язык обложен, сухой. Слизистая оболочка полости рта влажная. Тургор тканей резко снижен. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систоли­ческий шум на верхушке сердца. ЧСС – 146 в минуту. Пульс удовлетворительного напол­нения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, не доступен глубокой пальпации, вздут газами. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2,5 см, пальпируется край селезенки. Стул до 12 раз в сутки, обильный, водянистый, желто-зеленого цвета, пени­стый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, непереварен­ный, с резким кислым запахом.

В последующие 4 дня – состояние оставалось средней тяжести, температура тела в пределах субфебрильной, периодически отмечалась рвота (до 2 -3 раз в день, как правило, связанная с приемом пищи), стул 8-12 раз в день прежней консистенции. С 5-го по 7-й день болезни отмечалась положительная динамика клинических симптомов: темпера­тура тела нормализовалась, симптомы токсикоза с эксикозом исчезли, частота стула сократилась до 2-3 раз в сутки и улучшился его характер (кашицеобразный, без патоло­гических примесей). На 8-й день болезни – состояние удовлетворительное и ребенок был выписан из стационара под наблюдение участкового педиатра.

Результаты лабораторных исследований при поступлении в стационар:

Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 3х1012/л, лейкоциты – 8,7х109/л, п/я – 12%, с/я – 38%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 12 мм/час.

Бактериологическое исследование кала на киш. группу: рост E.сoli О55:К59.

Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном – отрицательная.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте развернутый клинический диагноз с учетом результатов лабораторных ис­следований. (6)

2. На основании каких клинических симптомов (до получения результатов бактерио­логического исследования кала) можно было думать об этом эшерихиозе? (7)

3. Назовите возможные источники и путь заражения в данной вспышке. (3)

4. Перечислите критерии оценки тяжести заболевания в данном случае. (4)

5. Какой клинический вариант инфекционного токсикоза имел место у ребенка? Пере­числите симптомы, характерные для этого вида токсикоза. (10)

6. Является ли характерным симптомом этого эшерихиоза метеоризм? Назовите две ведущих причины его развития. (3)

7. Какой тип диареи, согласно этиопатогенетической классификации ОКИ, имел место в данном случае? (1)

8.С какой кишечной инфекцией необходимо дифференцировать данную вспышку, в пер­вую очередь в осенне-зимний период? (1)

9.Перечислите показания для лечения больного в стационарных условиях. (3)

10.Были ли показания к проведению парентеральной регидратации, почему? (3)

11.Были ли показания для назначения гормональной терапии кортикостероидами при поступлении больного в стационар, почему? (3)

12.Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза и обоснования терапии? (3)

13. Какие симптомы указывали на наличие бродильного процесса в кишечнике? (3)

14. Перечислите группы препаратов, купирующих явления метеоризма (3)

15. Какие продукты питания следует назначать при явлениях метеоризма? (2)

16. Перечислите принципы терапии (5): требования, расчет питания и оральной регид­ратации и т.д. с указанием одного из лекарственных препаратов и режима дозирова­ния. (8)

17. Нуждается ли ребенок в коррекции биоценоза кишечника? Если да, то в какие сроки ее следует проводить? (2)

18. Показания для выписки из стационара и допуска в детское учреждение. (2)

19. Назовите возможные причины летального исхода при данном заболевании? (3)

20. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести ? (5)

 

Общая сумма эталонных ответов = 80

Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:

80-72 = отличсно; 71-64 = хорошо; 63-56 = удовлетворительно

< 56 = неудовлетворительно

Эталоны ответов к тест-задаче:


1.а) энтеропатогенный эшерихиоз (О55:К59) б) типичный

в) среднетяжелая форма г) гастроэнтерит

д)токсикоз с эксикозом 2 ст. е) острое течение.

2.а) острое начало б) повышение температуры тела

в) нечастая рвота, боли в животе г) жидкий обильный водянистый стул

д) с примесью небольшого количества прозрачной слизи

е) явления метеоризма ж) симптомы дегидратации.

3.а) бактериовыделитель среди работни­ков пищеблока

б) инфицированные продукты дет­ского питания, полученные с молоч­ной кухни

в) путь инфицирования – пищевой, что подтверждает групповая вспышка и острое начало заболевания с рвоты, а затем – появился жидкий стул.

а) повышение температуры до 38,0оС

4.б) умеренно выраженные симптомы интоксикации

в) клинические проявления токсикоза с эксикозом 2 ст.

г) частота стула до 12 раз в сутки со­ответствует среднетяжелой форме за­болевания.

5.а) токсикоз с эксикозом 2-й степени б) вялость в) адинамия г) бледность кожного покрова

д) мраморный рисунок е) сухой язык

ж) снижен тургор тканей з) систолический шум

и) приглушение тонов сердца к) тахикардия.

6.а) да б) энтеропатогенные эшерихии, колонизируя кишечник расщепляют углеводы с образованием газа

в) накопление дисахаридов в просвете кишечника в результате нарушения пристеночного и полостного пищева­рения с дальнейшим их микробным брожением с образованием газа.

7. Смешанный инвазивно-осмотический.

8. С ротавирусной инфекцией.

9. а) ранний возраст б) среднетяжелая форма ОКИ

в) токсикоз с эксикозом 2-й степени.

10. а) нет б) нечастая рвота в) эксикоз 2-й степени.

11. а) нет б) нетяжелое состояние

в) отсутствие проявлений надпочеч­никовой недостаточности.

12. а) копрограмма (для обоснования ферментотерапии)

б) биохимия крови (КОС, электро­литы, гематокрит)

в) серологическое исследование на наличие специфических антител в парных сыворотках крови.

13.а) вздутие живота

б) пенистый стул

в) с кислым запахом.

14.а) пеногасители (эспумизан) б) ферменты (зимоплекс)

в) энтеросорбенты (смекта и др.).

15.а) низколактозные (3-х дневный ке­фир, безмолочные каши и др.)

б) безлактозные (соевые или на основе казеина, гидролизатов белка и др.).

16. Диета: а) разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (700 мл/сутки),

б) дробное дозированное кормление (кефир по 100 мл через 3 часа или ле­чебно-профилактические продукты питания)

Оральная регидратация: а) суточный объем жидкости, включая питание (700 мл) равен = 2400 мл. При дол­женствующей массе тела ребенка 14-15 кг и дефиците массы по клиниче­ским проявлениям эксикоза около 6-7%, на 1-й этап необходимо = 900 мл, на 2-й из расчета 80-100 мл/кг = до 1500 мл жидкости

б) глюкозо-солевые растворы (регид­рон, глюкосолан и др.) должны со­ставлять 50% (850 мл) от количества жидкости, необходимой для оральной регидратации

Ферментотерапия: мезим форте по ½ табл. 3 раза в день или панкреатин

Этиотропная терапия а) пробифор по 1 порошку (с интервалом 3 часа) 3 раза в день, курс лечения 2-3 дня или сорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум) или оральные препараты «стартовой» терапии (невиграмон, эр­цефурил и др.)

Симптоматическая: а) противорвот- ные препараты (церукал, риабал и др.)

б) антидиарейные препараты (энте­росорбенты, имодиум)

в) купирование болевого синдрома (энтеросорбенты, спазмолитики, пеногасители)

г) жаропонижающие (парацетамол).

17.а) да, по окончании лечения антибио­тиками и химиопрепаратами

б) использовать альтернативные схемы лечения пробиотиками, сор­бентами, иммуноглобулинами (КИП и др.).

18.а) клиническое выздоровление

б) отрицательный анализ кала на ки­шечную группу.

19.а) генерализация процесса с разви­тием сепсиса («коли-сепсис»)

б) инфекционно-токсический шок

в) токсикоз с эксикозом 3-й степени (острая почечная или надпочечнико­вая недостаточность).

20.а) изоляция больного б) экстренное извещение в СЭС

в) заключительная дезинфекция г) медицинское наблюдение за очагом с момента изоляции больного 7 дней

д) бактериологическое исследование кала на кишечную группу и E. сoli контактных, в том числе работников пищеблока и пищевых продуктов.


 

Вакцинопрофилактика эшерихиозов у детей

В настоящее время созданы и прошли клинические испытания на добровольцах: · оральные моновакцины против энтеропатогенных эшерихий (026, 055, 0111,… · ассоциированные вакцины против ЭПЭ с включением антигенов условно-патоген­ных бактерий (протея, клебсиелл и др.); …

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез – острое инфекционное заболевание человека и животных, типичный зооантропоноз, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл и… Сальмонеллез у детей занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости,… Сальмонеллез встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемиче­ских вспышек, чаще всего с пищевым…

Клиническая классификация сальмонеллеза у детей

Клинические формы Тяжесть болезни Клинические синдромы, оп­ределяющие тяжесть Течение
  1. Желудочно-кишечная: гастрит энтерит гастроэнтерит энтероколит колит гастроэнтероколит   Тифоподобная Септическая (менингеальная, с ос- теомиелитом, плеври- том и др.) Стертая, латент­ная с длительным бактериовыделением   Легкая форма   Средне-тяжелая   Тяжелая форма   Синдром интоксикации (эндотоксикоз)   Инфекционного токсикоза: токсикоз с эксикозом нейротоксикоз инфекционно- токсический шок токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние гемолитико-уремический синдром (Гассера)     Острое (до1мес.)     Затяжное (до 3 мес.)     Хроническое (свыше 3 мес.)     Волнообразное     Рецидивирующее  

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: Медицина. –1990. – стр. 365-378.

Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Геотар Меди­цина. – 1998. – стр. 415-428.

Дополнительная литература:

Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М.: Меди­цина – 2001. – стр. 155-186

Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М. – 2002.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию врач должен восста­новить базисные знания по следующим разделам:

а) микробиологическая характеристика возбудителя и методы лабораторной диагно­стики сальмонеллеза;

б) анатомо-физиологические особенности строения желудочно-кишечного тракта у детей в возрастном аспекте;

в) патогенез и патоморфологическая характеристика изменений в желудочно-кишеч­ном тракте и других органах при сальмонеллезе у взрослых больных;

г) клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у взрослых больных;

д) неотложные состояния и клинические синдромы, угрожающие жизни больного (ней­ротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок, ГУС, токсико-дистро­фический синдром и др.);

е) клинические и лабораторные тесты для оценки степени и вида обезвоживания;

ж) особенности общего и местного иммунитета при сальмонеллезе;

з) противоэпидемические мероприятия и профилактика сальмонеллеза.

Врач педиатр должен уметь:

· выявить при сборе эпиданамнеза и истории настоящего заболевания диагностически зна­чимую информацию, свидетельствующую о наличии или отсутствии у больного саль­монеллеза;

· установить при объективном обследовании больного клинические симптомы и лабора­торные признаки, характерные для сальмонеллеза;

· собранные данные записать в историю болезни, оценить и поставить диагноз;

· провести дифференциальный диагноз сальмонеллеза с заболеваниями со сходной клини­ческой симптоматикой;

· обосновать и составить программу индивидуальной терапии, наметить тактику дальней­шего ведения больного сальмонеллезом;

· оказать неотложные мероприятия при развитии клинических синдромов, угрожающих жизни ребенка (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II – III ст., ИТШ, ГУС и др.);

· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

· организовать профилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

 

Схема обследования больного сальмонеллезом

Жалобы больного. В начале следует указать ведущие жалобы (повышение темпера­туры, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные (общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.). Симптомы должны быть оха­рактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации болей, частоты и ха­рактера, периодичности появления, продолжительности и т.д.

При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить особое внимание на источ­ник инфекции (в семье, коллективе), на контакты с больными, бактериовыделителем сальмонелл и животными, употребление инфицированных продуктов (особенно мясных и рыбных изделий, блюд из птиц и яиц). Выявляя очаг, определить количество больных, од­новременность заболевания или в течение нескольких дней; установить способы обра­ботки пищевых продуктов перед их употреблением; нарушение санитарно-гигиенического режима и условий хранения продуктов, использования для питья сырой воды, бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, водоснабжение).

Для уточнения анамнеза жизни ребенка, выяснить неблагоприятные факторы соци­альной среды, течение беременности и родов, характер вскармливания ребенка, дина­мику нарастания массы тела, толерантность желудочно-кишечного тракта к пищевым продуктам, аллергологический анамнез, предшествующие заболевания и их тяжесть, ха­рактер и тяжесть ранее перенесенных расстройств желудочно-кишечного тракта, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.).

При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на особенность начального пе­риода болезни (острое или постепенное), наличие последовательности развития и степени выраженности:

· симптомов нейротоксикоза (гипертермия, возбуждение, рвота, головная боль, наруше­ние сна, судорожная готовность или судороги, бред, потеря сознания, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и др.);

· симптомов водно-электролитного дефицита (падение веса, снижение тургора тканей, западение большого родничка и глазных яблок, сухость кожи и слизистых, жажда, сниже­ние диуреза);

· признаков инфекционно-токсического шока, нарушения центральной и перифериче­ской гемодинамики (нарастание цианоза кожи и слизистых, их мраморность и бледность, снижение АД и диуреза, нарастание тахикардии, падение температуры тела ниже нормы, развитие ДВС-синдрома).

