Министерство образования Российской Федерации
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава
Кафедра инфекционных болезней у детей
Острые кишечные инфекции у детей
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для системы послевузовской подготовки врачей педиатров
Москва 2006
Министерство образования Российской Федерации
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава
Кафедра инфекционных болезней у детей
Содержание
Острые кишечные инфекцииНовокшонов А.А. ………………………………………...
Классификация острых кишечных инфекций …………………………………….
Патогенез и критерии диагностики типа диареи……………………………………………….
Классификация кишечных инфекций по типу диареи …………………………………………
Критерии постановки топического диагноза……………………………………………………
Клинические критерии диагностики синдромов токсикоза……………………………………
Брюшной тиф у детейНовокшонов А.А. ……………………………………………………...
Схема обследования больного брюшным тифом ………………………………………………
Тестовый контроль и задачи…………………………………………………………….……….
Протокол лечения брюшного тифа у детей ……………………………………….……………
Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей …………………………..
Активная иммунизация и фагопрофилактика …………………………………….……………
Шигеллезы (дизентерия)Харламова Ф.С.………………………………………………………
Схема обследования больного шигеллезом ……………………………………………………
Тестовый контроль и задачи…………………………………………………………………….
Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей ……………………………………………………
Эшерихиозы Смирнов А.В., Новокшонов А.А………………………………………………….
Схема обследования больного эшерихиозом ………………………………………….……….
Тестовый контроль и задачи……………………………………………………………………...
Вакцинопрофилактика эшерихиозов у детей …………………………………………………..
Сальмонеллез Чаплыгина Г.В., Новокшонов А.А. …………………………….…………………
Схема обследования больного сальмонеллезом ……………………………………………
Тестовый контроль и задчи………………………………………………………. ………….
Кишечный иерсиниоз Писарев А.Г………………………………………………………...
Схема обследования больного кишечным иерсиниозом ……………………… ……………..
Тестовый контроль и задачи……………………………………………………… ……………
Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом …………………………… ……………
Ротавирусная инфекцияНовокшонов А.А. ………………………………………………….
Схема обследования больного ротавирусной инфекцией ……………………………………
Тестовый контроль и задачи……………………………………………………… …………….
Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей ……………………… …………….
Ботулизм у детейСоколова Н.В., Новокшонв А.А……………………………………………
Схема обследования больного ботулизмом ……………………………………………………
Тестовый контроль и задачи……………………………………………………… …….. ……..
Схема лечения больного ботулизмом …………………………………………… ……………
Активная иммунизация против ботулизма ……………………………………… …………….
Основные принципы (протокол) лечения ОКИ у детей в зависимости
от тяжести заболевания и типа диареи Новокшонов А.А ……… ………………………….
Диета …………………………………………………………………………………………….. Регидратационная терапия……………………………………………………………… ………
Ферментотерапия …………………………………………………………………..…………….
Симптоматическая терапия………………………………………………………………………
Этиотропная терапия …………………………………………………………………… ……… Синдромальная терапия …………………………………………………………………………
Наблюдение и контроль………………………………………………………………………….
Литература………………………………………
Классификация острых кишечных инфекций
В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).
Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ, при использовании только «традиционных» лабораторных исследований (бактериологического и серологического), в 50-80% случаев остается нераспознанной. Это связано как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика, из-за однотипности клинических проявлений, представляет определенные трудности для практического врача.
Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных исследований ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям врачей педиатров. Для построения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию ОКИ по этиопатогенезу и пусковому механизму развития диареи на «инвазивные», секреторные» и «осмотические».
Патогенез и критерии диагностики типа диареи
Пусковые механизмы | Критерии диагностики |
«Инвазивный» | |
Адгезия, колонизация и инвазиябактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса. Нарушение всасывания воды и электролитовиз просвета кишечника в результате: Ø усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса; Ø гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. Наличие эрозивного или язвенно-некротического процесса в толстом отделе кишечника с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров прямой кишки при колитах. | 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела кишечника (энтерит, колит, энтероколит и т.д.). 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.). |
«Осмотический» | |
Гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды и электролитов из просвета кишечника в результате: Ø нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл. обр., лактазной) недостаточности; Ø бактериального брожения углеводов (метеоризм, усиление перистальтики кишечника и болевой синдром). | 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х дней болезни. 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1, 2, 3 степени. |
«Секреторный» | |
Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в результате: активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и др. БАВ). | 1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) - без явлений метеоризма и болевого синдрома. 2. Умеренная лихорадка или гипотермия. 3. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития «алгидного» состояния при холере. 4. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле. |
Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволит дифференцированно подходить к построению терапевтической, патогенетически обоснованной, тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции. Установлено, что один и тот же возбудитель ОКИ (например, сальмонеллы, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др.), может вызывать в одних случаях «инвазивный» тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины – «секреторный», а при сохранении способности к инвазии - «смешанный» инвазивно-секреторный.
При определении типа диареи следует также учитывать, что «осмотический» компонент (гиперосмолярность химуса и бродильный процесс) может развиться в динамике заболевания и при «инвазивном» типе диареи в результате воспалительного процесса в кишечнике и развития недостаточности как пристеночного пищеварения, так и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Классификация кишечных инфекций по типу диареи
Классификация предусматривает разделение ОКИ на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи ОКИ «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия). В основе «секреторного» – гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишечника (за счет продукции патогенами энтеротоксина) и токсикоз с эксикозом, «осмотического» - гиперосмолярности химуса (за счет дисахаридазной недостаточности) и нарушения всасывания воды из кишечника. «Смешанный» тип диареи имееет место, как правило, при микст-инфекции (бактериально- или вирусно-бактериальной) или развивается в динамике заболевания, например - присоединение выраженного осмотического компонента при энтеропатогенном эшерихиозе в результате ферментативной недостаточности.
Тип диареи и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности (тропизм, способность к инвазии, токсинообразованию и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций «пускового» механизма и патогенеза развития диареи и инфекционного процесса, что и является основой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций.
Клиническая классификация брюшного тифа у детей
Тип | Тяжесть | Течение | Осложнения |
Типичный Атипичные: cтертая cубклиническая пневмотиф менинготиф нефротиф и др. | Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма | Острое, гладкое Абортивное Затяжное Волнообразное Рецидивирующее | Пневмония Бронхит Миокардит Менингоэнцефалит Перфорация кишечника Кишечное кровотечение Остеомиелит, пиелит Инфекционно-токсический шок |
В процессе самоподготовки к данному занятию врач должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;
б) клинико-эпидемиологическая характеристика брюшного тифа у взрослых больных и методы лабораторной диагностики;
в) патогенез и патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и других органах при брюшном тифе у взрослых;
г) вопросы лечения, профилактики и противоэпидемические мероприятия в очаге.
Врач должен уметь:
· правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализировать эпидемиологические данные;
· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболевания, график вакцинации и реакции на прививки, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;
· при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.); определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию; выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюшного тифа изменений языка (густо обложенный темно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях и др.); наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича); выявить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради - или тахикардия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии); собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;
· оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план дальнейшего обследования больного;
· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;
· назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от начала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходимые рецепты на лекарственные препараты);
· наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;
· заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);
· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;
· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях (гипертермический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).
Схема обследования больного брюшным тифом
Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения и т.д.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков инкубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделителями палочек брюшного тифа. Если да, то когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мытье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (особенно сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с лицами, приехавшими из эндемичных очагов.
При сборе анамнеза выясняется развитие заболевания и динамика клинических симптомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания – более острое у детей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий, с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что характерной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.
При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутловатость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3 мм), характерную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания розеолезной сыпи.
При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекционного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрослых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста.
Обратить внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также – бронхита и пневмонии.
При обследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с отпечатками зубов по краям язык, явления метеоризма, болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Падалки), увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение кожи вокруг ануса и др.).
При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки, поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегетативных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.
При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его поведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер температурной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необходимо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.
При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.
Тестовый контроль и задачи
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:
1.Возбудитель брюшного тифа: (2)
а) грамположительная палочка с од ним жгутиком
б) грамотрицательная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками
в) факультативный анаэроб, спор и капсул не образует
г) строгий анаэроб.
2.К какой группе сальмонелл относится
палочка брюшного тифа, согласно классификации Кауфмана-Уайта: (1)
а) группа А б) группа Б
в) группа С г) группа Д.
3. Источником инфекции при брюшном тифе является: (1)
а) только человек (больной или бактериовыделитель)
б) только животные
в) человек и животные.
4. Назовите возможные пути передачи брюшного тифа у детей: (3)
а) воздушно-капельный
б) контактно-бытовой
в) пищевой г) водный
д) трансмиссивный.
5. Сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом чаще всего: (1)
а) летне-осенний период
б) осенне-зимний
в) зимне-весенний.
6. Укажите наиболее частый источник инфекции при спорадической заболеваемости брюшным тифом детей: (1)
а) больной брюшным тифом в разгар заболевания
б) больной в начальном периоде (до 5-7 дня болезни)
в) реконвалесцент брюшного тифа
г) хронический бактериовыделитель.
7. Типичными признаками брюшного тифа у детей старшего возраста являются: (4)
а) постепенное повышение температуры тела до высоких цифр
б) нарушение сознания (оглушенность, сонливость и др.)
в) начало заболевания с рвоты и частого жидкого стула со слизью
г) густо обложенный утолщенный со следами зубов язык
д) появление на 4-5 день болезни розеолезно-петехиальной сыпи
е) гиперемия лица и инъекция сосудов склер
ж) бледность и одутловатость лица.
8. Выберите общие клинические симптомы, характерные как для брюшного, так и для сыпного тифа: (4)
а) бледность лица при высокой температуре тела
б) длительная высокая лихорадка
в) брадикардия, дикротия пульса г) оглушенность, заторможенность
д) сухой, обложенный язык е) гепатоспленомегалия
ж) появление в разгар заболевания сыпи на коже
з) иньекция сосудов склер
9. Особенностями брюшного тифа у детей раннего возраста являются: (4)
а) острое, бурное начало заболевания с высокой лихорадки и судорог
б) «тифозный статус»» максимальной выраженности достигает к концу первой недели от начала болезни
в) жидкий, с патологическими примесями стул с первых дней болезни
г) стул типа «горохового супа» появляется со 2-й недели болезни
д) отсутствие или появление скудной розеолезной сыпи
е) гепато - и спленомегалия
ж) брадикардия и дикротия пульса.