Следует отметить наличие и выраженность патологических изменений со стороны же­лудочно-кишечного тракта и их характер, были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, лечение, полученное дома и его эффективность, проведенные обследования и их результаты.

При осмотре больного следует охарактеризовать тяжесть состояния и самочувствие больного, характер и выраженность симптомов интоксикации, токсикоза, определяя со­стояние большого родничка, тургора тканей, эластичность, влажность и цвет кожи и сли­зистых. Отметить симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, цианоз, акроциа­ноз). При исследовании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на наличие приглушения или глухости тонов сердца, нарушений сердечного ритма и АД. Определить участие живота в акте дыхания, вздутие и втянутость его, наличие видимой перисталь­тики, реакции брюшной стенки, состояние кишечника: урчание, спазмы, болезненность, состояние ануса: парез сфинктера, сфинктерит, трещины, выпадение слизистой прямой кишки; состояние печени и селезенки; охарактеризовать стул: частоту, консистенцию, цвет, запах, патологические примеси, состояние перевариваемости.

В динамике наблюдения за больным определить объем и оценить результаты лабора­торных исследований: клинического анализа крови и мочи, их значение для диагностики сальмонеллеза, сопутствующих заболеваний, осложнений, копрограммы в отношении то­пики поражения желудочно-кишечного тракта, его всасывающей и переваривающей спо­собности; тестов, отражающих состояние кислотно-основного и электролитного обмена (гематокрит, относительная плотность плазмы, содержание ионов К, Na, Cl, бикарбонатов и рН крови).

Оценить диагностическую значимость бактериологического исследования кала, рвот­ных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, крови, спинномозговой жидкости, мок­роты; серологических методов диагностики (экспресс методов ИФА, прямой метод люми­нисцирующих антител), ПЦР, РЛА, методов обнаружения специфических антител – РА, РНГА, ИФА).

При характеристике течения и исходов заболевания учитывать продолжительность клинических проявлений, осложнений, возможность обострения, присоединения интер­куррентных заболеваний и длительность бактерионосительства. При назначении лечения учитывается возраст больного, преморбидный фон, локализация процесса, тяжесть забо­левания, наличие осложнений.

Тестовый контроль и задачи

1.У детей раннего возраста источни­ками сальмонеллеза являются все, кроме: (1) а) обслуживающего персонала б) больных детей в) матерей г) домашних животных

А) испражнения

Б) кровь

В) спинномозговая жидкость

г) мокрота д) моча е) слюна

 

11.Характерными симптомами желу­дочно-кишечной формы сальмонел­леза являются все, кроме: (2)

а) длительной лихорадки

б) упорной, немотивированной рвоты

в) тенезмов

г) жидкого, зловонного стула типа «болотной тины»

д) гепатоспленомегалии

е) брадикардии

ж) лейкопении со сдвигом формулы крови влево.

 

12.Какой «пусковой» механизм развития диареи при энтероколитах и колитах сальмонеллезной этиологии является ведущим: (1)

а) инвазия сальмонелл в эпителио­циты с развитием воспалительного процесса

б) гиперсекреция энтероцитов за счет активации цАМФ

в) развитие дисахаридазной (г.о., лак­тазной) недостаточности

г) усиление перистальтики

 

13.Инфекционно-токсический шок при сальмонеллезе – это: (1)

а) падение АД на фоне тяжелого со­стояния в результате быстро прогрес­сирующей дегидратации с потерей массы тела до 10-12%

б) падение АД на фоне синдрома ней­ротоксикоза (гипертермия, судороги)

в) падение АД на фоне тяжелого ток­сико-септического состояния.

 

14.Для синдрома нейротоксикоза при сальмонеллезе характерно: (4)

А) падение массы тела б) гипертермия

в) сухость кожи и слизистых г) возбуждение или угнетение созна­ния (сопор, кома )

д) выраженная жажда е) повторная рвота

ж) судороги з) развитие синдрома гипокалиемии.

 

15.Какой характер стула типичен для энтероколита сальмонеллезной этиологии: (1)

а) скудный, типа ректального плевка

б) обильный, водянистый в виде «ри­сового отвара»

в) непереваренный, водянистый, пе­нистый, с кислым запахом

г) обильный, жидкий зловонный, типа «болотной тины»

д) стул типа «малинового желе»

 

16.Для соледефицитного (гипотониче­ского) типа обезвоживания харак­терно: (4)

а) возбуждение б) запавший родничок

в) выраженная жажда г) снижение тургора тканей

д) гипорефлексия е) гипертермия

ж) тахикардия, повышение АД з) вялость, заторможенность.

17.При значении калия плазмы, равном 3,1 мэкв/л при энтеритах сальмонел­лезной этиологии, следует думать о наличии: (1)

А) острой (органической) почечной недостаточности

б) соледефицитного (гипотониче­ского) типа эксикоза

в) вододефицитного (гипертониче­ского) типа эксикоза

г) нейротоксикоза (токсической энце­фалопатии).

 

18.Какие методы исследования досто­верно подтверждают диагноз саль­монеллеза: (2)

а) копрологический б) бактериологический

в) серологический г) клинический анализ крови

д) УЗИ органов брюшной полости е) ректороманоскопия

 

19.Укажите наиболее характерные изме­нения в периферической крови при желудочно-кишечной форме сальмонеллеза: (3)

а) анемия б) лейкоцитоз

в) анэозинофилия г) повышение СОЭ д) лимфоцитоз е) палочкоядерный сдвиг

ж) лейкопения. з) тромбоцитопения

 

20.Иммунитет при сальмонеллезе: (2)

а) типоспецифичен б) стойкий

в) передается трансплацентарно г) непродолжительный

д) выработка специфических IgG вы­зывает полную нейтрализацию мик­робов в кишечнике.

 

21.Для санации бактериовыделителей при сальмонеллезе следует использо­вать: (2)

а) комплексный иммуноглобулино­вый препарат (КИП)

б) колипротейный лактоглобулин в) аципол или ацилакт

г) глюкокортикоиды д) ферменты (мезим форте)

е) специфический сальмонеллезный бактериофаг

ж) противосальмонеллезную вакцину з) энтеросорбент энтеродез.

 

22.Для внутрибольничного сальмонеллеза «тифимуриум» характерно все, кроме: (2)

а) высокой контагиозности б) быстроты распространения

в) пищевого пути инфицирования

г) частоты развития субклинических и стертых форм болезни

д) антибиотико- и фагорезистентно­сти возбудителя.

 

23.В остром периоде сальмонеллеза в питание больных необходимо вклю­чать: (6)

а) молочно - кислые продукты пита­ния (кефир, творог и др.)

б) цельное коровье молоко

в) женское молоко г) каши на воде

д) каши на цельном молоке, особенно овсяную кашу

е) мясные и рыбные бульоны ж) сухари из черного хлеба

з) сухари из белого хлеба и) цитрусовые, бобовые

к) кисели, морсы и т.п. л) картофельное пюре.

24.С целью энтеральной детоксикации при сальмонеллезе используют: (2)

а) растворы аминокислот (альвезин)

 

б) смекту или энтеросгель

в) энтеродез г) имодиум

д) неогемодез е) белковый гидролизат.

 

25.Каковы критерии выписки больного сальмонеллезом из стационара: (1)

а) клиническое выздоровление

б) при отрицательном результате РНГА

в) при клиническом выздоровлении и санации от возбудителя

г) при нормализации всех показате­лей копрограммы

д) после RRS – исследования

 

26.Противоэпидемические мероприятия в очаге сальмонеллеза являются: (6)

а) заключительная и текущая дезин­фекция

б) изоляция больного в стационар или на дому

в) карантин на 7 дней

г) экстренное извещение в СЭС

д) экстренная фагопрофилактика

е) вакцинация всех, не болевших сальмонеллезом

ж) медицинское наблюдение за оча­гом в течение 7 дней

з) введение нормального человече­ского иммуноглобулина детям до 3-х лет

и) бактериологическое обследование контактных лиц.


 

Проверьте ответы: 1 – д; 2 – б; 3 – а; 4 – а, б; 5 – а, в, д; 6 – б; 7 – в, д; 8 – в; 9 – б, д, е; 10 – а; 11 – в, е; 12 – а; 13 – в; 14 – б, г, е, ж; 15 – г; 16 – б, г, д, з; 17 – б; 18 – б, в; 19 – б, г, е; 20 – а, г; 21 – а, е; 22 – в, г; 23 – а, в, г, з, к, л; 24 – б, в; 25 –в; 26 – а, б, г, д, ж, и.

 

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

 

Ответьте на вопросы следующих задач.

I. В отделении недоношенных в течение недели заболели сальмонеллезом typhimurium несколько детей. Заболевания регистрировались с интервалом в 2-3 дня.

1.О каком источнике инфекции и пути передачи следует думать ?

2.Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

3.Укажите клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза как госпиталь­ной инфекции.

 

II. Больная 6 лет, заболела остро через 3 часа после употребления сосисок, хранив­шихся в течение 2 суток вне холодильника. Появилась рвота до 6 раз, боли в животе в области пупка, слабость, головокружение. К вечеру отмечался подъем t˚ до 38,8˚С, жид­кий стул, зловонный, «как вода», появилась жажда. При поступлении состояние средней тяжести t° – 38,2°, кожные покровы бледные, суховаты, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и области пупка, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Стул водяни­стый, зловонный с примесью зелени и небольшого количества слизи.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием типа диареи.

2.Какие исследования следует провести этому ребенку для подтверждения диагноза и типа диарейного синдрома?

3.Какова тактика лечения этого типа диареи, согласно протокола?

4.Необходима ли госпитализация в этом случае и почему?

5.Проведите противоэпидемические мероприятия.

 

III. У ребенка 2-х месячного возраста после выписки из стационара, где он лечился по поводу тяжелой деструктивной пневмонии, отмечались дома однократная рвота, жид­кий стул со слизью и зеленью до 5 раз, подъем t˚ до 37,6˚С. Участковый врач расценил за­болевание как «дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин. Как выяснилось впоследст­вии, у матери другого ребенка, находившегося в одной палате с этим больным в течение недели, отмечался жидкий стул. На 5-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: температура тела повысилась до 39,5˚С, появилась повторная рвота, потеря сознания, клонико-тонического характера судороги. Направлен в стационар по «скорой помощи» с диагнозом: «Менингококковый менингит», где через 6 часов наступил летальный исход. Патологоанатомический диагноз: «Сальмонеллез S.tuphimurium, тяжелая генерализован­ная септическая форма, гнойный менингит».

1.В чем ошибка участкового врача при постановке диагноза и в тактике лечения?

2.Какие симптомы указывали на наличие гнойного менингита у больного?

3.Что не учел врач «скорой помощи» при постановке диагноза?

4.Какой должна была быть тактика лечения этого больного?

 

IV. Ребенок 1 год 2 месяца, заболел остро, повысилась t° до 39°C; появились рвота до 8 раз, водянистый стул до 15 раз со слизью и зеленью, в отдельных порциях прожилки крови, ребенок стал вялым. Объективно: мраморность кожи, живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника; тахикардия, тоны сердца приглушены. Известно, что утром мать вместе с ребенком ела копченую рыбу и у нее также отмечались расстройство стула и тошнота.

1.О каком заболевании и типе диареи следует думать у данного больного?

2.Какие клинические симптомы указывают на нарушение водно-солевого обмена и сте­пень его выраженности?

3.Напишите план обследования больного.

4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5.Назначьте лечение согласно протокола лечения этого типа диареи.

 

V. Больной А., 3 месяцев. Два дня назад выписался из грудного отделения, где лечился по поводу пневмонии. Со слов матери в палате был еще один ребенок, у которого наблю­дался жидкий стул. На 3-й день после выписки повысилась t° до 37,5˚C, появился жидкий обильный стул, с большим количеством зелени и слизи. Частота стула – 12 раз/сутки. Была повторная рвота. При осмотре: температура тела 39˚С, рвота, кожа бледная, сухая, большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, при пальпации урчание по ходу толстого кишечника, сигма не спазмирована, печень + 2 см ниже края реберной дуги, селезенка + 0,5 см. Стул обильный со слизью и зеленью.

1.Поставьте клинический диагноз с учетом предполагаемой этиологии заболевания и типа диарейного синдрома?

2.Какие клинические симптомы и синдромы позволили их поставить?

3.Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить этиологический диаг­ноз и тип диареи?

4.Принципы терапии кишечных инфекций этого типа диареи?

 

VI. Девочка 4 лет 9 месяцев заболела утром t° – 38˚C, а к вечеру 40˚C, боли в жи­воте. На 2-ой день болезни 1 раз рвота, продолжала высоко лихорадить, появился час­тый жидкий стул со слизью и зеленью, на 3 день болезни – повторная рвота. Получала лечение фуразолидоном по 1 таблетке 2 раза в день. Все дни девочка была вялой, высоко лихорадила, стул был жидкий до 10-12 раз в сутки, типа «болотной тины» с примесью крови. Госпитализирована на 6-й день болезни. При поступлении состояние средней тя­жести, аппетит снижен, рвота 2 раза. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Слизи­стая ротоглотки сухая, чистая. Живот вздут, болезненный при пальпации в нижних от­делах, урчит. Сигма уплотнена, анус податлив. Печень + 2 см ниже реберного края, паль­пируется край селезенки. Стул жидкий с большим количеством мутной слизи и зелени, прожилками крови, обильный.

Эпидданные. В семье за сутки до заболевания ребенка заболел отец, у которого был частый жидкий стул со слизью и кровью, лихорадка, получает левомицетин При бакте­риологическом анализе кала у отца выделена S.enteritidis.

1.Поставьте клинический диагноз с указанием тяжести и топики поражения ЖКТ.

2.К какому «типу диареи», согласно классификации, можно отнести эту кишечную ин­фекцию?

3.Необходимо ли проводить бактериологическое исследование кала у ребенка для под­тверждения диагноза?

4.Составьте программу лечения данного больного с учетом типа диареи.

 

VII. Мальчик 4 лет, перенес сальмонелез, протекавший по типу гастроэнтерита в среднетяжелой форме. Из антибактериальных препаратов получал фуразолидон в тече­ние 5 дней. При контрольном обследовании кала, на фоне отсутствия клинических прояв­лений повторно выделена сальмонелла энтеритидис, чувствительная к кефзолу и левоми­цетину. Мать ребенка настаивает на выписке из стационара.

1.Ваша тактика в отношении возможности выписки больного из стационара и продол­жения лечения на дому?

2.Какое лечение следует проводить на данном этапе ?

3.Когда ребенок может посещать детский сад?

 

VIII. Ребенок 5 месяцев, находился в грудном отделении по поводу анемии, на 7-ой день пребывания у мальчика повысилась t° до 37,6˚C, участился стул до 15 раз, стал водяни­стым со слизью, зеленью и кровью. Выражен токсикоз с эксикозом. Живот мягкий, не­сколько вздут, сигма не спазмирована, но болезненная при пальпации. Стул обильный, во­дянистый с зеленью и слизью, зловонный, не переваренный.

1.Поставьте клинический диагноз c указанием типа диареи, согласно классификации.

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в грудном отделении стационара? Где следует искать источник инфицирования ребенка?

4.Какова тактика лечения ребенка?

 

IX. У ребенка 7 лет, после употребления яичницы с колбасой, через 3 часа появилась повторная рвота (5 раз), повысилась температура до 38,5˚C, появилась резкая слабость, схваткообразные боли в эпигастрии. Стул после клизмы оформленный. При бактериоло­гическом исследовании рвотных масс и промывных вод желудка - рост S. Haifa.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз.

2.Назначьте лечение исходя из того, что Вы осмотрели больного через 4 часа от на­чала заболевания.

3.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза ?

 

X. Больной 14 лет, заболел остро, спустя 2 часа после употребления пирожков с мя­сом, купленных на улице. Появились боли в эпигастрии, обильная рвота до 8 раз, головная боль, повысилась t° – 38,8˚С, стул 3 раза, последний раз жидкий. Машиной «скорой по­мощи» доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, резкая бледность кожного покрова, конечности холодные, тахикардия, приглушенность тонов сердца. Живот вздут газами, перистальтика кишечника усиленная. Стул жидкий, обиль­ный, водянистый с неприятным зловонным запахом.

1.Поставьте предварительный диагноз, укажите тяжесть заболевания.

2.Тактика ведения больного на догоспитальном этапе и неотложные мероприятия?

3.Наметьте план обследования и дальнейшего лечения больного.

 

XI. Ребенок 6 месяцев, болен в течение 4-х дней, t° – 37,5°-38,7˚С, срыгивания смени­лись рвотой до 6 раз в сутки, от питья отказывается, стул участился до 20 раз, обиль­ный, водянистый, со слизью и зеленью. К врачу не обращались. При поступлении на 5 су­тки болезни: состояние очень тяжелое, сознание нарушено (сопор), кожа бледная с се­роватым оттенком, холодная на ощупь, черты лица заострены, слизистые суховаты. Пульс нитевидный 180 ударов в мин., АД 50/30 мм рт.ст. Живот резко вздут, пери­стальтика не прослушивается. Стул обильный, водянистый со слизью и зеленью, зловон­ный. Не мочится в течение 8 часов. Калий плазмы – 2,6 ммоль/л, ВЕ= (-20), pH= 7,16. Масса тела – 6800 гр. Ребенок на искусственном вскармливании с рождения.

1.Поставьте предварительный диагноз с указанием основного клинического син­дрома токсикоза, определяющего тяжесть состояния больного.

2.С какими заболеваниями следует дифференцировать в данном случае?

3.Назначьте лечение, в том числе – неотложные мероприятия и состав капельницы.

 

XII. Света К. 6 месяцев, заболела остро t˚ – 38˚C, рвота, снижение аппетита, 4 раза был зловонный жидкий стул. При осмотре на 3 сутки t˚ – 38,1˚C; кожа сухая, бледная. Тоны сердца приглушены. Пульс – 160 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно вздут, «полный живот», стул до 8 раз за 12 часов, обильный, жидкий, каловый, зловон­ный с мутной слизью и зеленью. За 10 часов до заболевания мать дала ребенку яйцо всмятку.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием типа диареи.

2.Нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии? Если да – напишите со­став 1-ой капельницы.

3.Наметьте комплексную программу лечения, учитывая, что ребенок находится на сме­шанном вскармливании и имеет массу тела 6,5 кг.

 

XIII. Саша 11 лет, заболел остро в 13 часов, t° – 38,5˚С; многократная рвота, резкая слабость, головная боль, боль в эпигастрии. Через 6 часов появился жидкий зловонный стул. За несколько часов до заболевания ел холодную курицу. Поступил в стационар в 23 часа: состояние тяжелое, адинамичен, на вопросы отвечает правильно, но замедленно. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, AD 60/30 мм рт.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, отмечается чувствительность и урчание при пальпа­ции по ходу тонкого кишечника. Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Стул до 12 раза обильный, водянистый с примесью большого количества мутной слизи и зе­лени. Менингеальных знаков нет.

В клиническом анализе крови Эр. – 3,9х1012/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 14х109/л, п/я – 12%, с – 68%, л – 16%, м – 4%, СОЭ – 21 мм/час. Анализ мочи без патологии. Калий плазмы – 4,9 ммоль/л.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием типа диареи и клини­ческого синдрома токсикоза, определяющего тяжесть состояния больного.

2.Тактика ведения больного на догоспитальном этапе – неотложные мероприятия?

3.Назначьте план лечения больного и напишите состав капельницы.

 

XIV. Ребенок 5 лет, заболел 3 часа тому назад. Повысилась температура до 38,5˚С, появилась рвота, схваткообразные боли в животе, локализующиеся в правой подвздош­ной области, жидкий стул до 3-х раз со слизью и зеленью. При осмотре на дому участко­вым врачом положение ребенка вынужденное – лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, жалуется на боли в животе. Аппетит снижен. PS – 168 ударов в ми­нуту. Язык сухой, «шершавый». Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Нака­нуне ел пирожки с мясом, купленные на улице. Неделю назад у отца был жидкий стул в течение 3-х дней, температура тела не повышалась.

1.О чем в этой ситуации прежде всего надо подумать? Почему ?

2.Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения предполагае­мого диагноза?

3.Необходимо ли направить больного в стационар, если родители отказываются от гос­питализации ? Ваша тактика в этом случае.

 

XV. У ребенка 10 месяцев, выписанного два дня назад из соматического отделения, где он лечился по поводу пневмонии, появился жидкий обильный стул с примесью слизи и зе­лени до 5 раз в сутки. На следующий день отмечался подъем температуры до 38,9˚С, была 2 раза рвота, резко снизился аппетит. Стул оставался обильным до 10 раз в сутки с большим количеством зелени и слизи, зловонный, в последних порциях появилась кровь. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный, в соз­нании. Пьет неохотно, от еды отказывается. Кожа чистая, суховатая. Зев слегка раз­рыхлен. Язык густо обложен налетом, суховат. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тахи­кардия, тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут газами, урчит при пальпации во всех отделах, чувствительный при пальпации толстой кишки. Печень + 2 см ниже ребер­ного края, пальпируется край селезенки. Стул жидкий, обильный с большим количеством мутной слизи, зелени и примеси крови, зловонный.

1.Поставьте предварительный диагноз с указанием типа диареи и ведущего клиниче­ского синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

2.Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную клиническую симптоматику, почему ?

3.Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения этиологиче­ского диагноза и типа диареи?

4.Назначьте лечение согласно протокола.

 

XVI. Ребенок 2-х лет, заболел в зимний период года: повысилась температура тела до 37,8˚C, появилась многократная рвота, затем - боли в животе, урчание и частый водя­нистый пенистый стул без патологических примесей. Мать заболевание связывает с употреблением печеночного паштета. Поступил в стационар в 1-е сутки болезни в со­стоянии средней тяжести: вял, сонлив, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды рвота. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Тургор тка­ней снижен. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в 1 мин. Жи­вот несколько вздут, безболезненный при пальпации. Сигма не спазмирована. Анус сомк­нут, кожа вокруг раздражена. Стул обильный, водянистый с небольшой примесью про­зрачной слизи, зелени, пенистый до 8 раз в сутки.

1.О каком заболевании следует думать? Какой тип диареи, согласно классификации, имеет место в данном случае ?

2.Какие лабораторные исследования следует провести для верификации этиологиче­ского диагноза?

3.Ваша терапевтическая тактика до получения результатов лабораторных исследова­ний согласно протокола лечения кишечных инфекций этого типа диареи.

 

Тест – задача

Настя К. 1 г. 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни с направляющим диагно­зом: ''Острая дизентерия''. Родилась в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3200 гр, на грудном вскармливании находилась до 5 мес. В возрасте 10 мес. перене­сла «ротавирусный гастроэнтерит», в 11 мес. – ОРВИ, отит. Привита по возрасту, ал­лергоанамнез не отягощен. В возрасте 1 года масса тела 11 кг.

Эпид. анамнез: погрешности в диете ребенка не отмечалось, за 3 дня до заболевания ребенка у матери были боли в животе, 2-х кратная рвота, что связывалось с употребле­нием несвежего творога, приготовленного в домашних условиях. В семье есть еще ребе­нок 5-и лет, посещающий детский сад, здоров.

Девочка заболела остро: поднялась температура, появился обильный водянистый стул до 4 раз в сутки. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,1°С, ребенок отказывался от еды, но пил охотно, была однократная рвота, стул участился до 10 раз в сутки, был жидким, обильным, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный. Получала жаропонижающие, рисовый отвар, отвар гранатовых корок.

На 3-и сутки заболевания температура 38,3˚С; рвоты не было, стул 8 раз такого же характера, отдельные порции с кровью, от еды отказывалась, пила менее охотно. При поступлении в стационар на 4-й день болезни: состояние средней тяжести: вялая, ади­намичная, температура тела 37,9˚С, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, су­ховатая, синева под глазами, периоральный цианоз, тургор тканей снижен. Язык густо обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. PS – 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигма слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка – у края реберной дуги. Стул жидкий, обильный с большой примесью мутной слизи, зелени и крови, зловонный до 10 раз/сутки. Мочеиспус­кание редкое. Масса тела ребенка 10 300 гр.

Лабораторные исследования при поступлении больного в стационар:

Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 3,8х1012 /л, лейкоциты – 12х109/л, п/я –9%, с/я – 52%, лимфоциты – 26% моноциты – 9%, эозинофилы – 4%, СОЭ – 16 мм/час.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные ки­слоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, пока­затели КОС – pH = 7,32; ВЕ = (-10).

Реакция латекс-агглютинации (РЛА) в копрофильтрате с ротавирусным диагностику­мом – отрицательная.

Реакция коагглютинации – положительная на антиген сальмонелл группы В.

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу при поступлении боль­ного в стационар – результат отрицательный.