10. Какие показатели в общем анализе крови характерны для брюшного тифа у детей старшего возраста и взрослых больных: (4)
а) лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом
б) лейкопения
в) нейтропения с палочкоядерным сдвигом
г) нормохромная анемия
д) анэозинофилия
е) СОЭ в пределах нормы.
ж) тромбоцитопения
11. Наиболее частые осложнения брюшного тифа у детей раннего возраста: (1)
а) кишечное кровотечение б) перфорация кишечника
в) пневмония (бронхит) г) миокардит.
12. Укажите признаки кишечного кровотечения: (4)
а) резкие боли в животе
б) бледность кожного покрова
в) повторная рвота
г) падение температуры тела
д) тахикардия е) головная боль
13. Укажите признаки перфорации кишечника: (5)
а) резкие боли в животе
б) повторная рвота
в) изменение типа дыхания
г) исчезновение печеночной тупости
д) положительные симптомы Кернига и Брудзинского
е) раздражения брюшины.
14. Укажите наиболее достоверный метод лабораторной диагностики брюшного тифа на 1-й неделе заболевания: (1)
а) бактериологическое исследование кала на тифопаратифозную группу
б) гемокультура
в) реакция Видаля (с О- и Н- диагностикумами)
г) реакция Vi-гемагглютинации.
д) клинический анализ крови
15. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают клинический диагноз брюшного тифа: (2)
а) положительная реакция нарастания титра фага (РНФ) в крови больного
б) наличие специфических брюшнотифозных О-антител в сыворотке крови больного в РНГА в титре 1:160
в) наличие О - и Н-антител агглютининов в сыворотке крови больного в реакции Видаля в титре 1:100
г) наличие антител в РНГА к Vi-антигену палочек брюшного тифа
д) наличие антител к Н-антигену в титре 1:200
16. Какие из антибактериальных препаратов обладают бактерицидной активностью в отношении палочек брюшного тифа: (3)
а) левомицетина сукцинат б) пенициллин
в) амоксиклав (амоксициллин)
г) антрима (триметаприм + сульфадиазин)
д) эритромицин е) ориприм (септрин, бактрим)
17. Антибактериальные препараты при брюшном тифе применяют курсом: (1)
а) 7-10 дней (при отсутствии осложнений)
б) до нормализации температуры тела
в) только при тяжелых формах
г) в течение всего лихорадочного периода болезни и еще 7-10 дней нормальной температуры тела
д) до исчезновения розеолезной сыпи е) только при наличии осложнений
18. Больных, перенесших брюшной тиф, выписывают из стационара: (2)
а) после клинического выздоровления и нормальной температуры тела в течение не менее 5 дней
б) после клинического выздоровления, но не ранее, чем через две недели нормальной температуры тела
в) при наличии 5 отрицательных анализов кала на тифопаратифозную группу
г) при наличии 2-х отрицательных анализов копрокультуры
д) только при наличии 2-х кратного отрицательного результата исследования кала и мочи на тифопаратифозную группу бактерий.
19. Дети, имевшие контакт с больным брюшным тифом, подлежат медицинскому наблюдению в течение: (1)
а) 14 дней б) 21 дня
20. Активная иммунизация детей против брюшного тифа: (1)
а) входит в число обязательных прививок, предусмотренных «Расширенной программой вакцинации»
б) проводится только по эпидпоказаниям за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости брюшным тифом
в) только во время эпидемической вспышки брюшного тифа.
г) только, начиная с 7-и летнего возраста при наличии эпидпоказаний
21. Для активной иммунизации детей в нашей стране используются: (2)
а) поливакцина НИИСИ (содержащая тифозный, паратифозный А и В, дизентерийный Флекснера и Шига и холерный антигены)
б) вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная жидкая «Вианвак»
в) брюшнотифозная спиртовая сухая
г) брюшнотифозная полисахаридная вакцина «Тифим Vi»
22. Для экстренной профилактики в очагах брюшного тифа используется: (1)
а) тетрациклин
б) брюшнотифозный бактериофаг
в) бактериофаг сальмонеллезный групп АВСДЕ (жидкий или сухой с кислотоустойчивым покрытием) г) левомицетина сукцинат
д) комплексный иммунный препарат
Проверьте ответы: 1 – б, в; 2 – г; 3 – а; 4 – б, в, г; 5 – а; 6 – г; 7 – а, б, г, ж; 8 – б, г, е, ж; 9 – а, в, д, е; 10 – б, в, д, е; 11 – в; 12 – а, б, г, д, 13 – а, б, в, г, е; 14 – б; 15 – а, б; 16 – в, г, е; 17 – г; 18 – б, д; 19 – б; 20 – б; 21 – б; г; 22 – б.
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. Ребенок 6 лет, заболел остро, неделю назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,8°С, головной боли, снижения аппетита, вялости. На 3-й день болезни температура тела повысилась до 39,2°С и оставалась на высоких цифрах (39,0 – 40,1°С ) вплоть до поступления больного в стационар (7-й день болезни). Одновременно ухудшился аппетит (анорексия), усилилась головная боль, появились сонливость, заторможенность, а на коже живота – сыпь. Стул все дни кашицеобразный, без патологических примесей.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, отмечается резкая слабость, вялость, адинамия. Аппетит отсутствует. Лицо бледное, синева под глазами. На коже живота и боковых поверхностях груди – необильная розеолезная сыпь. Губы сухие, потрескавшиеся. Язык густо обложен желтовато-коричневым налетом, утолщен, со следами зубов. Пульс 64 удара в минуту, ритм правильный. Тоны сердца приглушенные. Живот вздут газами, при пальпации отмечается урчание в правой подвздошной области, там же – укорочение перкуторного звука. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка – на 1,5 см. Стул кашицеобразный с небольшим количеством слизи. Анус сомкнут. Эпиданамнез: за 10 дней до начала заболевания приехал из деревни, где провел все лето, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду, ел немытые овощи.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз.
2.Назначьте лечение согласно протокола
3.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза на данном этапе заболевания?
4.Противоэпидемические мероприятия в очаге.
II. Ребенок 7-и месяцев, поступил в стационар для установления диагноза. Со слов матери, у ребенка 5 дней назад повысилась температура тела и держится на высоких цифрах (38,5°С – 39,4°С); изменилось поведение – ребенок стал беспокойным, капризным, особенно ночью, отказывается от груди, срыгивает. Участился и стал жидким стул с примесью слизи и зелени.
При поступлении в стационар (5-й день болезни) ребенок высоко лихорадит (40,2°С), в сознании, но заторможен, сонлив. Лицо бледное, цианоз носогубного треугольника, глаза запавшие, синева под глазами. На коже груди, верхней трети живота – обильная розеолезная сыпь. Губы и слизистая полости рта сухие, язык густо обложен беловато-серым налетом. Пульс слабого наполнения, 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца – систолический шум. Живот вздут газами, урчит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул обильный, водянистый, до 5-6 раз в сутки, без патологических примесей.
В динамике заболевания (с 9-го по 16 день болезни), состояние ребенка стало улучшаться: постепенно снизилась температура тела до нормы, появился аппетит, улучшился сон, сыпь исчезла, язык очистился от налета, стал ярким, розовым, печень и селезенка – у края реберной дуги, стул стал кашицеобразным 2-3 раза в сутки.
На 18-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2°С, появился влажный кашель, одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, в легких стали прослушиваться влажные разнокалиберные и сухие хрипы.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз.
2.Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 18-й день болезни.
3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4.Какова причина ухудшения в состоянии ребенка на 18-й день болезни?
5.Какие дополнительные исследования необходимо провести?
6.Какие анамнестические данные необходимо уточнить?
7.Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
III. Ребенок 9 лет, поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита, высокую лихорадку. Заболел 5 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 40°С, сопровождаясь ознобом, рвотой и оставалась в пределах 38,5 - 40°С все дни пребывания дома. Ребенок госпитализирован с направляющим диагнозом «Токсический грипп».
При поступлении в стационар (5-й день болезни) состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожа бледная, с небольшим иктеричным оттенком, склеры обычной окраски. Лицо одутловатое, губы сухие, язык густо обложен налетом, коричневый, утолщен. В легких дыхание жесткое, прослушиваются единичные сухие и влажные средне-пузырчатые хрипы, перкуторный звук коробочный. Тоны сердца глухие, прослушивается систолический шум на верхушке сердца. Пульс 80 ударов в минуту. Живот вздут газами, в илеоцекальной области урчание. Печень и селезенка выступают на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Стула нет второй день.
На 6-й день пребывания в стационаре температура тела снизилась до 36,6°С, но ребенок резко побледнел, стал вялым, безразличным. Тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения, АД – 60/40 мм рт. ст.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз.
2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза в динамике заболевания?
3.Какова причина ухудшения в состоянии ребенка, какие дополнительные исследования необходимо провести для выяснения причины?
4.Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 6-й день пребывания в стационаре согласно протокола
IV. Ребенок 11 лет, болен 5-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 41°С, резкой головной боли, повторной рвоты. К концу 1-х суток появились боли в животе и частый жидкий стул с примесью мутной слизи, зелени и прожилок крови. Кожа чистая, лицо бледное, губы сухие. Язык густо обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие. Живот несколько втянут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненная при пальпации, анус податлив. Стул жидкий, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Эпидданные: отец ребенка 12 дней находится в инфекционном стационаре с диагнозом «брюшной тиф», подтвержденным лабораторными методами. Госпитализирован на 5-й день болезни.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз.
2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и их предполагаемые результаты в данном случае?
3.Напишите план лечения больного согласно протокола
4.План противоэпидемических мероприятий.
Тест – задача
Ребенок 3-х лет поступил в клинику детских инфекций 1.9.99 г (7-й день болезни) с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция. Сальмонеллез? Брюшной тиф?». Из анамнеза известно, что в августе ребенок находился вместе с родителями в деревне, где употреблял в пищу немытые овощи, фрукты, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду. Мать ребенка в детстве перенесла брюшной тиф.
Заболевание началось остро (25.08.99 г.) с подъема температуры тела до 38,2°С, которая держалась на высоких цифрах (38,0-39,5°С). Одновременно изменилось поведение ребенка: он стал беспокойным, капризным, отказывался от еды, был сонлив. В начале заболевания была однократная рвота и 4 раза жидкий стул без примесей, в дальнейшем – жидкий непереваренный стул сменялся запорами, периодически отмечались боли в животе без четкой локализации.
При поступлении в стационар ребенок лихорадит (38,8°С), в сознании, вял, сонлив, заторможен. Лицо бледное, губы сухие. На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, утолщен, кончик языка и боковые поверхности бледно-розовые, со следами зубов. В зеве разлитая гиперемия, миндалины 1-2 ст. с наложениями в лакунах. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 2 см. В легких единичные сухие хрипы, дыхание 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 140 ударов в минуту, ритм правильный. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв, клонус стоп. Диурез в норме. Стул кашицеобразный, непереваренный, с примесью слизи и зелени, 4 раза в сутки.
В последующие дни состояние ребенка оставалось без существенных изменений: он продолжал высоко лихорадить (38-39°С), сохранялись вялость, сонливость, заторможенность, временами беспокойство, отсутствовал аппетит, плохо спал по ночам. Сыпь на коже стала обильной, папулезно-розеолезного характера. Увеличились размеры печени до 3,5 см, селезенки – до 3 см ниже реберного края. Стул носил неустойчивый характер – жидкий стул сменялся запорами.
9 сентября 1999 г. состояние ребенка улучшилось: появились интерес к окружающему и аппетит, температура тела нормализовалась коротким лизисом, хрипы в легких исчезли, язык очистился от налета, стал ярко-красным, сыпь исчезла, уменьшились размеры печени и селезенки.
Результаты лабораторных исследований от 02.09.99 г:
Общий анализ крови: Нв – 124 г/л, эритроциты – 3,8х1012/л, лейкоциты – 4,6х109/л, нейтрофилы палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 41%, лимфоциты – 50%, моноциты – 3%, СОЭ – 12 мм/час.
Анализ крови на гемокультуру: рост Salmonella typhy, устойчивой к ампициллину, карбенициллину, чувствительной к левомицетину, гентамицину, полимиксину, рифампицину. Копрокультура и урокультура – роста нет.
Результаты лабораторных исследований от 05.09.1999 г:
Копрокультура – рост Salmonella typhy, урокультура – роста нет.
Реакция Видаля положительная с сальмонеллезным диагностикумом группы Д (1,9) в титре 1:400.
РПГА с эритроцитарным О-диагностикумом 1:200, Н-антигеном 1:100, Vi-антигеном – отрицательная.
Ребенок выписан из стационара на 32-й день болезни в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.Поставьте клинический диагноз согласно классификации. (5)
2.Какие основные клинические симптомы, характерные для брюшного тифа, имели место у данного больного? (10)
3.Какой путь передачи инфекции наиболее вероятен в данном случае? (2)
4.Назовите возможные источники и пути передачи брюшного тифа у детей. (1)
5.Какие мероприятия необходимо провести для выявления источника заболевания? (3)
6.Достаточно ли положительного результата исследования гемокультуры для постановки диагноза брюшного тифа? (1)
7.Подтверждают ли результаты серологических исследований брюшной тиф? (1)
8.Какие изменения в анализе крови были характерными для брюшного тифа? (3)
9.Напишите план лечения больного при поступлении в стационар (с указанием дозы лекарственных препаратов, способа и кратности приема). (10)
10. Какова продолжительность курса антибактериальной терапии? (2)
11 Назовите показания для выписки больного из стационара. (5)
12. Может ли ребенок после выписки из стационара посещать детский сад? (1)
13. План противоэпидемических мероприятий в очаге и диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом. (9)
Общая сумма эталонных ответов – 53.
Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:
53-48 = отлично; 47-43 = хорошо; 42-37 = удовлетворительно;
< 37 = неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче:
1.а) брюшной тиф
б) типичный
в) среднетяжелая форма
г) острое гладкое течение д) лакунарная ангина.
2.а) длительная лихорадка
б) увеличение печени и селезенки
в) розеолезная сыпь
г) бледность на фоне гипертермии д) «тифозный язык
е) анорексия ж) угнетение сознания (сонливость, заторможенность и др.)
з) симптом Филипповича
и) клонус стоп
к) неустойчивый характер стула с тенденцией к запорам.
3.а) пищевой
б) водный.
4.Человек (больной, бактерионоситель).
5.а) уточнить данные эпиданамнеза (наличие случаев заболевания брюшным тифом, длительно лихорадящих больных и др.)
б) провести бактериологическое обследование контактных на тифопаратифозную группу (копрокультура)
в) исследование сыворотки крови в РНГА с использованием эритроцитарных О-, Н-, и Vi-антигенов.
6.Да.
7.Да (наличие диагностического титра с О-антигеном).
8.а) лейкопения б) анэозинофилия в) ускорение СОЭ.
9.а) режим – строгий постельный
б) диета – стол А4 + «Бифидок» 200 мл в один или два приема в день
в) оральная регидратация до 600 мл/сут (регидрон 300 мл, чай, вода, 5% глюкоза)
г) жаропонижающие – эффералган (р-р оральн. детск. 3%) – по 1 мерной ложке 3 – 4 раза в день с интервалом не менее 4 часов (или другие оральные жаропонижающие средства)
д) ферментные препараты – панцитрат 10000 – по 1 капсуле 3 раза в день (во время приема пищи, запивая большим количеством фруктового сока) или другой ферментный препарат
е) полоскать горло р-ром гексорала 2-3 раза в день (можно использовать аэрозоль каметона, таблетки себидина или фарингосепта)
ж) этиотропная терапия (левомицетина сукцинат в/м по 50 мг/кг на две инъекции с интервалом 12 часов (или другой антибактериальный препарат, кроме ампициллина и его аналогов)
з) энтеросорбенты – смекта (1 порошок развести в 50 мл воды) по 1 ч. л. 3-4 раза в день
и) витамины – аскорбиновая кислота по 0,1х3 раза в день (или комплекс витаминов, витабекс, мультитабс и др.)
к) дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 3 раза в день.
10.а) в течение всего лихорадочного периода
б) еще 7-10 дней нормальной температуры тела.
11.а) клиническое выздоровление б) отсутствие осложнений
в) наличие 2-х отрицательных результатов копро- и урокультуры
г) по окончании антибиотикотерапии
д) не ранее 14 дней с момента нормализации температуры.
12.Да (с разрешения эпидемиолога).
13. а) ранняя изоляция больного
б) заключительная дезинфекция в) наблюдение за очагом 21 день
г) экстренное извещение в СЭС
д) бактериологическое обследование всех контактных лиц (копрокультура)
е) серологическое исследование (РПГА с цистеином)
ж) диспансерное наблюдение в течение 3-х месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием копро- и урокультуры
з) на 4-м месяце проводится исследование желчи и постановка РПГА с цистеином
и) при отрицательных результатах лабораторных исследований переболевший брюшным тифом ребенок снимается с учета.
II. Объем исследований
· Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.
· Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).
· Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по показаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).
· Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).
· Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.
· При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электролиты крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.
III. Диагностика
Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавливаются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная недостаточность, ИТШ и др.).
V. Интенсификация
В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических осложнений (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.
Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета кишечника, особенно при наличии диарейного синдрома, следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).
Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со сниженной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, витамины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.
VII. Симптоматическая терапия
- ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАЗНАЧАЮТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИПри анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, видайлин М, витабекс, мультитабс и др).
При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются ферментные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).
При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида гидрохлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).
Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтеросгель, витабекс, мультитабс).
IX. Дополнительные условия
Для исключения супер - или реинфицирования все больные брюшным тифом лечатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.
· При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания больного, для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиеническое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.
· При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка продукты, оказывающие послабляющее действие.
Клиническая классификация шигеллезов
Этиология | Тип | Тяжесть | Течение |
Шигеллез «дизентерия» Шигеллез Флекснера Шигеллез Бойда Шигеллез Зонне | Тип А – преобладание симптомов токсикоза и/или интоксикации) над выраженностью диарейного синдрома Тип Б – выраженность синдрома дистального колита («гемоколита») преобладает над выраженностью интоксикации Тип В – токсикоз и диарейный синдромы имеют одинаковую выраженность Атипичные формы: стертая субклиническая диспепсическая гипертоксическая | Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая | Острое (до 14 дней) Затяжное (более 2-х недель) Хроническое (более 3-х месяцев) С осложнениями: выпадение слизистой оболочки прямой кишки инвагинация кишечное кровотечение гемолитико-уремический синдром (Гассера) прободение кишечника и развитие перитонита |
В процессе самоподготовки к данному практическому занятию врач должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста;
б) микробиологическая характеристика возбудителей;
в) патоморфологический характер воспаления при дизентерии;
г) лабораторные методы диагностики дизентерии;
д) инструментальные методы обследования;
е) особенности общего и местного иммунитета у детей раннего возраста.
Врач должен уметь:
· при сборе анамнеза обратить внимание на эпидемиологические данные, выявить контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием (в семье, коллективе);
· знать основные правила поведения у постели больного, правильно разместить больных в стационаре;
· собрать анамнез жизни и заболевания;
· при осмотре больного особое внимание обратить на характерные для шигеллеза признаки заболевания;
· подробно отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни;
· в соответствии с клинической классификацией диарей и шигеллезов правильно поставить диагноз и наметить план обследования с учетом сроков заболевания;
· правильно анализировать результаты дополнительных методов обследования (анализ крови, мочи, бактериологических, серологических методов и др.);
· провести дифференциальный диагноз с другими ОКИ, соматической, инфекционной и хирургической патологией;
· назначить соответствующую терапию;
· провести неотложную посиндромную терапию нейротоксикоза, шоковых состояний, эксикоза, гемолитико-уремического синдрома и т.д.;
· организовать противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник инфекции, оформить экстренное извещение и др.);
Оформить эпикриз с оценкой клинических и лабораторных данных, эффективности лечения, дать рекомендации при выписке больного в детское учреждение или под наблюдение участкового врача.
Схема обследования больного шигеллезом
При сборе анамнеза необходимо выяснить, был ли контакт с больным кишечной инфекцией, либо употреблялись недоброкачественные (инфицированные) продукты питания; имелись ли нарушения санитарно-гигиенических норм в быту или организованном коллективе, который посещает заболевший, а также зарегистрированы ли еще случаи заболевания в семье или в данном учреждении (одновременное заболевание или в течение нескольких дней, недель). Следует обратить особое внимание на дату заболевания, начальные симптомы болезни и степень их выраженности при дизентерии, в том числе у детей раннего возраста, выявить жалобы и характер температурной реакции, наличие судорог; уточнить, какую терапию получал больной до обращения к врачу или до госпитализации. Необходимо выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, неблагоприятные факторы, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, вакцинации, лекарственной непереносимости, наследственной патологии и т.д.); характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств ЖКТ.