 

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте клинический диагноз данному больному. (4)

2.Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания, имели место у больного? (9)

3. Определите возможный источник инфицирования и каков путь передачи? (2)

4. Какие симптомы определяли тяжесть заболевания? (3)

5. Какие клинические признаки характеризуют топику поражения желудочно-кишечного тракта у данного больного? (4

6. Были ли показания для госпитализации больного в стационар? (1)

7. Какой клинический вариант токсикоза имел место у данного больного и перечислите симптомы, характерные для него. (9)

8. На основании каких клинических симптомов Вы определили данную степень выра­женности токсикоза? (10)

9. Объясните механизм развития диарейного синдрома у данного больного. (6)

10. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза и проводимой терапии? (4)

11. Какие изменения в клиническом анализе крови у данного больного были характерны для этой нозологической формы кишечной инфекции? (4)

12. В каком биоматериале можно обнаружить возбудителя инфекции больного? (5)

13. Возможно ли развитие «тифоподобной» формы этой инфекции у детей данной возрас­тной группы? (1)

14. Были ли показания к проведению инфузионной регидратационной терапии у данного больного, если да – то какие? (1)

15. Нуждался ли больной по тяжести состояния в гормональной терапии при поступлении в стационар? (1)

16. Назначьте лечение с учетом тяжести заболевания и вида токсикоза. (7)

17. Определите критерии выписки из стационара для данного больного. (2)

18. Что определяет формирование хронического носительства сальмонелл? (4)

19. Причины возможного летального исхода при сальмонеллезе? (6)

20. Проведите противоэпидемические мероприятия в семье у данного больного. (6)

 

Сумма эталонных ответов = 89.

Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:

89-81 = отлично; 80-72 = хорошо; 71-63 = удовлетворительно;

< 63 = неудовлетворительно

 

Эталоны ответов к тест-задаче:


1.а) сальмонеллез без высева б) гастроэнтероколит

в) среднетяжелая форма г) токсикоз с эксикозом 2-й степени.

2.а) высокая и продолжительная лихо­радка б) упорная рвота

в) болезненность и урчание по ходу толстого кишечника

г) уплотнение и болезненность слепой кишки, сигмы

д) густо обложенный язык е) явления метеоризма

ж) энтероколитный стул типа «бо­лотной тины» со зловонным запахом

з) гепатоспленомегалия

и) симптомы дегидратации (токсикоза с эксикозом 2-й степени).

3.а) мать, больная гастритической фор­мой кишечной инфекции

б) возможный путь инфицирования ребенка – контактный.

4.а) выраженность симптомов интокси­кации

б) поражения ЖКТ

в) степень токсикоза с эксикозом.

5.а) многократная рвота б) вздутие живота

в) болезненность и урчание по ходу толстого кишечника при пальпации

г) уплотнение слепой кишки и сигмы, жидкий обильный стул с мутной сли­зью, кровью, зеленью, зловонным за­пахом.

6..Да, как по клиническим показателям (это ребенок 1 года жизни с отяго­щенным анамнезом, со среднетяже­лой формой заболевания и нараста­нием степени эксикоза), так и по эпи­демиологическим (в семье есть еще ребенок, посещающий дошкольное учреждение). Госпитализация с мате­рью в отдельный бокс, т.к. у матери были проявления кишечной инфек­ции.

7.а) соледефицитный (гипотонический) б) адинамия в) повторная рвота г) отказ от питья

д) снижение тургора тканей е) тенденция к гипотермии

ж) тахикардия и приглушенность то­нов сердца з) метеоризм и) гипокалиемия.

8.а) стул до 10 раз, обильный б) повторная рвота

в) потеря массы 6,4% г) снижен тургор тканей

д) сухость кожного покрова и слизи­стых оболочек

е) приглушенность тонов сердца

ж) умеренная тахикардия

з) легкий периоральный цианоз на фоне бледности кожи

и) снижение диуреза к) ацидоз и гипокалиемия.

9.а) инвазия сальмонелл в эпителий с развитием воспаления

б) нарушение всасывания воды

в) усиление перистальтики

г) накопленияе осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения в просвете кишечника д) бродильного процесса

е) а также возможна и гиперсекреция энтероцитов за счет экзотоксина, вы­рабатывающего некоторыми штам­мами сальмонелл и вызывающего ак­тивацию цАМФ

10.а) определение гематокрита б) ЭКГ

в) определение мочевины и г) креатинина в крови.

11.а) лейкоцитоз б) нейтрофилез

в) палочко-ядерный сдвиг г) повышенная СОЭ.

12.а) в промывных водах желудка б) рвотных массах в) в моче

г) крови (при наличии бактериемии) д) в испражнениях.

13.Нет, так как эта форма заболевания наблюдается, г. о, у детей старшего возраста.

14.Нет, т.к. инфузионную регидратацион­ную терапию следует проводить при дефиците массы тела 10% и более, гиповолемическом шоке, неукротимой рвоте и невоз­можности проведения оральной ре­гидратации в полном объеме и не­эфективности оральной регидратации в результате нарушенного всасыва­ния.

15.Показаний для назначения гормональ­ной терапии нет (нетяжелое состоя­ние, нет клинических проявлений надпочечниковой недостаточности).

16.а) диета: разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (до 700 мл/сутки). Кормить по 100 мл через 3 часа (7 раз/сутки) трехдневным кефи­ром или бификефиром, ацидофильной смесью «Малыш», «Малютка», кефи­ром «Бифидок» (2 приема ), 5% рисо­вой кашей на воде или овощном от­варе. После прекращения рвоты и улучшения аппетита назначаются – безмолочные каши (гречневая, рисо­вая, соевая, банановая), овощное пюре, печеное яблоко, несдобные бе­лые сухарики, сухое печенье, кисели, морсы из черники, клюквы, в стацио­наре - стол А4

б) этиотропная терапия: а) КИП по одной дозе 2 раза/сутки за 30 мин. до еды, курс 5 дней, либо б) пробиотики: пробифор, биоспорин, бифиформ, бифидумбактерин форте 5-7-и днев­ным курсом, либо в) антибиотики: (рифампицин 10 мг/кг/сутки в 2-3 приема, амоксиклав (аугментин) 50-100 мг/кг/сутки в 3-4 приема; г) неви­грамон 50-60 мг/кг/сутки per os

в) дезинтоксикационная терапия: с использованием энтеросорбентов (смекта 1 пакетик в 50 мл воды по 2 десертные ложки каждые 3-4 часа до снижения частоты стула до 3-4 раз/сутки), либо полифепан (лигно­сорб) 0,5-1,0 мг/кг/сутки на 3-4 приема; энтеродез 5% р-р по 5 мл 4-5 раз/сут за 1-1,5 часа до- или после кормления, приема лекарств

г) оральная регидратация: в 2 этапа: на первом этапе (первые шесть часов) для восполнения дефицита массы тела (6,4%) необходимо 650 мл (110 мл/час - по 10 мл (2 чайные ложки) каждые 5 минут; второй этап – поддерживаю­щая терапия (последующие 18 часов). Физиологическая суточная потреб­ность в жидкости, включая питание, ребенка этого возраста равна 1200 мл + объем продолжающихся потерь (10 мл/кг на каждое испражнение) = 2200 мл, из них - 700 мл на питание и 1500 мл для оральной регидратации, если частота стула останется такой же (до 10 раз/сутки). Глюкозо-солевые рас­творы (регидрон или глюкосолан) должны составить 50% от общего обьема, необходимого для оральной регидратации. Третий этап (период последующих 24 часов и более) об­щий объем жидкости составит: суточ­ная физиологическая потребность (1200 мл, включая питание + 10 мл/кг на каждый водянистый стул)

д) ферментотерапия: мезим-форте ½ драже 3 раза/сутки перед едой 7-10 дней или другие панкреатические ферменты

е) фитотерапия: настои мелисы, мяты, ромашки по 20 мл 3-4 раза/сут.

ж) пеногасители: эспумизан 5 мл 3-4 раза в сутки внутрь.

17.а) удовлетворительное общее состоя­ние и нормализация температуры тела

б) оформленный, без патологических примесей, характер испражнений.

18. а) внутриклеточное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишеч­ника, в том числе и в макрофагах

б) неспособность гуморальных анти­тел обеспечить нейтрализацию мик­робов

в) несостоятельность местного мукоз­ного звена иммунитета и не специ­фических факторов защиты организма

г) формирование вторичной иммуно­логической недостаточности и дис­биоза

19. а) тяжелая степень токсикоза с экси­козом (дефицит массы 10% и более)

б) гиповолемический или

в) инфекционно-токсический шок

г) развитие септической формы д) токсико-дистрофического состоя­ния

е) смешанные формы сальмонеллеза (бактериально-бактериальные и бак­териально-вирусные).

20. а) изоляция больного б) экстренное извещение в СЭС

в) текущая и г) заключительная дезинфекция

д) бактериологическое исследование кала на кишечную группу у второго ребенка

е) медицинское наблюдение за ним в течение 7 дней. С профилактической целью можно использовать КИП (по 1 дозе в течение 3-5 дней либо полива­лентный сальмонеллезный бактерио­фаг по 1 таблетке (или по 30 мл) 1 раз в сутки в течение 5 дней.


 

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

Иерсиниозы – группа заболеваний, вызываемых бактериями рода Yersinia. Известны три вида микроорганизмов из этого рода, способных вызывать… Проблема кишечного иерсиниоза привлекает к себе внимание педиатров и… Актуальность изучения иерсиниозов объясняется полиморфизмом клинических прояв­лений, что затрудняет их своевременную…

Клиническая классификация кишечного иерсиниоза

 

Клинические формы Форма тяжести Течение
  · Желудочно-кишечная · Экзантемы · Паренхиматозный гепатит · Артралгическая · Псевдоаппендикулярная · Нодозная эритема · Септическая (генерализованная) · Комбинированная · Стертая · Субклиническая     Легкая     Среднетяжелая     Тяжелая · Острое · Затяжное   · Гладкое · Волнообразное с обострениями и рецидивами

Схема обследования больного кишечным иерсиниозом

При сборе анамнеза, необходимо обратить внимание на характер пищи, которую ребе­нок употреблял за неделю до заболевания (сырые овощи, особенно капусту, салаты и т.д.), место проживания или отдыха, возможного наличия там мышевидных грызунов. Выяс­нить наличие контакта с больными, у которых отмечалась экзантема, желтуха, нарушения в характере стула, продолжительная лихорадка.

При осмотре больного следует обратить внимание на самочувствие и оценить тяжесть состояния, уточнить характер и длительность лихорадки, наличие и выраженность ката­ральных явлений в зеве. Отметить изменения кожного покрова: наличие и вид сыпи, жел­тушности, шелушения, элементов нодозной (узловатой) эритемы. Необходимо пропаль­пировать все группы лимфатических узлов и указать их размеры, консистенцию и др.. При пальпации органов брюшной полости следует принимать во внимание наличие увеличе­ния, уплотнения и болезненности печени, увеличение селезенки, урчание и болезненность в правой подвздошной области, характерные для иерсиниоза (илеоцекальная зона), крат­ность учащения стула и его характер, консистенция, запах и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь), цвет мочи.

Все собранные данные записываются и оформляются в истории болезни. В последую­щие дни врач наблюдает закрепленного за ним больного и отмечает в истории болезни динамику симптомов, анализирует полученные результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, результаты бактериологического и серологического и др. ис­следований).

При назначении лечения учитывается форма и тяжесть заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, особенности течения и период от начала заболевания, а также - фармакологическое действие и чувствительность возбудителя иерсиниоза к на­значаемому этиотропному препарату.

Тестовый контроль и задачи

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы, выбрав один правильный ответ. 1. Выберите оптимальный температур­ный режим, при котором иерсинии со­храняют… а) комнатная температура б) температура холодильника

Тест-задача

Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы, там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро: температура 38°С ремиттирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катараль­ные явления (ринит, боли в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздош­ной области и в области пупка, повторная рвота, стул до 6-8 раз в сутки кашицеобраз­ный с примесью зелени и слизи.

Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализи­ровал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция, ОРВИ». В последующие дни стул участился до 9-10 раз, разжиженного характера, со слизью и зеленью. Появилась легкая иктеричность склер и кожи, темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26 мкмоль/л, АлАТ – 600 ед., маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

В общем анализе крови: Нв – 133 г/л, Эритроциты – 4,0х1012/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты – 14,0х109/л, п/я – 10%, с/я – 45%, эозинофилы – 10%, лимфоциты – 20%, моноциты – 15%, СОЭ – 25 мм/ч.

В отделение проводилось лечение: бисептол, фуразолидон, парацетамол, мезим-форте, смекта. Эффекта не отмечалось.

 

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.(5)

2. На основании каких патогномоничных симптомов поставлен диагноз? (9)

3. Какие изменения в общем анализе крови документируют диагноз? (3)

4. Какие изменения в биохимическом анализе крови подтверждают диагноз гепатита? (3)

5. Как называется возбудитель, вызвавший эту болезнь? (2)

6. Какие следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза кишечного иерсиниоза? (2)

7. Каковы эпидемические особенности данного случая (механизм передачи и источник заражения)? (2)

8. Назовите длительность инкубационного периода при этой инфекции. (1)

9. Дайте характеристику началу болезни у данного ребенка (острое, подострое).