При осмотре больного оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, имеются ли симптомы нейротоксикоза: высокая лихорадка, напряжение родничка, наличие менингеальных симптомов, потеря сознания, судороги, бред, сонливость; выявить степень выраженности диспептических нарушений (тошнота, частота рвоты, при этом оценить содержимое рвотных масс, снижение или отсутствие аппетита, наличие жажды или отказ от питья); имеются ли расстройства периферической микроциркуляции (бледность, мраморность, цианоз или акроцианоз кожного покрова), степень эластичности, влажности, цвет слизистых и кожи, степень потери массы тела, состояние подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей и мышечного тонуса, западение большого родничка, снижение диуреза (характер и выраженность токсикоза и эксикоза).
Выявить симптомы дыхательной и сердечной недостаточности (характер дыхания, одышка, тахикардия, брадикардия, аритмия, оценить пульс), оценить участие живота в акте дыхания, его вздутие или втянутость, наличие видимой перистальтики кишечника, степень болезненности при пальпации живота и ее локализацию, обратить особое внимание на типичные проявления колита и сигмоидита, наличие тенезмов, сфинктерита - парез сфинктера, трещины, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить частоту и характер стула (его количество, консистенцию, запах, цвет, примеси - вода, слизь, зелень, кровь, гной, наличие или отсутствие каловых масс). Состояние мочеполовой системы, неврологические симптомы.
Тест-задача
Девочка 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t° - до 40°C, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 38-39°С, однократно была рвота. На 3 день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта.
При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t°-38°С, отмечались вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, постоянно жаловалась на боли в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум, пульс – 130 уд./мин, удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, последняя значительно уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.
На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяжелым, лихорадила до 38-39°С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял 9%. Выражена была мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные.
Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-160 ударов в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.
За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней (анализ кала на кишечную группу бактерий в работе).
Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту, привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови: эритроциты – 4х1012/л; Нв-136 г/л; лейкоциты – 8х109/л; палочкоядерные – 25%, с/я – 48%, лимфоциты – 17%, моноциты – 10%; СОЭ – 38 мм/час.
Анализ мочи : удельный вес – 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты – 25-30 в п/зрения, оксалаты.
Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, АлАТ – 53 ед, АсАТ – 70 ед (норма до 40 ед.), щелочная фосфатаза- 393 ммоль/л (норма до 450).
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – Sh. Flexneri 2a.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.Как сформулировать клинический диагноз? (5)
2.Какие симптомы болезни свидетельствуют о данном заболевании? (8)
3.Какой типичный клинический синдром имеет место при этом заболевании? (2)
4.Какой тип диареи в основе данного заболевания? (1)
5.Каковы критерии тяжести болезни у ребенка? (4)
6.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную инфекцию? (6)
7.Нуждается ли ребенок в консультации хирурга? (1)
8.В каком отделении инфекционного стационара должен находиться ребенок? (1)
9.Какие данные клинического анализа крови указывают на бактериальную этиологию инфекции? (3)
10.Чем обусловлены изменения АлАТ и АсАТ? (2)
11.Имеется ли связь лейкоцитурии с данным заболеванием? (1)
12.Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии? (1)
13.Как купировать болевой синдром у ребенка? (1)
14.Будете ли проводить оральную регидратацию? (1)
15.Как купировать повышенный рвотный рефлекс у ребенка? (1)
16.Назовите симптомокомплекс, сопровождающий токсикоз, если таковой имеет место у больной? (2)
17.Есть ли необходимость в проведении инфузионной терапии, если да, то с какой целью и каков ее объем? (3)
18.Нуждается ли больная в дополнительных лабораторных исследованиях для назначения адекватной инфузионной терапии и укажите именно в каких? (2)
19.По каким критериям будете судить об эффективности назначенной Вами антибактериальной терапии и когда ее можно отменить? (2)
20.Какая этиотропная терапия показана при данном заболевании? (1)
21.Есть ли необходимость в усилении этиотропной терапии, если да, то каким препаратом? (2)
22.Какую терапию следует назначить при наличии гемоколита? (2)
23.Есть ли необходимость в назначении серологических исследований, если известен возбудитель? (1)
24.Нуждается ли ребенок в коррекции микробиоценоза кишечника? (1)
25.Какую диету назначите ребенку в остром периоде болезни? (3)
26.При каких условиях можно выписать девочку из стационара? (2)
27.Ваши рекомендации при выписке ребенка из стационара? Нуждается ли в дальнейшем наблюдении и обследовании у специалиста на участке? (4)
28.Возможные патоморфологические изменения в кишечнике? (2)
29.Есть ли необходимость в копрологическом исследовании и в какие сроки его проводить? (2)
30.Какие осложнения могут иметь место при шигеллезе у детей? (5)
31.Каков патогенез развития токсикоза с эксикозом при шигеллезе? (2)
32.Чем обусловлено развитие нейротоксикоза при шигеллезе? (2)
33.Какие возможны варианты развития шоковых состояний при шигеллезе? (2)
34.Может ли развиться гемолитико-уремический синдром при шигеллезе? (1)
35.Каковы осложнения колитического синдрома при шигеллезе и меры их пре- дупреждения? (4)
36.Каков генез затяжного течения при шигеллезе? (4)
37.Терапия при затяжном течении шигеллеза? (5)
38.Проводится ли плановая специфическая профилактика шигеллеза в РФ? (1)
Общая сумма эталонных ответов – 93
Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:
93-84 = отлично; 83-74 = хорошо; 73-65 = удовлетворительно;
Lt; 65 = неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче:
1.а) шигеллез Флекснера 2а
б) тип В в) энтероколит
г) тяжелая форма
д) токсикоз с эксикозом 2-й степени.
2.а) лихорадка б) токсикоз в) болевой синдром г) тенезмы д) сигмоидит е) гемоколит
ж) жидкий стул с утратой калового характера
з) симптомы сфинктерита.
3. а) токсикоз с эксикозом б) колитический синдром.
4.Инвазивный тип диареи.
5.а) интоксикация (лихорадка 39°С) б) дегидратация
в) частота рвоты и стула г) гемоколит.
6.а) ОКИ другой этиологии
б) острым аппендицитом
в) инвагинацией
г) амебной дизентерией
д) неспецифическим язвенным колитом
е) балантидиазом.
ж) криптоспоридиозом
7..Да.
8..В боксированном или кишечном от- делении инфекционного стационара.
9.а) лейкоцитоз
б) нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом
в) ускорение СОЭ.
10.а) токсическим влиянием на гепа- тоциты эндотоксинов
б) продуктов воспаления.
11..Да.
.Нуждается, по тяжести состояния.
12..Спазмолитики (но-шпа и пр.).
13.Да.
14.Вввести парентерально церукал или его аналоги.
15.а) нарушения водно – электролитно- го обмена
б) нарушения белкового обмена.
16.С целью: а) дезинтоксикации б) коррекции обменных нарушений
в) 40% суточной физиологической потребности в жидкости.
17.а) да, показатели электролитов б) и КОС.
18.а) исчезновение интоксикации б) улучшение характера и частоты стула.
19..Дизентерийный бактериофаг.
20..а) да б) назначить комплексный иммунный препарат (КИП).
21.а) гемостатическую
б) противовоспалительную терапию.
22.Да.
23.Нуждается, после отмены антибио- тикотерапии.
24.Уменьшение объема пищи на 50% с исключением из питания:
а) грубой клетчатки
б) цельного молока
в) экстрактивных отваров
25. а) после исчезновения клинических симптомов болезни
б) санации от возбудителя.
26. а) назначение пробиотиков
б) общеукрепляющей терапии
в) наблюдение гастроэнтеролога г) наблюдение участкового врача.
27.а) эрозивный или б) язвенный процесс в дистальном отделе толстого кишечника.
28.а) да, в остром периоде б) по показаниям в периоде реконвалесценции.
29..Развитием осложнений:
30.а) гемолитико-уремический синдром б) язвенный колит
в) дистрофические изменения в печени, миокарде
г) выпадение слизистой оболочки прямой кишки
д) инфекционно-токсический шок.
31.а) вовлечение в патологический процесс у детей раннего возраста тонкого кишечника с нарушением всасывания воды и электролитов
б) транссудация через поврежденный воспалительным процессом эпителий.
32.Поражение ЦНС обусловлено:
а) массивным прорывом эндотокси- нов в кровь
б) их действием на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань.
33.а) эндотоксиновый б) инфекционно-токсический шок.
34.Да, при инфицировании штаммом шигелл, способным вырабатывать Шига-токсин.
35.а) выпадение слизистой оболочки прямой кишки
б) кишечное кровотечение
в) не высаживать на горшок г) наблюдение хирурга.
36.Затяжное течение шигеллеза обусловлено:
а) недостаточным ответом местного мукозного иммунитета и невозможностью быстрой элиминации возбудителя у детей с отягощенным преморбидным фоном
б) сопутствующей патологией ЖКТ в) дисбиотическими проявлениями
г) интеркуррентными заболеваниями.
37.Показано назначение лекарственных препаратов:
а) иммуномодулирующего действия (гепон, нуклеинат натрия и др.)
б) с противовоспалительным дейст- вием (пентоксила, альгинатола и др.)
в) бактерийных препаратов (бифидум- или лактобактерина, бифилиза, линекса, энтерола, пробифора, бифиформа и др.) для коррекции дисбиоза кишечника
г) ферментных препаратов
д) энтеросорбентов (энтеросгель, смекта и др.).
38. Нет, только по эпид. показаниям.
Клиническая классификация эшерихиозов у детей
Этиология и тип диареи | Топический диагноз | Тяжесть (форма) | Синдромы, определяющие тяжесть заболевания |
Энтеропатогенный «инвазивно-осмотический» | Энтерит или гастроэнтерит | Легкая Средне- тяжелая Тяжелая | Токсикоз с эксикозом, интоксикация, токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние |
Энтероинвазивный «инвазивный» | Колит | Интоксикация | |
Энтеротоксигенный «секреторный» | Энтерит или гстроэнтерит | Токсикоз с эксикозом | |
Энтерогеморрагический «инвазивный» или «инвазивно-секреторный» | Колит или энтероколит, реже - энтерит | Интоксикация гемолитико-уремический синдром |
Схема обследования больного эшерихиозом
При сборе анамнеза необходимо выяснить источник заражения, не был ли ребенок в контакте с больным кишечной инфекцией неясной этиологии в семье или детском коллективе (детский сад, стационар и др.), какими продуктами кормили ребенка до заболевания. Необходимо расспросить, сколько детей заболели в коллективе одновременно или в течение нескольких дней. Выяснить динамику развития заболевания, обращая внимание на первоначальные симптомы (лихорадка и ее выраженность, вялость, рвота или срыгивания, характер и частота стула, были ли боли в животе, какой был аппетит и т.д.). При сборе анамнеза необходимо также выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, вид вскармливания ребенка, прибавка в массе тела, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, наличие дисбиоза кишечника и др.).
При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, окраску кожного покрова (бледность, мраморный рисунок, сухость или влажность), определить тургор тканей, степень эластичности, наличие сыпи и других изменений на коже. Отметить наличие изменений со стороны языка (сухой, обложен налетом, влажный) и ротоглотки (гиперемия, состояние миндалин и др.); при пальпации живота – вздут газами или втянут, наличие болей и урчания, их локализацию, характер и продолжительность болевого синдрома, связь с актом дефекации и др. Отметить наличие или отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, явлений сфинктерита, раздражения кожи вокруг ануса, податливость или зияние, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить характер стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый и др.) и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь).
Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек. Особое внимание следует обратить на наличие и выраженность симптомов инфекционного токсикоза и интоксикации, а также синдромов, угрожающих жизни больного (гиповолемический шок, острая надпочечниковая, почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром и др.).
Оценивая тяжесть заболевания обратить внимание на наличие и выраженность симптомов интоксикации (вялость, адинамия, снижение или отсутствие аппетита, высота лихорадки, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум, одышка и др.) и токсикоза с эксикозом (сухость кожного покрова, слизистых оболочек, снижение тургора, олиго- или анурия, микроциркуляторные нарушения и др.). При оценке тяжести заболевания следует учитывать также частоту и характер стула.
При обосновании предполагаемого этиологического диагноза эшерихиозов следует учитывать характерные клинико-эпидемиологические данные для той или иной группы заболеваний. При ЭТЭ ведущим синдромом, определяющим тяжесть болезни, является выраженность дегидратации (токсикоза с эксикозом), обусловленная частым, жидким, обильным, водянистым стулом без патологических примесей, срыгиваниями или повторной рвотой. При этом эшерихиозе, как правило, отсутствует болевой синдром и явления метеоризма, не характерен и гипертермический синдром.
Энтероинвазивный эшерихиоз протекает по типу дистального колита или энтероколита и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Для ЭГЭ характерным является вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника с явлениями гемоколита и болевого синдрома. Однако, ведущим синдромом, позволяющим думать об ЭГЭ, является развитие (как правило, на 3-5 день болезни) гемолитико-уремического синдрома, начальными проявлениями которого являются – снижение диуреза, бледность кожи, появление или увеличение примеси крови в стуле.
Характерными клиническими проявлениями ЭПЭ являются: постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, упорные срыгивания или рвота, выраженная бледность и явления метеоризма, жидкий непереваренный, желтого или желто-зеленого цвета стул, нередко – пенистый, с кислым запахом, а также – симптомы дегидратации, падение массы тела и др.
При постановке окончательного клинического диагноза обязательно учитываются результаты лабораторных исследований (бактериологического и серологических методов). Терапевтическая тактика строится с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), этиопатогенеза развития диареи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный тип) и наличия сопутствующей патологии (ферментопатия, пищевая аллергия, гипотрофия и др.).
Тестовый контроль и задачи
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:
1.В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают: (2)
а) энтеропатогенный эшерихиоз б) энтероинвазивный эшерихиоз
в) энтерогеморрагический эшерихиоз г) энтеротоксигенный эшерихиоз.
2.Энтеропатогенные эшерихии колонизируют, главным образом: (1)
а) слизистую оболочку тонкого кишечника
б) слизистую оболочку желудка
в) слизистую оболочку толстого кишечника.
3.Какие из патогенных эшерихий обладают инвазивностью: (3)
а) энтеропатогенные б) энтероинвазивные
в) энтеротоксигенные г) энтерогеморрагические
4.Эшерихии, колонизируя кишечник вырабатывают экзотоксин: (2)
а) энтеропатогенные б) энтероинвазивные
в) энтеротоксигенные г) энтерогеморрагические
5.Какие из эшерихиозов по этиопатогенетической классификации ОКИ относятся к «инвазивному» типу диареи: (3)
а) энтеротоксигенные б) энтерогеморрагические
в) энтероинвазивные г) энтеропатогенные
6.При какой эшерихиозной инфекции может иметь место смешанный «инвазивно-секреторный» тип диареи: (2)
а) энтеропатогенном б) энтеротоксигенном
в) энтерогеморрагическом г) энтероинвазивном
7.Пусковым механизмом развития диареи и инфекционного процесса при энтероинвазивном эшерихиозе является: (1)
а) инвазия эшерихий в энтероциты с развитием воспалительного процесса
б) инвазия эшерихий в колоноциты с развитием воспалительного процесса
в) гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды
г) гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов.
8.Наличие эрозивного или некротического процесса в кишечнике (гемоколит) может быть при: (2)
а) энтероинвазивном эшерихиозе б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) энтерогеморрагическом
г) энтеротоксигенном эшерихиозе.
9.Гиперсекреция и нарушение всасывания воды из кишечника в результате активации системы цАМФ может иметь место при: (3)
а) энтерогеморрагическом
б) энтеротоксигенном
в) энтеропатогенном
г) энтероинвазивном эшерихиозе.
10.Основную тяжесть заболевания при энтеротоксигенном эшерихиозе определяет синдром инфекционного токсикоза: (1)
а) токсикоза с эксикозом
б) нейротоксикоза
в) инфекционно-токсический шок г) токсико-септическое состояние.
11.При каком эшерихиозе возможна генерализация процесса с развитием сепсиса: (1)
а) энтеротоксигенном б) энтеропатогенном
в) энтерогеморрагическом г) энтероинвазивном
12.Может ли иметь место развитие инфекционно-токсического шока при энтероинвазивном эшерихиозе у детей школьного возраста: (1)
а) да б) нет
13.Гемолитико-уремический синдром (Гассера) развивается при: (1)
а) энтероинвазивном эшерихиозе б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) энтерогеморрагическом
г) энтеротоксигенном эшерихиозе.
14.Развитие острой почечной недостаточности может иметь место: (2)
а) при энтеротоксигенном эшерихиозе б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) энтерогеморрагическом
г) энтероинвазивном эшерихиозе.
15.Для энтеропатогенного эшерихиоза характерно: (5)
а) острое начало заболевания с гипертермического синдрома
б) постепенное начало заболевания с лихорадки и жидкого стула
в) упорные срыгивания или рвота
г) развитие дистального колита
д) метеоризм и вздутие живота
е) жидкий, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета стул
ж) жидкий, зловонный с большим количеством мутной слизи и зелени
з) наличие симптомов дегидратации (токсикоза с эксикозом).
16.Для энтеротоксигенного эшерихиоза характерно: (5)
а) острое начало с повторной рвоты и жидкого, водянистого стула
б) схваткообразные боли в левой подвздошной области перед актом дефекации
в) умеренная лихорадка
г) быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом
д) причиной летального исхода является инфекционно-токсический шок
е) при тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока
ж) вовлечение в патологический процесс только тонкого кишечника.
17.Для энтероинвазивного эшерихиоза характерно: (5)
а) начало заболевания с высокой лихорадки и многократной рвоты
б) начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, тошноты
в) умеренная болезненность и урчание по ходу толстого кишечника
г) жидкий, обильный, водянистый стул без патологических примесей
д) жидкий, необильный стул с примесью мутной слизи и зелени
е) спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации
ж) выраженные симптомы дистального колита (гемоколита)
з) синдром дистального колита выражен незначительно.
18.Для энтерогеморрагического эшерихиоза характерно: (3)
а) острое начало с интенсивных болей в животе и водянистого, а затем с примесью крови стула
б) острое начало с гипертермического синдрома, многократной рвоты
в) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием токсико-септического состояния или инфекционно-токсического шока
г) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием острой почечной недостаточности и гемолиза эритроцитов
д) спазм сигмовидной кишки, тенезмы и зияние ануса
е) развитие гемоколита без спазма сигмовидной кишки и зияния ануса.
19.Энтеропатогенный эшерихиоз по схожести клинической симптоматики необходимо дифференцировать в первую очередь с: (3)
а) шигеллезом Флекснера б) ОКИ стафилококковой этиологии
в) сальмонеллезными энтеритами
г) кишечным иерсиниозом
д) ротавирусной инфекцией е) ботулизмом.
20.В остром периоде эшерихиозов из питания детей должны быть исключены: (4)
а) молочно-кислые продукты (кефир, творог)
б) безмолочные каши (рисовая, гречневая и др.)
в) цельное молоко
г) мясные и рыбные бульоны
д) черный хлеб и сухари из черного хлеба
е) каши на половинном молоке
ж) свекла, виноград и бобовые.
21.В рацион питания детей в остром периоде заболевания можно включать: (4)
а) мясные и рыбные бульоны
б) безмолочные или на половинном молоке каши
в) нежирные сорта мяса и птицы г) 3-х дневный кефир, творог
д) овощное пюре е) сметану, ряженку, йогурты.
22.С целью энтеральной детоксикации при эшерихиозах у детей используются: (3)
а) смекта б) энтеродез в) альвезин г) гемодез д) фильтрум е) альбумин
23.Средствами этиотропной терапии при эшерихиозах могут быть: (4)
а) эрцефурил или невиграмон б) пробифор
в) неогемодез г) энтеросгель
д) биоспорин е) лоперамида гидрохлорид.