Характерно ли это для данной клинической формы заболевания? (2)

10. Назовите причины болевого синдрома в первые дни болезни. (5)

11. Какой характер носит гепатит при этой инфекции? (1)

12. Какая особенность одного из биохимических показателей позволяет отличить вирус­ный гепатит от иерсиниозного? (1)

13. Возможна ли сыпь при интестинальном иерсиниозе. Если да, то какого ха­рактера? (4)

14. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать иер­синиоз. (9)

15. Какие антибактериальные препараты являются эффективными при среднетяжелой и тяжелой формах иерсиниозов? (2)

16. Какие антибактериальные препараты можно назначать при легких формах иерсинио­зов? (1)

17. Какие антибактериальные препараты не эффективны при иерсиниозах? (2)

18. Назовите самую тяжелую клиническую форму иерсиниозов. (1)

19. Какой характер течения приобретает иерсиниозная инфекция в случаях неадекватной терапии? (2)

20. В чем заключаются противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной ин­фекции в детском учреждении? (4)

21. Какие продукты являются главным источником заражения иерсиниозами? (3)

22. Какой путь передачи иерсиниозной инфекции является основным? (1)

23. Возможен ли контактно-бытовой путь заражения при псевдотуберкулезе или при ин­тестинальном иерсиниозе? (1)

24. Кто чаще болеет иерсиниозами, взрослые или дети? (1)

25. Назовите клинико-лабораторные проявления аллергии, типичные для иерсиниозов. (4)

26. Назовите клинические формы поражения желудочно-кишечного тракта при интести­нальном иерсиниозе. (4)

27. При интестианльном иерсиниозе нередко выявляются симптомы раздражения брюшины. Ваши действия в этой ситуации? (1)

28. С поражением каких органов чаще всего связана интестинальная форма иерсиниозов, сопровождающаяся болями в животе? (4)

29. Назовите титр специфических антител в РНГА, который можно считать диагностиче­ским для кишечного иерсиниоза? (1)

 

Сумма эталонных ответов = 82.

Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:

82-74 = отлично; 73-66 = хорошо; 65-57 = удовлетворительно;

< 57 = неудовлетворительно

Эталоны ответов к тест-задаче:

 


1.а) интестинальный иерсиниоз б) смешанная форма

в) энтероколит

г) гепатит

д) среднетяжелая форма.

2. а) острое начало б) длительная ремиттирующая лихо­радка в) интоксикация г) боли в животе д) частый и е) с патологическими примесями стул

ж) желтуха

з) увеличение печени и) увеличение селезенки.

3. а) высокий лейкоцитоз

б) палочкоядерный сдвиг

г) увеличение СОЭ.

4. а) повышение общего билирубина

б) конъюгированной фракции

в) ферментемия.

5. а) Iersinia б) enterocolitica.

6. а) бактериологический и б) серологический (РНГА).

7. а) пищевой путь заражения б) салат из свежей капусты.

8. 7 дней (в среднем).

9. а) острое начало б) да.

10. а) мезаденит

б) псевдоаппендицит

в) гепатит

г) терминальный илеит д) панкреатит.

11. Паренхиматозный.

12. Слабая ферментемия.

13. а) да б) скарлатиноподобная в) уртикарная

г) пятнисто-папулезная.

14. а) скарлатина

б) корь

в) краснуха

г) токсико-аллергическое состояние

д) вирусные гепатиты

е) кишечные инфекции

ж) ревматоидный артрит

з) острый аппендицит

и) геморрагический васкулит.

15. Фуразолидон.

16.а) пенициллины

б) сульфаниламиды.

17. Некроз терминального отдела тонкой кишки.

18. а) затяжной б) рецидивирующий.

19.. а) изоляция больного б) текущая дезинфекция

в) термическая обработка овощей и фруктов

г) борьба с мышевидными грызунами.

20. а) овощи б) фрукты в) молоко.

21. Пищевой.

22. При интестинальном иерсиниозе.

23. Дети.

24.а) сыпи б) эозинофилия

в) артралгия г) артриты

25. а) гастроэнтерит б) энтерит в) энтероколит

г) гастроэнтероколит.

26. Консультация хирурга.

77. а) мезентериальные лимфоузлы

б) поджелудочная железа

в) печень

г) червеобразный отросток.

28. Диагностический титр 1:200.


Протокол лечения кишечного иерсиниоза у детей

Объем исследований. Бактериологическое исследование кала на иерсиниозы. Сероло­гическое исследование крови на иерсиниозы. Общий анализ крови. При… Диагностика. Диагноз «кишечный иерсиниоз» устанавливается на основании… Этиотропная терапия. При интестинальном иерсиниозе назначается левомице­тин в разовой дозе 10-15 мг/кг в возрасте до…

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ротавирусная инфекция, наравне с сальмонеллезом, является одной из наиболее рас­пространенных кишечных инфекций детей раннего возраста (1-3 лет).… Определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики… Вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпиде­миологические особенности, вопросы ранней…

Клиническая классификация ротавирусной инфекции

Тяжесть Критерии тяжести: Течение
    Легкая форма   Среднетяжелая   Тяжелая форма   выраженность симптомов интоксикации степень токсикоза с эксико­зом (1,2,3 ст.). частота рвоты и жидкого стула выраженность метеоризма и болевого синдрома   Абортивное (2-3 дня) Острое (до 7 дней) Затяжное (более 7 дней)   С наслоением интеркуррентных заболеваний, ре- или суперинфицирования
В и р у с о н о с и т е л ь с т в о

Врач педиатр должен уметь:

· правильно собрать анамнез, выявить жалобы больного и начальные проявления бо­лезни, характерные для ротавирусной инфекции, проанализировать эпидданные;

· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон, перенесенные ранее за­болевания, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (пищевой аллер­гии, ферментопатии, гастродуоденита и др.) и другие факторы, имеющие значение для обоснования клинического диагноза и терапевтической тактики;

· при осмотре больного выявить основные симптомы, характерные для ротавирусной ин­фекции, и сопутствующую патологию;

· собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предваритель­ный диагноз, наметить план дальнейшего обследования и лечения;

· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

· оценить результаты имеющихся лабораторных и инструментальных исследований

(общий анализ крови, мочи, копрограмму и др.);

· назначить лечение, в зависимости от возраста больного, тяжести заболевания, премор­бидного фона, сопутствующей патологии, степени и характера обезвожи­вания;

· заполнить необходимую медицинскую документацию: экстренное извещение в СЭС на инфекционного больного, написать направление в баклабораторию для серологических исследований (РЛА, ИФА на наличие антигена ротавируса в копрофильтрате, специфиче­ских антител в крови);

· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного ротавирусной инфек­цией состояниях (тяжелое обезвоживание, гипертермический и судорожный синдромы, инфекционно-токсический шок и др.);

· дать рекомендации родителям при выписке больного из стационара и написать вы­писку из истории болезни;

· наметить план и провести противоэпидемические мероприятия в очаге.

 

Схема обследования больного ротавирусной инфекцией

 

Жалобы больного. В начале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, вялость, снижение аппетита и т.д.), которые должны быть охарактеризованы подробно с указанием выраженности, частоты и характера рвоты, жидкого стула, локализации болей, периодичности появления, продолжительности и т.д.

При сборе эпиданамнеза необходимо выяснить источник инфицирования и путь зара­жения (контакт с больным ротавирусной или кишечной инфекцией неустановленной этиологии, употребление в пищу продуктов питания без достаточной термической обра­ботки, некипяченой воды, молока и др.). Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены, способов обработки продуктов перед их употреблением, бытовые условия.

При сборе анамнеза жизни расспросить мать ребенка о течении беременности и ро­дов, массе тела при рождении и динамике ее нарастания, виде и характере вскармливания (питании) ребенка, наличии лекарственной аллергии, непереносимости каких-либо пище­вых продуктов, сопутствующей патологии, тяжести и течении перенесенных ранее забо­леваний, вакцинациях и др.

Анамнез заболевания. Выясняется развитие и динамика клинических симптомов до начала курации больного. При этом следует установить день и время их появления, харак­тер, степень выраженности и последовательность. Обращается внимание на время появле­ния симптомов обезвоживания организма (жажды, вялости, адинамии, сухости слизистых и кожных покровов, изменений со стороны ЦНС и др.), на наличие и частоту рвоты, жид­кого стула и его характера, объема проводимой регидратационной терапии, были ли вра­чебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, проведенные лабораторные и инструментальные исследования и их результаты. Особое внимание следует обратить на наличие характерных для ротавирусной инфекции сим­птомов: острое начало заболевания с повышения температуры тела до суб- или фебриль­ной, повторной рвоты, а затем – частого, жидкого, обильного водянистого стула, желтого или желто-зеленого цвета, пенистого с резким запахом, как правило, без патологических примесей, кроме непереваренных комочков пищи, появление болей в животе и быстрое развитие метеоризма.

При осмотре больного обращается внимание на общий вид и наличие симптомов ин­токсикации и их выраженность (лихорадка, вялость, сонливость или беспокойство, блед­ность кожного покрова, цианоз или акроцианоз, обложенный язык и др.); наличие и выра­женность симптомов обезвоживания организма (потеря массы тела, жажда или отказ от питья, бледность кожи, мраморный оттенок, холодные конечности, сухость слизистых оболочек, кожи, склер, снижение тургора, замедленное расправление кожной складки, за­падение большого родничка и глазных яблок, снижение диуреза и др.).

При исследовании органов дыхания обращается внимание на частоту, глубину и ритм дыхания, наличие одышки и других изменений в легких, сердечно-сосудистой системы – на наличие приглушения или глухости тонов сердца, тахикардии, гипотонии, наличие рас­стройств сердечного ритма, состояние гемодинамики (цвет кожного покрова, температура конечностей, показатель АД, частота и звучность пульса и др.).

При исследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для рота­вирусной инфекции cимптомы: сухой обложенный язык, разлитую умеренную гиперемию ротоглотки, сниженный аппетит, тошноту, повторную рвоту, как правило связанную с приемом пищи или воды, боли в эпигастрии или по всему животу без четкой локализации, умеренно выраженные или схваткообразные, сопровождающиеся урчанием в животе, вздутие живота и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника; отсутствие увели­чения размеров печени и селезенки; императивные позывы к дефекации, возникающие внезапно и заканчивающиеся отхождением газов и жидкого, брызжущего стула с резким запахом, без патологических примесей желто-зеленого или белесоватого цвета. Следует обратить внимание также на отсутствие спазма сигмовидной кишки, тенезмов, примесей слизи и крови в стуле. Вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит) при ротавирусной инфекции свидетельствует о наличии (ротавирусно-бактери­альной) микст-инфекции.

При проведении дифференциальной диагностики, обосновании диагноза и тяжести за­болевания необходимо учитывать наличие и выраженность нарушений со стороны нерв­ной системы (изменение поведения ребенка, вялость, сонливость, оглушенность или на­оборот – возбуждение, беспокойство, судорожный синдром, менингеальные знаки и др.), а также – наличие и частоту рвоты, жидкого стула и его объем, выраженность проявлений метеоризма, болевого синдрома. Следует помнить, что основным клиническим синдро­мом, определяющим тяжесть заболевания ротавирусной инфекцией у детей, является сте­пень выраженности токсикоза с эксикозом. Гипертермический и судорожный синдром (нейротоксикоз) для ротавирусной инфекции не характерны.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, степень эксикоза и объем продолжающихся патологических потерь воды и электролитов со рвотой и жидким стулом, а также – выраженность дисахаридазной (лактазной) недостаточности, преморбидный фон ребенка, сопутствующая патология. При наличии типичных клиниче­ских проявлений ротавирусного энтерита или гастроэнтерита с одновременным вовлече­нием в патологический процесс толстого отдела кишечника, терапевтические мероприя­тия должны строиться с учетом наличия и бактериальной инфекции. В этом случае реша­ется вопрос о необходимости включения в этиотропную терапию антибактериальных пре­паратов.

Тестовый контроль и задачи

 

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:


1. Ротавирусы получили свое название потому, что: (1)

а) впервые были выделены из ротовой полости ("вирус изо рта")

 

б) морфология вириона на электрон­ных микрофотографиях напоминала колесо (от латинского "rotor")

2. Ротавирусы человека и крупного рога­того скота устойчивые: (3)

а) к действию низких температур (могут даже перезимовать)

б) 25% этиловому спирту и 50% рас­твору метанола

в) гипохлориту (дезинфектант) г) эфиру и хлороформу.

 

3. Протеолитические ферменты (трип­син и др.): (1)

а) усиливают инфекционную актив­ность ротавируса

б) замедляют или полностью нейтра­лизуют репродукцию вируса.

 

4. Ротавирусной инфекцией чаще всего болеют дети в возрасте: (1)

а) новорожденности б) 6-24 месяцев жизни

в) 3-7 лет г) школьного возраста.

 

5. Сезонный подъем заболеваемости приходится на: (1)

а) летне-осенний период

б) осенне-зимний период

в) зимне-весенний период.

 

6. Источником инфекции при ротави­русной инфекции является: (1)

а) только человек (больной или виру- соноситель)

б) только крупный рогатый скот

в) птицы (утки, куры) г) человек и животные.

 

7. Возможными путями заражения ро­тавирусной инфекцией могут быть: (3)

а) воздушно-капельный

б) контактно-бытовой

в) пищевой

г) водный

д) трансплацентарный.

 

8. По классификации диарейных заболе­ваний ротавирусная инфекция отно­сится: (1)

а) к «осмотическим» диареям б) к «инвазивным» диареям

в) к инвазивно-секреторным диареям г) к «секреторным» диареям.

9. В патологический процесс при рота­вирусной инфекции вовлекается: (1)

а) только тонкий кишечник

б) только толстый кишечник

в) тонкий и толстый кишечник.

 

10. В патогенезе развития диарейного синдрома ведущая роль при ротавирус­ной инфекции принадлежит: (1)

а) воспалительному процессу на всем протяжении ЖКТ

б) развитию дисахаридазной недоста­точности

в) гиперсекреции воды и электроли­тов в кишечник энтероцитами за счет нарушений в системе циклических нуклеотидов (цАМФ).

 

11. Характерными симптомами ротави­русной инфекции являются: (2)

а) острое начало заболевания

б) гипертермический, судорожный синдром

в) появление в начале заболевания рвоты, а затем диарейного синдрома

г) рвота появляется вслед за диарей­ным синдромом, когда эксикоз дости­гает 2-3 степени.

д) выраженный болевой синдром в левой подвздошной области живота

е) тенезмы и податливость ануса.

 

12 Клиническими проявлениями гипото­нического (соледефицитного) характера

обезвоживания при ротавирусной инфек­ции являются: (5)

а) выраженная жажда

б) жажда отсутствует

в) гипертермический синдром

г) тенденция к гипотермии

д) вялость, адинамия, заторможен­ность

е) снижение или отсутствие сухо­жильных рефлексов

ж) тахикардия, гипертония, дикротия пульса

з) микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок кожи, холодные

конечности и др.).

 

13. Характер стула при ротавирусной инфекции: (1)

а) жидкий, непереваренный, зловон­ный с примесью слизи

б) жидкий, непереваренный, водяни­стый, желтого или желто-зеленого цвета, пенистый

в) жидкий, обильный, типа "болотной тины" с резким запахом

г) скудный, в виде "ректального плевка"

д) жидкий, пенистый, с примесью слизи и зелени, крови, с гнилостным запахом.

 

14. Больному ротавирусной инфекцией с лечебной целью назначаются: (4)

а) антибиотики курсом 5-7 дней б) разгрузка в питании

в) водно-чайная пауза (на 12-24 часа) г) оральная регидратация

д) протеолитические ферменты (або­мин, трипсин) с первых часов заболе­вания

е) невиграмон

ж) энтеросорбенты (смекта и др.)

з) КИП (комплексный иммуноглобу­линовый препарат).

 

15. В остром периоде из питания ре­бенка должны быть исключены: (4)

а) черный хлеб

б) цельное молоко

в) ряженка, йогурты

г) адаптированные детские молочные смеси (Малютка, Малыш, Бона и др.)

д) Нутрилон низколактозный

е) «Бифидок» и бифи-кефир «Агуша»

ж) виноград, сливы, апельсины

з) творог, отмытый от сыворотки.

16. В питание больного ротавирусной инфекцией можно включать: (3)

а) сухари из черного хлеба

б) каши на молоке с саха­ром

в) рисовую кашу на воде без сахара

г) свежий, 1-2 дневный кефир

д) квашеную капусту

е) цитрусовые (апельсины и др.)

ж) мясо (нежирных сортов)

з) масло сливочное и топленое.

 

17. Обязательна ли госпитализация больных ротавирусной инфекцией: (1)

а) да, так как больной заразен для ок­ружающих

б) нет, можно лечить на дому

 

18. Показаниями для выписки больного из стационара являются: (2)

а) клиническое выздоровление

б) наличие 2-х кратного отрицатель­ного результата исследования копро­фильтрата в РЛА (реакции латекс-агглютинации)

в) исследование испражнений боль­ного на наличие антигена ротавируса в испражнениях не обязятельно.

 

19. Противоэпидемическими мероприя­тиями в очаге инфекции являются: (2)

а) заключительная дезинфекция с ис­пользованием гипохлорита

б) карантин на 7 дней в) изоляция больного

г) экстренное извещение в СЭС д) экстренная фагопрофилактика

е) вакцинопрофилактика.

 

20. Можно ли как средство индивиду­альной защиты в очагах инфекции ис­пользовать антиротавирусный иммуног­лобулин per os или КИП: (1)

а) да, так как они препятствует реп­ликации ротавируса в энтероциты кишечника.

б) нет, при оральном приеме они этим эффектом не обладают?


 

Проверьте ответы: 1– б; 2– а, в, г; 3– а; 4– б; 5– б; 6– а; 7– б, в, г; 8– а; 9– а;

10– б; 11– а, в; 12– б, г, д, е, з; 13– б; 14– б, г, ж, з; 15– а, б, в, ж; 16– в,ж, з; 17– б; 18- а, в; 19– в, г; 20– а.

 

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Ребенок 10 мес., заболел остро: повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота и жидкий стул. Вначале рвотные массы обильные с примесью пищи, затем – водя­нистые с примесью слизи в виде хлопьев. Аппетит снижен. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, вял, адинамичен, в сознании. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая, тургор тканей снижен. Язык обложен, суховат. Зев слегка разрыхлен. Дыхание пу­эрильное, хрипов нет. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения, ритм правильный. Живот умеренно вздут, урчит при пальпации во всех от­делах, безболезненный. Печень и селезенка выступают на 0,5 см ниже края реберной дуги. Анус сомкнут. Стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый, желтовато-зеленого цвета.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз (с указанием тяжести заболева­ния, степени эксикоза и типа диареи).

2. Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную

клиническую симптоматику.

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этио­логического диагноза?

4. Назначьте лечение согласно протокола лечения этого типа диареи.

 

II. Ребенок 5 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 38°С, появились боли в эпигастральной области, внезапные позывы на дефекацию, сопровождающиеся урчанием в животе и заканчивающиеся отхождением газов и брызжущим стулом с не­большой примесью слизи. Одновременно с жидким стулом появилась рвота. Частота рвоты за 1-е сутки составила 8 раз, стула – до 15 раз. Ребенок отказывается от еды, но пьет охотно. Кожные покровы чистые, слизистая полости рта и язык сухие. В зеве уме­ренная гиперемия. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот урчащий, безболезненный, умеренно вздут газами.

1. Поставьте предварительный диагноз (с указанием тяжести заболевания, топики по­ражения ЖКТ и степени эксикоза).

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для по­становки диагноза и типа диарейного синдрома?

3. Назначьте лечение (с расчетом объема регидратационной терапии, выпишите необ­ходимые рецепты).

 

III. Ребенок 2 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 39,8°С, появилась многократная рвота, боли в животе и частый жидкий водянистый стул без патологи­ческих примесей.

Поступил в стационар в 1-е сутки от начала заболевания в состоянии средней тяже­сти. Ребенок вял, сонлив, в сознании, временами беспокоен, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды – рвота. Язык суховат, густо обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ясные. Пульс удовлетворитель­ного наполнения, 148 в минуту. Живот не вздут, болезненный в левой подвздошной об­ласти. Анус вяловат. Стул жидкий, обильный, водянистый, белесоватого цвета.

К концу вторых суток боли в животе усилились, особенно перед актом дефекации, а в стуле появилось большое количество слизи, зелени и прожилок крови. Сигмовидная кишка стала уплотненной и болезненной при пальпации. Ребенок продолжал высоко лихо­радить.

1. О каком заболевании и типе диареи следует думать?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3. Назначьте лечение по протоколу для этого типа диареи.

 

IV. В детском саду вспышка гастроэнтерита, но результаты бактериологического исследования кала на кишечную и тифозно-паратифозную группу бактерий оказались отрицательные. Мальчик 3 лет, посещающий этот сад, заболел остро: повысилась тем­пература тела до 37,4°С, была однократная рвота, 3 раза жидкий стул. На 2-й день бо­лезни осмотрен участковым педиатром: состояние ближе к удовлетворительному, тем­пература тела нормальная, рвота не повторялась, аппетит сохранен, охотно пьет, стул жидкий, необильный, без патологических примесей, 2 раза в сутки. Заподозрив вирусную природу заболевания и удовлетворительное состояние ребенка врач решил лечить боль­ного на дому.

1. Какой предварительный клинический диагноз следовало бы поставить?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3. Какоое лечение и диетотерапию необходимо проводитьв домашних условиях?

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в детском саду?

5. Когда ребенок может снова посещать детский сад?

Тест-задача

Миша Н., 2 года 10 месяцев, поступил в стационар на 3-й день болезни (10.12.97) с направляющим диагнозом: «гастроэнтерит». Родился от молодых родителей с массой тела 3600 гр. Перенес ветряную оспу, ОРВИ – до 3 раз в год. Прививки сделаны по воз­расту.

Эпиданамнез: посещает ясли-сад, где 7.12.02 года заболели одновременно 3 ребенка и воспитатель со сходной клинической симптоматикой.

Заболевание у мальчика началось остро: повысилась температура тела до 38°С, поя­вилась рвота, боли в животе. Через 6 часов от начала заболевания, на фоне сохраняю­щейся лихорадки и повторной рвоты, появился жидкий, водянистый стул до 7 раз в су­тки. На второй день болезни температура тела снизилась до 37,2°С, рвота нечастая (3 раза), аппетит снижен, пьет охотно, стул жидкий, необильный желтого цвета, без па­тологических примесей до 12 раз в сутки.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,6°С, аппетит резко снижен, вялый, жалуется на боли в животе. Кожные по­кровы суховатые, бледные. Язык слегка обложен, суховат, слизистая оболочка полости рта влажная. Отмечена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Тургор тканей снижен. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, умеренная тахикардия (148 в минуту). Пульс удовлетворитель­ного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, но болезненный в области эпигастрия, в верхней половине живота урчание. Печень выступает на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги. Положительный симптом Мейо-Робсона. Стул жидкий, непереваренный с резким кис­лым запахом, с небольшой примесью прозрачной слизи и зелени.

В последующие 3 дня состояние оставалось средней тяжести (сохранялась вялость, сниженный аппетит, тошнота, рвоты не было, температура тела нормализовалась), стул – кашицеобразный, без патологических примесей, 3-4 раза в сутки. На 7-й день бо­лезни состояние удовлетворительное, появился аппетит, стул нормализовался.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови – Нв – 120 г/л, эритроциты – 4х1012/л, лейкоциты – 5,6х109/л, п/я – 4%, с/я – 36%, лимфоциты – 4%, моноциты – 10%, эозинофилы – 3%, СОЭ – 6 мм/час.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, значительное увеличение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала, эритроциты - нет, лей­коциты - 3-5 в п/зрения.

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – обнаружен Proteus mir­abilis 102 /гр., патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.

РЛА (реакция латекс-агглютинации) с ротавирусным диагностикумом (+++), РСК на 7-й день болезни – в крови обнаружены антитела к ротавирусу в титре 1:200.

 

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Какой клинический диагноз следует поставить при выписке из стационара? (6)

2. Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания, имели место? (6)

3. Назовите возможный источник и путь заражения в данной вспышке. (3)

4. Является ли характерным для данного заболевания острое начало с рвоты, а потом

присоединение диарейного синдрома? (1)

5. Какие симптомы определяли тяжесть заболевания? (4)

6. Были ли показания для госпитализации больного в стационар? (1)

7. Были ли показания к проведению инфузионной регидратационной терапии, если да,

то перечислите какие? (1)

8. Следовало ли назначать преднизолон при поступлении больного в стационар? (1)

9. Имело ли место обезвоживание организма? Если да, то какие симптомы указывали на наличие дегидратации? (5)

10. Назначьте лечение по основным направлениям терапевтической тактики (протоко- ла) ОКИ «осмотического» типа диареи. Проведите расчет питания и объема регид­ратационной терапии. (5)

11. Какой патогенез диарейного синдрома имел место у больного? (2)

12. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и проводимой

терапии? (6)

13. Критерии выписки больного из стационара? (2)

14. Причины возможного летального исхода? (2)

15. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции? (5)

 

Общая сумма эталонных ответов – 50.