24.Проводится ли в РФ активная иммунизация против эшерихиозов: (1)
а) не проводится б) только по эпидпоказаниям
в) только при энтеротоксигенном эшерихиозе
Проверьте ответы: 1– а, г; 2 – а; 3 – а, б, г; 4 – б, г; 5 – б, в, г; 6 – а, в; 7 – б; 8 – а, в; 9 – а, б, в; 10 – а; 11 – б; 12 – б; 13 – в; 14 – а, в; 15 – б, в, д, е, з; 16 – а, в, г, е, ж; 17 – б, в, д, е, з; 18 – а, г, е; 19 – б, в, д; 20 – в, г, д, ж; 21 – б, в, г, д; 22 – а, б, д; 23 – а, б, г, д; 24 – а.
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. В доме ребенка заболел мальчик 7,5 месяцев. Заболевание началось остро с 3-х кратной рвоты, частого жидкого стула, оставляющего пятно обводнения на пеленке, t° тела повысилась до 37,5°С.
II. В грудном отделении стационара в течение 8 дней находился ребенок 5 мес. по поводу двухсторонней мелкоочаговой пневмонии, рахита. На 8-й день пребывания в стационаре повысилась температура тела до 37,7°С, появились срыгивания и жидкий водянистый стул до 14 раз в сутки, вялость, отказ от еды. На 2-й день болезни t° тела 38,0°С, рвота 3 раза, жидкий стул до 12 раз желто-зеленого цвета с непереваренными комочками пищи. Ребенок жадно пьет воду, вялый, живот вздут газами, урчит во всех отделах, в связи с чем больного перевели в кишечное отделение с направляющим диагнозом: «инфекционный гастроэнтерит».
1. О каком эшерихиозе и типе диареи следует думать в этом случае?
2. Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения желудочно-кишечного тракта и вида токсикоза.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и типа диарейного синдрома согласно классификации?
4. Какую терапию следует назначить больному?
III. У ребенка 7 лет, поступившего в кишечное отделение с жалобами на жидкий стул, умеренную лихорадку и боли в левой подвздошной области с направляющим диагнозом: «Дизентерия» из испражнений выделена E.coli О124.
1.Какой диагноз следует поставить больному?
2.Какие симптомы, характерные для этого эшерихиоза, можно выявить у больного?
3.Назначьте лечение (диета, этиотропная терапия).
IV. У девочки 3 лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не повышалась. Участковый врач поставил диагноз «Дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин. На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота, стул оставался жидким, водянистым до 3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась примесь крови. Ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направляющим диагнозом «сальмонеллез». На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка ухудшилось: частота стула достигла 15 раз, в испражнениях появилось большое количество крови и слизи. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, отмечалась выраженная бледность кожного покрова, резко снизился диурез. В дальнейшем общее состояние прогрессивно ухудшалось: вновь повысилась температура тела до 37,8°С, ребенок был заторможен, бледность кожи сменилась на легкую иктеричность, тоны сердца приглушены, артериальное давление 80/20 мм рт. ст., тахикардия и учащение дыхания, олигурия.
1.О каком заболевании следует думать?
2.Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания и причины ухудшения в состоянии ребенка?
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4.Ваши мероприятия по терапевтической тактике в данном случае.
V. Ребенок 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 37,5°С, головной боли и болей в животе, главным образом, в левой подвздошной области, к концу суток от начала заболевания появился жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень, в отдельных порциях - прожилки крови). Частота стула в последующие дни не превышала 5-6 раз в сутки. Поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести, температура тела 37,2°C, аппетит удовлетворительный, жалуется на боли при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка слегка уплотнена, чувствительная при пальпации, анус вяловат, явления сфинктерита. Стул жидкий с большим количеством мутной слизи и прожилками крови 3 раза в сутки, тенезмов нет. При бактериологическом исследовании испражнений на кишечную группу - рост E. сoli О152.
1.Поставьте клинический диагноз с указанием типа диареи.
2.С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь ?
3.Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологического диагноза и типа диарейного синдрома?
4.Терапевтические мероприятия согласно протокола лечения ОКИ этого типа диареи.
VI. Мальчик в возрасте 6-и мес, поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболевание началось с частого жидкого, водянистого стула и повышения температуры тела до 37,2°С. На 2-й день болезни появились частые срыгивания, а затем многократная рвота. При поступлении в стационар состояние тяжелое, вял, адинамичен, сонлив. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Язык и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, большой родничок западает, черты лица заострены, отказывается от еды и приема жидкости. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 160 в минуту, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт ст. Живот запавший, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка у края реберной дуги. Стул жидкий, обильный водянистый без патологических примесей до 12 раз в сутки. Диурез снижен.
При бактериологическом исследовании испражнений - рост E.coli О25.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ, типа диареи и вида токсикоза.
2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3.С какими кишечными инфекциями необходимо дифференцировать в первую очередь в данном случае?
4.Назначьте лечение, в том числе и терапевтические мероприятия по купированию токсикоза, напишите состав капельницы.
VII. Ребенок 1 г. 2 мес. Заболел остро с повышения температуры тела до 37,8°С, повторной рвоты, затем появился жидкий, обильный водянистый стул с небольшим количеством прозрачной слизи до 8 раз в сутки. При поступлении в стационар на 2-й день болезни состояние средней тяжести, умеренно выражены симптомы интоксикации и эксикоза 1-2 степени. Живот вздут газами, урчит во всех отделах. Стул жидкий, пенистый с непереваренными комочками пищи, белесоватого цвета и с резким кислым запахом, раздражение кожи вокруг ануса.
Эпиданамнез – у матери ребенка накануне была однократная рвота и кратковременное разжижение стула без патологических примесей.
1.О каком типе диареи, согласно классификации, следует думать?
2.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести и топики поражения желудочно-кишечного тракта.
3.Объясните механизм развития диарейного синдрома в данном случае.
4.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
5.Назначьте лечение согласно протокола лечения ОКИ у детей.
Тест – задача
Девочка 3 года 3 мес., поступила в стационар на 2-й день болезни с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 37,5°С, рвоты до 3 раз, нелокализованных болей в животе. Через 6 часов от начала заболевания появился обильный водянистый стул с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи до 8 раз.
An. vitae: родилась от первой беременности и родов с массой тела 3400 г. Период новорожденности протекал без особенностей, до 6-месячного возраста находилась на грудном вскармливании, два раза болела ОРВИ, привита по возрасту.
Эпиданамнез. Посещает детский сад, где одновременно заболели несколько детей со сходной клинической симптоматикой, в семье все здоровы.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Умеренно выражены симптомы интоксикации: вялость, адинамия, нарушение сна, снижение аппетита, выраженная бледность кожного покрова с мраморным рисунком, язык обложен, сухой. Слизистая оболочка полости рта влажная. Тургор тканей резко снижен. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 146 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, не доступен глубокой пальпации, вздут газами. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2,5 см, пальпируется край селезенки. Стул до 12 раз в сутки, обильный, водянистый, желто-зеленого цвета, пенистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, непереваренный, с резким кислым запахом.
В последующие 4 дня – состояние оставалось средней тяжести, температура тела в пределах субфебрильной, периодически отмечалась рвота (до 2 -3 раз в день, как правило, связанная с приемом пищи), стул 8-12 раз в день прежней консистенции. С 5-го по 7-й день болезни отмечалась положительная динамика клинических симптомов: температура тела нормализовалась, симптомы токсикоза с эксикозом исчезли, частота стула сократилась до 2-3 раз в сутки и улучшился его характер (кашицеобразный, без патологических примесей). На 8-й день болезни – состояние удовлетворительное и ребенок был выписан из стационара под наблюдение участкового педиатра.
Результаты лабораторных исследований при поступлении в стационар:
Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 3х1012/л, лейкоциты – 8,7х109/л, п/я – 12%, с/я – 38%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 12 мм/час.
Бактериологическое исследование кала на киш. группу: рост E.сoli О55:К59.
Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном – отрицательная.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.Поставьте развернутый клинический диагноз с учетом результатов лабораторных исследований. (6)
2. На основании каких клинических симптомов (до получения результатов бактериологического исследования кала) можно было думать об этом эшерихиозе? (7)
3. Назовите возможные источники и путь заражения в данной вспышке. (3)
4. Перечислите критерии оценки тяжести заболевания в данном случае. (4)
5. Какой клинический вариант инфекционного токсикоза имел место у ребенка? Перечислите симптомы, характерные для этого вида токсикоза. (10)
6. Является ли характерным симптомом этого эшерихиоза метеоризм? Назовите две ведущих причины его развития. (3)
7. Какой тип диареи, согласно этиопатогенетической классификации ОКИ, имел место в данном случае? (1)
8.С какой кишечной инфекцией необходимо дифференцировать данную вспышку, в первую очередь в осенне-зимний период? (1)
9.Перечислите показания для лечения больного в стационарных условиях. (3)
10.Были ли показания к проведению парентеральной регидратации, почему? (3)
11.Были ли показания для назначения гормональной терапии кортикостероидами при поступлении больного в стационар, почему? (3)
12.Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза и обоснования терапии? (3)
13. Какие симптомы указывали на наличие бродильного процесса в кишечнике? (3)
14. Перечислите группы препаратов, купирующих явления метеоризма (3)
15. Какие продукты питания следует назначать при явлениях метеоризма? (2)
16. Перечислите принципы терапии (5): требования, расчет питания и оральной регидратации и т.д. с указанием одного из лекарственных препаратов и режима дозирования. (8)
17. Нуждается ли ребенок в коррекции биоценоза кишечника? Если да, то в какие сроки ее следует проводить? (2)
18. Показания для выписки из стационара и допуска в детское учреждение. (2)
19. Назовите возможные причины летального исхода при данном заболевании? (3)
20. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести ? (5)
Общая сумма эталонных ответов = 80
Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:
80-72 = отличсно; 71-64 = хорошо; 63-56 = удовлетворительно
< 56 = неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче:
1.а) энтеропатогенный эшерихиоз (О55:К59) б) типичный
в) среднетяжелая форма г) гастроэнтерит
д)токсикоз с эксикозом 2 ст. е) острое течение.
2.а) острое начало б) повышение температуры тела
в) нечастая рвота, боли в животе г) жидкий обильный водянистый стул
д) с примесью небольшого количества прозрачной слизи
е) явления метеоризма ж) симптомы дегидратации.
3.а) бактериовыделитель среди работников пищеблока
б) инфицированные продукты детского питания, полученные с молочной кухни
в) путь инфицирования – пищевой, что подтверждает групповая вспышка и острое начало заболевания с рвоты, а затем – появился жидкий стул.