50-45 = отлично; 44-40 = хорошо; 39-35 = удовлетворительно; < 35 = неудовлетворительно  

Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей

В настоящее время установлено, что после перенесенной ротавирусной инфекции им­мунный ответ развивается по классическому типу с ранним повышением… На первом этапе создания вакцинных препаратов против ротавирусной инфекции… Клинические испытания этих вакцин, проведенные во многих стра­нах (Швеция, Фин­ляндия, США, Перу, Гамбия, Руанда и…

БОТУЛИЗМ

Пищевой ботулизм широко распространен во всем мире, детский и раневой счита­ются его редкими формами. Но в последние годы наблюдается тенденция к… Первоначальные клинические проявления ботулизма варьируют в рамках трех… Течение болезни зависит от тяжести поражения нервной системы. При тяжелых фор­мах прогрессирующая дыхательная…

Цель занятия: Научиться распознавать различные клинические проявления боту­лизма у детей в начальном периоде заболевания на основании эпидемиологических и кли­ниче­ских данных; своевременно и правильно назначить необходимые лабораторные ис­следования и оказать неотложную помощь и адекватное лечение.

Врач педиатр должен знать:

· этиологическую характеристику возбудителя ботулизма;

· эпидемиологические особенности ботулизма у детей;

· основные звенья патогенеза и его особенности у детей раннего возраста;

· клиническую картину заболевания в зависимости от периода, характера бульбарных расстройств, тяжести и возраста больных;

· вспомогательные методы диагностики;

· принципы терапии и неотложные мероприятия;

· профилактику ботулизма.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: – 1990. – стр. 422-

2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Меди­цина. – 1998. – стр. 495-500

 

В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию врач педиатр должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) микробиологическая характеристика возбудителя ботулизма;

б) патофизиологические особенности поражения ботулиническим токсином спиналь­ных моторных центров и продолговатого мозга;

в) методы лабораторной диагностики ботулизма;

г) метод введения специфических сывороток с лечебной целью;

д) клинико-эпидемиологическая характеристика ботулизма у взрослых больных, прин­ципы терапии.

е) противоэпидемические мероприятия и профилактику ботулизма.

Врач педиатр должен уметь:

· при сборе эпиданамнеза обратить внимание на употребление больным консервирован­ных продуктов перед заболеванием, условия их хранения и термической обработки;

· при осмотре больного уметь выявить симптомы поражения нервной системы, их выра­женность и степень угрозы для жизни больного;

· правильно поставить диагноз, составить план лечения и обследования больного;

· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

Схема обследования больного ботулизмом

При сборе анамнеза необходимо выяснить, употреблял ли больной консервы домаш­него приготовления (маринованные грибы и др.), рыбу домашнего копчения, домашнюю колбасу, баклажанную икру и другие консервированные продукты. У детей грудного воз­раста следует обратить внимание на употребление не только консервов детского питания, а также фруктов, овощей, меда, так как в этой возрастной группе инфицирование может произойти и через продукты питания, хранившиеся в аэробных условиях (инфицирован­ных, но не содержащих экзотоксина). Следует помнить, что длительность инкубацион­ного периода у детей грудного возраста может быть удлинена.

При осмотре больного следует обратить внимание на начальные клинические прояв­ления, характерные для ботулизма: жажда, сухость во рту, бледность кожного покрова, резкая слабость, быстрая утомляемость, наличие дыхательных расстройств, нарушение зрения (двоение предметов, «мушки» перед глазами), умеренно выраженные желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, разжижение стула и др.) или их отсутствие, та­хикардия, не соответствующая температуре тела (которая может быть и нормальной). На высоте заболевания обратить внимание на тяжесть состояния больного, выраженность по­ражения нервной системы в виде расстройства дыхания (одышка, ограничение подвижно­сти межреберных мышц, отсутствие диафрагмального дыхания, исчезновение кашлевого рефлекса), расстройств зрения (стойкое расширение зрачков, понижение или отсутствие их реакции на свет, анизокория, косоглазие, горизонтальный нистагм), снижение салива­ции, осиплость голоса, вплоть до афонии.

В динамике наблюдения за больным необходимо особенно тщательно следить за на­растанием дыхательных расстройств, так как основной причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Также следует обратить внимание на возможность развития аспирационной пневмонии.

При решении вопроса о госпитализации нужно учитывать, что больной ботулизмом, независимо от возраста и тяжести заболевания, должен лечиться только в стационаре. Ос­новным методом лечения ботулизма является введение противоботулинической сыво­ротки, а при параличе межреберных мышц и диафрагмы – на аппарате ИВЛ.

В плане дифференциальной диагностики ботулизма с другими заболеваниями, которые могут сопровождаться бульбарными расстройствами (полиомиелит, отравление медика­ментами и др.) необходимо помнить, что при ботулизме в начальном периоде заболевания имеет место повышенный тонус симпатического отдела нервной системы (сухость кожи, слизистых, снижение саливации, обложенный язык, тахикардия и др.) и отсутствует на­рушение сознания (сонливость, заторможенность, сопор и т.д.).

 

Тестовый контроль и задачи

1. Основным резервуаром и источником ботулизма являются: (3) а) моллюски б) рыбы

Тест – задача

 

Девочка 10 лет, вернулась из похода, где питалась консервами, жареными грибами, купа­лась в пруду и пила не кипяченую воду. По возвращении жаловалась на слабость, от­сутствие аппетита, однократную рвоту, боли в животе, кратковременное расстрой­ство стула. Уча­стковым педиатром поставлен диагноз: «Отравление грибами», и ребе­нок направлен в ста­ционар.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела нормальная. Кожа блед­ная, резкая мышечная слабость. Сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса. В легких дыха­ние везикулярное, ЧД – 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта чистая, суховата, небная занавеска слегка провисает, голос гнусавый. Живот не­сколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет. Соз­нание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков, косоглазие.

Лабораторные данные:

Анализ кала на кишечную группу: патогенные бактерии не выявлены.

Анализ крови: Hв -134 г/ л, Эритроциты – 4,06×10¹²/л, Лейкоциты – 8,0×109/л, п/я – 7%, с/я – 54%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 30%, моноциты – 6%, СОЭ – 10 мм/час.

РНГА с эритроцитарными диагностикумами: шигелл Зонне – 1:40, Флекснера и с сальмонеллезным групп А, В, С и Д – отрицательная.

 

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.О каком заболевании следует думать? (3)

2.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом участкового врача? (1)

3.Назовите предполагаемый источник инфицирования. (1)

4.Какова продолжительность инкубационного периода при данном пути инфицирова­ния? (1)

5.Какие клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза? (16)

6.Характерно ли отсутствие подъема температуры тела при данном заболевании? (1)

7.Какие угрожающие жизни симптомы со стороны органов дыхания могут поя­виться у больной? (3)

8.С чем связано поражение нервной системы у больного? (1)

9.Какие отделы нервной системы поражаются при данном заболевании? (2)

10.Подтверждают ли результаты лабораторных исследований Ваш диаг­ноз? (1)

11.Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут оконча­тельно подтвердить диагноз? (3)

12.Обязательна ли госпитализация больных при данном заболевании? (1)

13.Назначьте лечение. (4)

14.Как проводится специфическая терапия? (1)

15.От чего зависит исход данного заболевания? (2)

16.Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреб­лявшим подозреваемый продукт? (1)

 

Общая сумма эталонных ответов – 42.

42-38 = отлично; 37-34 = хорошо; 33-30 = удовлетворительно; < 30 = неудовлетворительно  

Схема лечения больного ботулизмом

Все больные, подозрительные на ботулизм, подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар или реанимационное отделение.

Неотложные мероприятия – промывание желудка и введение поливалентной проти­воботулинической сыворотки внутривенно или в/м по методу Безредко, в лечебной дозе: при типе А – 10 000 МЕ, тип В – 5 000 МЕ, тип С – 10 000 МЕ, тип Е – 10 000 МЕ, в тяжелых случаях вводят 2 – 3 лечебные дозы.

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение ре­ополиглюкина, плазмы крови, внутрь назначаются энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум и др.). В комплексную терапию включают сердечные препараты, ви­тамины, АТФ, кокарбоксилазу.

Этиотропная терапия – назначается левомицетин в дозе 25 мг/кг в сутки в 4 приема через рот или тетрациклин в той же дозировке.

При расстройстве дыхания подключают ИВЛ, при парезе мышц глотки, гортани, ды­хательных мышц решается вопрос о наложении трахеостомы.

 

Правила введения сыворотки противоботулинической

Сыворотки противоботулинические типов А, В и Е жидкие, концентрированные, пред­ставляют собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую… Независимо от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно…  

Активная иммунизация против ботулизма

Для активной иммунизации против ботулизма используют: Трианатоксин очищенный адсорбированный (смесь очищенных ботулинических… Тетраанатоксин очищенный адсорбированный содержит дополнительно 2,5 ЕС столбнячного анатоксина и предназначен для…

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТИПА ДИАРЕИ

 

Диета

 

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайной паузы, так как доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраня­ется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, содействуют на­рушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма.

Объем и состав питания зависит от возраста детей, тяжести и выраженности диарей­ного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Рациональ­ное кормление важно для быстрого восстановления функции кишечника и предотвраще­ния потери массы тела. Грудных детей необходимо кормить чаще, но маленькими пор­циями. В 1-й день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений при разгрузке в питании до 8–10 раз в стуки:

 

Объем разового корм­ления (мл) Интервал (часы) Количество кормлений Суточный объем (мл)
10-50 100-500
60-80 2,5 480-640
90-100 630-700
120-160 3,5 720-960
170-200 850-1000

 

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью со­стояния, наличием и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со 2-х суток, объем разового питания может быть увеличен на 20-30 мл и соответственно удли­няется интервал между кормлениями.

В острый период ОКИ, независимо от типа диареи, не рекомендуются продукты, усиливающие перисталь­тику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:

· черный хлеб, сухари из черного хлеба;

· цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки;

· каши на цельном молоке;

· бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис;

· цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград;

· мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы.

При «осмотическом» типе диа­реи, как первичном (при вирусных), так и вторичном (при бактериальных ОКИ «инвазивного» типа), развившимся в результате фермента­тивной (главным образом, дисахаридазной) недостаточности, которая клинически проявляется беспокойст­вом ребенка, вздутием живота, брызжущим пенистым стулом после каждого кормления – необходимо ограничить (либо в тяжелых случаях полностью исключить) сладкие молочные смеси, цельное мо­локо, соки и другие продукты питания, усиливающие бродильный процесс. В этих случаях назначают низколактозные или безлактозные продукты питания и дет­ские смеси (“Симилак”, “Изомил”, “Хумана-СЛ”, “Нутрисоя”, каши на воде или овощных отварах, печеные яблоки, 3-х дневный кефир, творог и др.).

Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ у детей

II. Регидратационная терапия   Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, явля­ется развитие обезвоживания. В связи с…

Оценка тяжести (степени) эксикоза у детей, больных ОКИ

· при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концен­трации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при… · введение метода оральной регидратации в больницах позволяет уменьшить число… · простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лече­ния больных ОКИ – в поликлинике…

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.

При наличии обезвоживания 1-2 ст. пероральная регидратация проводится в два этапа:

1-й этап: первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

 

Мл/час = (М (кг) х Р х 10) : 6

 

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час, М – фактическая масса тела ребенка в кг, Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза, 10 – ко­эффициент пропорциональности.

Можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом массы тела и степени обезвоживания, представленными в таблице:

 

Масса тела (кг) Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе:
1-й степени 2-й степени 3-й степени

 

2-й этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продол­жающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической по­требности ребенка данного возраста + объему патологических потерь с рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Техника проведения пероральной регидратации. Регидратационная терапия может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответ­ствующих обстоятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 минут, а при невозможности глотания – ка­пельно через назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 минут) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как с рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекраща­ется после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.

Регидрон (или Глюкосолан) необходимо сочетать с введением (в равных объемах) бес­солевых растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др., а также с пита­нием ребенка. При использовании раствора «Гастролит» – необходимый объем жидкости можно восполнять «одним» раствором гастролита. Во время проведения оральной регид­ратации проводится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеленок, памперсов. Все данные за­носятся в лист пероральной регидратации, который ведется медсестрой или матерью ре­бенка, а затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной путем регидратации и питания жидкости за сутки. Эффектив­ность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.

Осложнения пероральной регидратации не возникают, если соблюдены все пра­вила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном про­ведении могут возникать:

· рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (осо­бенно через соску), в этом случае пероральную регидратацию на время прекращают;

· отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.). В этих случаях пероральную регидратацию с введением растворов, содержащих на­трий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.