а) повышение температуры до 38,0оС
4.б) умеренно выраженные симптомы интоксикации
в) клинические проявления токсикоза с эксикозом 2 ст.
г) частота стула до 12 раз в сутки соответствует среднетяжелой форме заболевания.
5.а) токсикоз с эксикозом 2-й степени б) вялость в) адинамия г) бледность кожного покрова
д) мраморный рисунок е) сухой язык
ж) снижен тургор тканей з) систолический шум
и) приглушение тонов сердца к) тахикардия.
6.а) да б) энтеропатогенные эшерихии, колонизируя кишечник расщепляют углеводы с образованием газа
в) накопление дисахаридов в просвете кишечника в результате нарушения пристеночного и полостного пищеварения с дальнейшим их микробным брожением с образованием газа.
7. Смешанный инвазивно-осмотический.
8. С ротавирусной инфекцией.
9. а) ранний возраст б) среднетяжелая форма ОКИ
в) токсикоз с эксикозом 2-й степени.
10. а) нет б) нечастая рвота в) эксикоз 2-й степени.
11. а) нет б) нетяжелое состояние
в) отсутствие проявлений надпочечниковой недостаточности.
12. а) копрограмма (для обоснования ферментотерапии)
б) биохимия крови (КОС, электролиты, гематокрит)
в) серологическое исследование на наличие специфических антител в парных сыворотках крови.
13.а) вздутие живота
б) пенистый стул
в) с кислым запахом.
14.а) пеногасители (эспумизан) б) ферменты (зимоплекс)
в) энтеросорбенты (смекта и др.).
15.а) низколактозные (3-х дневный кефир, безмолочные каши и др.)
б) безлактозные (соевые или на основе казеина, гидролизатов белка и др.).
16. Диета: а) разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (700 мл/сутки),
б) дробное дозированное кормление (кефир по 100 мл через 3 часа или лечебно-профилактические продукты питания)
Оральная регидратация: а) суточный объем жидкости, включая питание (700 мл) равен = 2400 мл. При долженствующей массе тела ребенка 14-15 кг и дефиците массы по клиническим проявлениям эксикоза около 6-7%, на 1-й этап необходимо = 900 мл, на 2-й из расчета 80-100 мл/кг = до 1500 мл жидкости
б) глюкозо-солевые растворы (регидрон, глюкосолан и др.) должны составлять 50% (850 мл) от количества жидкости, необходимой для оральной регидратации
Ферментотерапия: мезим форте по ½ табл. 3 раза в день или панкреатин
Этиотропная терапия а) пробифор по 1 порошку (с интервалом 3 часа) 3 раза в день, курс лечения 2-3 дня или сорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум) или оральные препараты «стартовой» терапии (невиграмон, эрцефурил и др.)
Симптоматическая: а) противорвот- ные препараты (церукал, риабал и др.)
б) антидиарейные препараты (энтеросорбенты, имодиум)
в) купирование болевого синдрома (энтеросорбенты, спазмолитики, пеногасители)
г) жаропонижающие (парацетамол).
17.а) да, по окончании лечения антибиотиками и химиопрепаратами
б) использовать альтернативные схемы лечения пробиотиками, сорбентами, иммуноглобулинами (КИП и др.).
18.а) клиническое выздоровление
б) отрицательный анализ кала на кишечную группу.
19.а) генерализация процесса с развитием сепсиса («коли-сепсис»)
б) инфекционно-токсический шок
в) токсикоз с эксикозом 3-й степени (острая почечная или надпочечниковая недостаточность).
20.а) изоляция больного б) экстренное извещение в СЭС
в) заключительная дезинфекция г) медицинское наблюдение за очагом с момента изоляции больного 7 дней
д) бактериологическое исследование кала на кишечную группу и E. сoli контактных, в том числе работников пищеблока и пищевых продуктов.
Клиническая классификация сальмонеллеза у детей
Клинические формы | Тяжесть болезни | Клинические синдромы, определяющие тяжесть | Течение |
1. Желудочно-кишечная: гастрит энтерит гастроэнтерит энтероколит колит гастроэнтероколит Тифоподобная Септическая (менингеальная, с ос- теомиелитом, плеври- том и др.) Стертая, латентная с длительным бактериовыделением | Легкая форма Средне-тяжелая Тяжелая форма | Синдром интоксикации (эндотоксикоз) Инфекционного токсикоза: токсикоз с эксикозом нейротоксикоз инфекционно- токсический шок токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние гемолитико-уремический синдром (Гассера) | Острое (до1мес.) Затяжное (до 3 мес.) Хроническое (свыше 3 мес.) Волнообразное Рецидивирующее |
Список литературы по базисным разделам темы:
Основная литература:
Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: Медицина. –1990. – стр. 365-378.
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Геотар Медицина. – 1998. – стр. 415-428.
Дополнительная литература:
Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М.: Медицина – 2001. – стр. 155-186
Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М. – 2002.
В процессе самоподготовки к данному практическому занятию врач должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) микробиологическая характеристика возбудителя и методы лабораторной диагностики сальмонеллеза;
б) анатомо-физиологические особенности строения желудочно-кишечного тракта у детей в возрастном аспекте;
в) патогенез и патоморфологическая характеристика изменений в желудочно-кишечном тракте и других органах при сальмонеллезе у взрослых больных;
г) клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у взрослых больных;
д) неотложные состояния и клинические синдромы, угрожающие жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок, ГУС, токсико-дистрофический синдром и др.);
е) клинические и лабораторные тесты для оценки степени и вида обезвоживания;
ж) особенности общего и местного иммунитета при сальмонеллезе;
з) противоэпидемические мероприятия и профилактика сальмонеллеза.
Врач педиатр должен уметь:
· выявить при сборе эпиданамнеза и истории настоящего заболевания диагностически значимую информацию, свидетельствующую о наличии или отсутствии у больного сальмонеллеза;
· установить при объективном обследовании больного клинические симптомы и лабораторные признаки, характерные для сальмонеллеза;
· собранные данные записать в историю болезни, оценить и поставить диагноз;
· провести дифференциальный диагноз сальмонеллеза с заболеваниями со сходной клинической симптоматикой;
· обосновать и составить программу индивидуальной терапии, наметить тактику дальнейшего ведения больного сальмонеллезом;
· оказать неотложные мероприятия при развитии клинических синдромов, угрожающих жизни ребенка (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II – III ст., ИТШ, ГУС и др.);
· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;
· организовать профилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Схема обследования больного сальмонеллезом
Жалобы больного. В начале следует указать ведущие жалобы (повышение температуры, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные (общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации болей, частоты и характера, периодичности появления, продолжительности и т.д.
При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить особое внимание на источник инфекции (в семье, коллективе), на контакты с больными, бактериовыделителем сальмонелл и животными, употребление инфицированных продуктов (особенно мясных и рыбных изделий, блюд из птиц и яиц). Выявляя очаг, определить количество больных, одновременность заболевания или в течение нескольких дней; установить способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением; нарушение санитарно-гигиенического режима и условий хранения продуктов, использования для питья сырой воды, бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, водоснабжение).
Для уточнения анамнеза жизни ребенка, выяснить неблагоприятные факторы социальной среды, течение беременности и родов, характер вскармливания ребенка, динамику нарастания массы тела, толерантность желудочно-кишечного тракта к пищевым продуктам, аллергологический анамнез, предшествующие заболевания и их тяжесть, характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств желудочно-кишечного тракта, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.).
При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на особенность начального периода болезни (острое или постепенное), наличие последовательности развития и степени выраженности:
· симптомов нейротоксикоза (гипертермия, возбуждение, рвота, головная боль, нарушение сна, судорожная готовность или судороги, бред, потеря сознания, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и др.);
· симптомов водно-электролитного дефицита (падение веса, снижение тургора тканей, западение большого родничка и глазных яблок, сухость кожи и слизистых, жажда, снижение диуреза);
· признаков инфекционно-токсического шока, нарушения центральной и периферической гемодинамики (нарастание цианоза кожи и слизистых, их мраморность и бледность, снижение АД и диуреза, нарастание тахикардии, падение температуры тела ниже нормы, развитие ДВС-синдрома).
Следует отметить наличие и выраженность патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и их характер, были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, лечение, полученное дома и его эффективность, проведенные обследования и их результаты.
При осмотре больного следует охарактеризовать тяжесть состояния и самочувствие больного, характер и выраженность симптомов интоксикации, токсикоза, определяя состояние большого родничка, тургора тканей, эластичность, влажность и цвет кожи и слизистых. Отметить симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, цианоз, акроцианоз). При исследовании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на наличие приглушения или глухости тонов сердца, нарушений сердечного ритма и АД. Определить участие живота в акте дыхания, вздутие и втянутость его, наличие видимой перистальтики, реакции брюшной стенки, состояние кишечника: урчание, спазмы, болезненность, состояние ануса: парез сфинктера, сфинктерит, трещины, выпадение слизистой прямой кишки; состояние печени и селезенки; охарактеризовать стул: частоту, консистенцию, цвет, запах, патологические примеси, состояние перевариваемости.
В динамике наблюдения за больным определить объем и оценить результаты лабораторных исследований: клинического анализа крови и мочи, их значение для диагностики сальмонеллеза, сопутствующих заболеваний, осложнений, копрограммы в отношении топики поражения желудочно-кишечного тракта, его всасывающей и переваривающей способности; тестов, отражающих состояние кислотно-основного и электролитного обмена (гематокрит, относительная плотность плазмы, содержание ионов К, Na, Cl, бикарбонатов и рН крови).
Оценить диагностическую значимость бактериологического исследования кала, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, крови, спинномозговой жидкости, мокроты; серологических методов диагностики (экспресс методов ИФА, прямой метод люминисцирующих антител), ПЦР, РЛА, методов обнаружения специфических антител – РА, РНГА, ИФА).
При характеристике течения и исходов заболевания учитывать продолжительность клинических проявлений, осложнений, возможность обострения, присоединения интеркуррентных заболеваний и длительность бактерионосительства. При назначении лечения учитывается возраст больного, преморбидный фон, локализация процесса, тяжесть заболевания, наличие осложнений.
А) испражнения
Б) кровь
В) спинномозговая жидкость
г) мокрота д) моча е) слюна
11.Характерными симптомами желудочно-кишечной формы сальмонеллеза являются все, кроме: (2)
а) длительной лихорадки
б) упорной, немотивированной рвоты
в) тенезмов
г) жидкого, зловонного стула типа «болотной тины»
д) гепатоспленомегалии
е) брадикардии
ж) лейкопении со сдвигом формулы крови влево.