2. Показания и методика проведения парентеральной регидратации:

 

· тяжелые формы обезвоживания (2-3 ст.) с признаками гиповолемического шока;

· инфекционно-токсический шок;

· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

· олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

· неукротимая рвота;

· нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации в течение 2-х дней лечения - эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобре­тенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко);

· неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

 

2.1. Этапы инфузионной терапии синдрома дегидратации 2-3-й степени

Первый этап: неотложная терапия гиповолемического шока:

· преднизолон (5-10 мг/кг/сутки): ½ суточной дозы вводится в/в струйно;

· реополиглюкин(по10-20 мл/кг) или10%альбумин(по 5-8 мл/кг) в/в со скоростью до 60-80 капель в минуту (что соответствует 180-200 мл/час)

· коррекция метаболического ацидоза -в/в (16-20 капель в минуту) вводится 1/2 необхо­димого количества мл 4-5% бикарбоната натрия (рассчитанного по показателю ВЕ);за­тем -

· для предупреждения развития почечной недостаточности в/в (16-20 капель в ми­нуту) вводится 10% глюкоза с инсулином в объеме 5% фактической массы тела

Критерии эффективности неотложной терапии шока:

повышение АД до 80-90 мм рт. ст., восстановление диуреза

Второй этап: поддерживающая терапия - последующие 2-8 часов:

· глюкозо-солевые растворы(5-10% глюкоза, солевые растворы: лактасоль, дисоль, три­соль, квартасоль и др.) в соотношении 2:1 в объеме 1/2 возрастной суточной потребности в жидкости. Скорость введения глюкозо-солевых растворов 16-20 капель в минуту, что соответствует 50-70 мл/час.

· коррекция дефицита калия(в первую капельницу назначается 1/2 часть его дефицита в организме, рассчитанного по формуле, а при отсутствии результатов лабора­торных данных - возрастная суточная потребность (2-5 ммоль/кг/сутки).

 

Третий этап: поддерживающая терапия -последующие 9-24 часа:

глюкозо-солевые растворы в/в -в объеме патологических потерь +2/3 физиологической потребности в воде. Скорость введения 16-20 капель в минуту.

при улучшении состояния больного и прекращении рвоты –переходят на перораль­ную регидратацию в объеме патологических потерь жидкости со стулом и рвотой (80-100 мл/кг массы тела).

Коррекция дефицита калия

дефицит калия рассчитывается по формуле:

Ммоль = (4,5 – калий больного) ´ М (кг) ´ 0,4

или по степени соледефицитного эксикоза - при отсутствии лабораторных дан­ных: при 2 ст. - 4 ммоль/кг/сутки, при 3 ст. - 6 ммоль/кг/сутки

 

для в/в капельного введенияготовится глюкозо-калиевая смесь - необходимое количество мл 7,5% или 5% хлорида калия разводится в 10% глюкозе до концентрации 0,5 - 1% рас­твора калия хлорида

· при этом учитывается,что 1 ммоль калия содержится в 1 мл 7,5% раствора или в 1,5 мл 5% раствора хлорида калия

· оптимальная скорость введенияглюкозо-калиевого раствора - 6-8 капель в минуту

· в течение 1 часа можно вводить внутривенно не более 10-15 ммоль калия

2.3. Коррекция КОС

· при наличии метаболического ацидоза объем 4% раствора бикарбоната натрия, необходи­мого для полной его коррекции определяется по формуле:

 

ВЕ х М х 0,5 = мл

где, ВЕ – дефицит оснований, М – масса тела в кг.

 

· при невозможности лабораторного контроля за состоянием КОС, 4% раствор бикарбоната натрия вводится только при тяжелых формах ОКИ и при наличии признаков метаболиче­ского ацидоза: мраморность и цианоз кожного покрова, шумное токсическое дыхание, спу­танное сознание и др. В этих случаях 4% раствор бикарбоната натрия вводится из расчета 5-7 мл/кг массы тела ребенка.

III. Ферментотерапия

Заместительную ферментотерапию при ОКИ у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью… Клиническими показаниями являются - среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ,… o после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротокси­коз, токсикоз с эксикозом II–III…

Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы

При анализе результатов копрограммы следует учитывать, что: · крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и… · присутствие большого количества мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов…

IV. Симптоматическая терапия

      Противорвотные Разгрузка в питании, дробное дозированное кормление Промывание желудка -… * Альгинатол суппозитории – обладает выраженным противовоспалительным,…

Однако они не устраняют причины повы­шен­ного газообразования, но снижают поверхностное натяжение и способствуют разрушению га­зовых пузырьков, которые могут поглощаться стенками или выводятся из кишечника с ис­пражнениями и, таким образом, они лишь временно устраняют не только метеоризм, но и свя­занный с ним болевой синдром. Купированию метеоризма, воздействуя на причину его разви­тия (ферментопатия), способствуют, главным образом, панкреатические ферменты и юниэн­зим, в том числе комбинированные ферменты (панкреофлат, зимоплекс и др.) и спазмолитики (метеоспзмил и др.). Уменьшают выраженность метеоризма и связанного с ним болевого синдрома энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум-сти и др.) за счет сорбции и элиминации газов из кишечника с испражнениями.

 

V. Этиотропная терапия

Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этио­логии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа… «Стартовая» этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от предполагаемой этиологии и типа диареи 1. Пробиотиками: Название препарата, …

Антибактериальные химиопрепараты «стартовой» этиотропной те­рапии кишечных инфекций бактериальной этиологии «инвазивного» типа

* При сравнительном изучении клинической, санирующей эффективности и воз­действия на микробиоценоз кишечника этиотропной терапии 5-нитрофу­ранами…   Антибиотики для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ

VI. Посиндромная терапия

 

Нейротоксикоз – купирование синдромов

1. Гипертермический синдром.При стойком повышении температуры тела выше 39° или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются… · проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды,… · при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические ме­тоды охлаждения противопоказаны!

Синдром нейрогенной тахикардии (коронарной недостаточности)

· оксибутирата натрия, · дроперидола или дипразина или супрастина или димедрола в/м или в/в 2. При недостаточном эффекте:

VII. Наблюдение и контроль

· симптоматическая терапия проводится до купирования синдрома, синдромальная – до ликвидации жизнеугрожающего состояния; · продолжительность курса этиотропной терапии определяется динамикой… · при повторном высеве возбудителя ОКИ по окончании антибактериальной терапии – назначаются специфические…

Литература

1. Современные подходы к лечению ОКИ у детей. //Педиатрия, 1996, №3 - С.49-54. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Корнюшин М.А.

2. Применение продукта Бифидок для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника у детей. //Методические рекомендации для врачей. М., 1997, 15 с. Абрамов Н.А., Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мурашова А.О. и др.

3. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей. //Биопрепараты, № 1, 2001, С. 2-4. Учайкин В.Ф., Гаспарян М.О., Новокшонов А.А. и др.

4. Лечение ОКИ у детей препаратами бифидумбактерин форте и пробифор. //Методическое пособие для врачей. М., 2001, с. – 12.. Новокшонов А.А., Нисевич Н.И., Гаспарян М.О., Мацулевич Т.В., Потрных О.Ю. и др.

5. Вирусные диареи у детей. В кн. «Лекции по педиатрии». М., РГМУ, 2001. том 1,

С. 88-104. А. А. Новокшонов

6. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей.//Детские инфекции, 2002, №1, С. 32-37. Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В.

7. Иммунотерапия при ОКИ у детей. Опыт использования нового иммуномодулятора «Ге­пон» //Детские инфекции, № 1, 2003, С. 32-36. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Галеева Е.В., Курбанова Г.М и др.

8. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). //Пособие для врачей. Под ред. В.Ф. Учайкина. М., 2003 – 34 с.

9. Роль иммуномодулятора гепон в комплексной терапии ОКИ у детей. //Лечащий врач №6, 2003, С. 76-77. Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., Соколова Н.В. и др.

10. Пробиотик Бифиформ – альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии ОКИ у детей. //Детские инфекции, № 3, 2003, С. 36-40. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Га­леева Е.В., Крапивина И.В., Портных О.Ю.

11. Клиническая эффективность иммуномодулятора «Гепон» в комплексной терапии ОКИ ви­русной этиологии у детей. //Детские инфекции, №4, 2003, С. 32-35. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Мухина А.А., Шипулин Г.А., Портных О.Ю.

12. Полибактерин. Опыт применения //Пособие для врачей. М., - 2003. В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев, А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин и др.

13. Применение «Пробифора» при острых кишечных инфекциях у детей. //Новые лекарственные препараты. М., 2004, вып. 1, С. 21-28. В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов, М.О. Гаспарян, Е.О. Дорошенко

14. Противовирусный препарат «Арбидол» как перспектива этиотропной терапии ротавирус­ной инфекции у детей.//Детские инфекции. М., 2004, № 3(8), С.- 34-39

В.Ф.Учайкин, А.А. Новокшонов, О.Н. Тихонова, Н.В. Соколова, О.Ю. Портных.

15. Эффективность и перспективы использования пробиотика «Споробактерин» в комплекс­ной терапии ОКИ бактериальной этиологии у детей. //Детские инфекции, № 4, 2004. С.- 41- 45 А. А. Новокшонов, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова и др.

16. Биоценоз-сберегающая терапия инфекционных заболеваний кишечника у детей. // Фарматека, 13 (90), - 2004. С- 85-88. Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., Соколова Н.В., Тихонова О.Н., Портных О.Ю.

17. Сравнительная эффективность этиотропной терапии острых кишечных инфекций у детей 5-нитрофуранами //Детские инфекции, том 4 №1 – 2005, С.- 49-53. А.А. Новокшонов, О.Н. Тихонова, Н.В. Соколова и др.

18. Энтеросорбция – эффективный метод этиопатогенетической терапии ОКИ у детей. //Детские инфекции, том 4 № 3- 2005. С- 39-43 В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов и др.

19. Клиническая эффективность пробиотика «Полибактерин» в комплексной терапии кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии у детей.//Детские инфекции, 2006. том 5.- № 1.- С. 48-51. О.Н.Тихонова, А.А.Новокшонов, Н.В.Соколова и др.

20. Клиническая эффективность пробиотика «Энтерол» в комплексной терапии ОКИ у детей. //Детские инфекции,2006. том 5.-№2.-С.43-47А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, Т.В. Бережкова, Т.С. Ларина

21. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общей ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгтной. М.«Литтера».- 2007.-том 1, 2.

– Конец работы –

Используемые теги: Учебно-методическое, пособие, системы, послевузовской, готовки, врачей, педиатров0.117

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для системы послевузовской подготовки врачей педиатров

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Еще рефераты, курсовые, дипломные работы на эту тему:

Учебно-методическое пособие КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ по физике Учебно-методическое пособие
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... высшего профессионального образования... Ростовский государственный строительный университет...

Лекция 1. Тема: Операционная система. Определение. Уровни операционной системы. Функции операционных систем. 1. Понятие операционной системы
Понятие операционной системы... Причиной появления операционных систем была необходимость создания удобных в... Операционная система ОС это программное обеспечение которое реализует связь между прикладными программами и...

Непротиворечивая система аксиом называется независимой, если никакая из аксиом этой системы не является следствием других аксиом этой системы
При аксиоматическом построении теории по существу все утверж дения выводятся путем доказательства из аксиом Поэтому к системе аксиом предъявляются... Система аксиом называется непротиворечивой если из нее нельзя логически... Если система аксиом не обладает этим свойством она не может быть пригодной для обоснования научной теории...

Методическое пособие для подготовки к сдаче экзамена по огневой подготовке и спецсредствам, рядовым и младшим начальствующим составом подразделений УИН Камчатской области
Внутренняя баллистика - это наука, занимающаяся изучением процессов, которые происходят при выстреле, и в особенности при движении пули по каналу… Для поражения противника в рукопашном бою к автомату присоединяется штык -… Автоматический огонь является основным видом огня он ведется короткими до 5 выстрелов и длинными до 10 выстрелов…

Экспертные системы. Классификация экспертных систем. Разработка простейшей экспертной системы
Глава 2. Структура систем, основанных на знаниях. 1. Категории пользователей экспертных систем. 2.2. Подсистема приобретения знаний. 3. База… ЭС выдают советы, проводят анализ, дают консультации, ставят диагноз. Практическое применение ЭС на предприятиях способствует эффективности работы и повышению квалификации специалистов.

Микропроцессорные системы: система ДЦ-МПК, система "Юг"
Использован практический опыт внедрения линейных пунктов управления (ЛПУ) на 60 станциях в увязке с ЭЦ-4, ЭЦ-9, МРЦ-12, МРЦ-13. Выполнен переход на… В состав аппаратуры центрального пункта управления (ПУ) входят IBM-совместные… Круглосуточный режим работы аппаратных средств ПУ обеспечивается источниками бесперебойного питания, а также системой…

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по изучению учебной дисциплины Психология аддиктивного поведения профессионального направления подготовки
ТАВРИЧЕСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ... им В И ВЕРНАДСКОГО... ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ...

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ ПО БИООРГАНИЧЕСКОЙ ХИМИИ
Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию... Кафедра биоорганической химии...

Физическая подготовка в системе воспитания здорового образа жизни человека (контрольная по филической подготовке)
И это действительно так. Двигательная активность — важнейшее условие нормальной жиз¬недеятельности людей, а между тем мы двигаемся все меньше и… Если вы часами сиди¬те перед экраном телевизора, с интересом наблюдая за… Спортом должны заниматься все. Не ставьте перед собой цель обязательно побить мировой рекорд (мировых…

0.051
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • По категориям
  • По работам