12.Какой «пусковой» механизм развития диареи при энтероколитах и колитах сальмонеллезной этиологии является ведущим: (1)
а) инвазия сальмонелл в эпителиоциты с развитием воспалительного процесса
б) гиперсекреция энтероцитов за счет активации цАМФ
в) развитие дисахаридазной (г.о., лактазной) недостаточности
г) усиление перистальтики
13.Инфекционно-токсический шок при сальмонеллезе – это: (1)
а) падение АД на фоне тяжелого состояния в результате быстро прогрессирующей дегидратации с потерей массы тела до 10-12%
б) падение АД на фоне синдрома нейротоксикоза (гипертермия, судороги)
в) падение АД на фоне тяжелого токсико-септического состояния.
14.Для синдрома нейротоксикоза при сальмонеллезе характерно: (4)
А) падение массы тела б) гипертермия
в) сухость кожи и слизистых г) возбуждение или угнетение сознания (сопор, кома )
д) выраженная жажда е) повторная рвота
ж) судороги з) развитие синдрома гипокалиемии.
15.Какой характер стула типичен для энтероколита сальмонеллезной этиологии: (1)
а) скудный, типа ректального плевка
б) обильный, водянистый в виде «рисового отвара»
в) непереваренный, водянистый, пенистый, с кислым запахом
г) обильный, жидкий зловонный, типа «болотной тины»
д) стул типа «малинового желе»
16.Для соледефицитного (гипотонического) типа обезвоживания характерно: (4)
а) возбуждение б) запавший родничок
в) выраженная жажда г) снижение тургора тканей
д) гипорефлексия е) гипертермия
ж) тахикардия, повышение АД з) вялость, заторможенность.
17.При значении калия плазмы, равном 3,1 мэкв/л при энтеритах сальмонеллезной этиологии, следует думать о наличии: (1)
А) острой (органической) почечной недостаточности
б) соледефицитного (гипотонического) типа эксикоза
в) вододефицитного (гипертонического) типа эксикоза
г) нейротоксикоза (токсической энцефалопатии).
18.Какие методы исследования достоверно подтверждают диагноз сальмонеллеза: (2)
а) копрологический б) бактериологический
в) серологический г) клинический анализ крови
д) УЗИ органов брюшной полости е) ректороманоскопия
19.Укажите наиболее характерные изменения в периферической крови при желудочно-кишечной форме сальмонеллеза: (3)
а) анемия б) лейкоцитоз
в) анэозинофилия г) повышение СОЭ д) лимфоцитоз е) палочкоядерный сдвиг
ж) лейкопения. з) тромбоцитопения
20.Иммунитет при сальмонеллезе: (2)
а) типоспецифичен б) стойкий
в) передается трансплацентарно г) непродолжительный
д) выработка специфических IgG вызывает полную нейтрализацию микробов в кишечнике.
21.Для санации бактериовыделителей при сальмонеллезе следует использовать: (2)
а) комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП)
б) колипротейный лактоглобулин в) аципол или ацилакт
г) глюкокортикоиды д) ферменты (мезим форте)
е) специфический сальмонеллезный бактериофаг
ж) противосальмонеллезную вакцину з) энтеросорбент энтеродез.
22.Для внутрибольничного сальмонеллеза «тифимуриум» характерно все, кроме: (2)
а) высокой контагиозности б) быстроты распространения
в) пищевого пути инфицирования
г) частоты развития субклинических и стертых форм болезни
д) антибиотико- и фагорезистентности возбудителя.
23.В остром периоде сальмонеллеза в питание больных необходимо включать: (6)
а) молочно - кислые продукты питания (кефир, творог и др.)
б) цельное коровье молоко
в) женское молоко г) каши на воде
д) каши на цельном молоке, особенно овсяную кашу
е) мясные и рыбные бульоны ж) сухари из черного хлеба
з) сухари из белого хлеба и) цитрусовые, бобовые
к) кисели, морсы и т.п. л) картофельное пюре.
24.С целью энтеральной детоксикации при сальмонеллезе используют: (2)
а) растворы аминокислот (альвезин)
б) смекту или энтеросгель
в) энтеродез г) имодиум
д) неогемодез е) белковый гидролизат.
25.Каковы критерии выписки больного сальмонеллезом из стационара: (1)
а) клиническое выздоровление
б) при отрицательном результате РНГА
в) при клиническом выздоровлении и санации от возбудителя
г) при нормализации всех показателей копрограммы
д) после RRS – исследования
26.Противоэпидемические мероприятия в очаге сальмонеллеза являются: (6)
а) заключительная и текущая дезинфекция
б) изоляция больного в стационар или на дому
в) карантин на 7 дней
г) экстренное извещение в СЭС
д) экстренная фагопрофилактика
е) вакцинация всех, не болевших сальмонеллезом
ж) медицинское наблюдение за очагом в течение 7 дней
з) введение нормального человеческого иммуноглобулина детям до 3-х лет
и) бактериологическое обследование контактных лиц.
Проверьте ответы: 1 – д; 2 – б; 3 – а; 4 – а, б; 5 – а, в, д; 6 – б; 7 – в, д; 8 – в; 9 – б, д, е; 10 – а; 11 – в, е; 12 – а; 13 – в; 14 – б, г, е, ж; 15 – г; 16 – б, г, д, з; 17 – б; 18 – б, в; 19 – б, г, е; 20 – а, г; 21 – а, е; 22 – в, г; 23 – а, в, г, з, к, л; 24 – б, в; 25 –в; 26 – а, б, г, д, ж, и.
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.
Ответьте на вопросы следующих задач.
I. В отделении недоношенных в течение недели заболели сальмонеллезом typhimurium несколько детей. Заболевания регистрировались с интервалом в 2-3 дня.
1.О каком источнике инфекции и пути передачи следует думать ?
2.Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
3.Укажите клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции.
II. Больная 6 лет, заболела остро через 3 часа после употребления сосисок, хранившихся в течение 2 суток вне холодильника. Появилась рвота до 6 раз, боли в животе в области пупка, слабость, головокружение. К вечеру отмечался подъем t˚ до 38,8˚С, жидкий стул, зловонный, «как вода», появилась жажда. При поступлении состояние средней тяжести t° – 38,2°, кожные покровы бледные, суховаты, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и области пупка, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Стул водянистый, зловонный с примесью зелени и небольшого количества слизи.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием типа диареи.
2.Какие исследования следует провести этому ребенку для подтверждения диагноза и типа диарейного синдрома?
3.Какова тактика лечения этого типа диареи, согласно протокола?
4.Необходима ли госпитализация в этом случае и почему?
5.Проведите противоэпидемические мероприятия.
III. У ребенка 2-х месячного возраста после выписки из стационара, где он лечился по поводу тяжелой деструктивной пневмонии, отмечались дома однократная рвота, жидкий стул со слизью и зеленью до 5 раз, подъем t˚ до 37,6˚С. Участковый врач расценил заболевание как «дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин. Как выяснилось впоследствии, у матери другого ребенка, находившегося в одной палате с этим больным в течение недели, отмечался жидкий стул. На 5-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: температура тела повысилась до 39,5˚С, появилась повторная рвота, потеря сознания, клонико-тонического характера судороги. Направлен в стационар по «скорой помощи» с диагнозом: «Менингококковый менингит», где через 6 часов наступил летальный исход. Патологоанатомический диагноз: «Сальмонеллез S.tuphimurium, тяжелая генерализованная септическая форма, гнойный менингит».
1.В чем ошибка участкового врача при постановке диагноза и в тактике лечения?
2.Какие симптомы указывали на наличие гнойного менингита у больного?
3.Что не учел врач «скорой помощи» при постановке диагноза?
4.Какой должна была быть тактика лечения этого больного?
IV. Ребенок 1 год 2 месяца, заболел остро, повысилась t° до 39°C; появились рвота до 8 раз, водянистый стул до 15 раз со слизью и зеленью, в отдельных порциях прожилки крови, ребенок стал вялым. Объективно: мраморность кожи, живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника; тахикардия, тоны сердца приглушены. Известно, что утром мать вместе с ребенком ела копченую рыбу и у нее также отмечались расстройство стула и тошнота.
1.О каком заболевании и типе диареи следует думать у данного больного?
2.Какие клинические симптомы указывают на нарушение водно-солевого обмена и степень его выраженности?
3.Напишите план обследования больного.
4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5.Назначьте лечение согласно протокола лечения этого типа диареи.
V. Больной А., 3 месяцев. Два дня назад выписался из грудного отделения, где лечился по поводу пневмонии. Со слов матери в палате был еще один ребенок, у которого наблюдался жидкий стул. На 3-й день после выписки повысилась t° до 37,5˚C, появился жидкий обильный стул, с большим количеством зелени и слизи. Частота стула – 12 раз/сутки. Была повторная рвота. При осмотре: температура тела 39˚С, рвота, кожа бледная, сухая, большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, при пальпации урчание по ходу толстого кишечника, сигма не спазмирована, печень + 2 см ниже края реберной дуги, селезенка + 0,5 см. Стул обильный со слизью и зеленью.
1.Поставьте клинический диагноз с учетом предполагаемой этиологии заболевания и типа диарейного синдрома?
2.Какие клинические симптомы и синдромы позволили их поставить?
3.Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить этиологический диагноз и тип диареи?
4.Принципы терапии кишечных инфекций этого типа диареи?
VI. Девочка 4 лет 9 месяцев заболела утром t° – 38˚C, а к вечеру 40˚C, боли в животе. На 2-ой день болезни 1 раз рвота, продолжала высоко лихорадить, появился частый жидкий стул со слизью и зеленью, на 3 день болезни – повторная рвота. Получала лечение фуразолидоном по 1 таблетке 2 раза в день. Все дни девочка была вялой, высоко лихорадила, стул был жидкий до 10-12 раз в сутки, типа «болотной тины» с примесью крови. Госпитализирована на 6-й день болезни. При поступлении состояние средней тяжести, аппетит снижен, рвота 2 раза. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Слизистая ротоглотки сухая, чистая. Живот вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах, урчит. Сигма уплотнена, анус податлив. Печень + 2 см ниже реберного края, пальпируется край селезенки. Стул жидкий с большим количеством мутной слизи и зелени, прожилками крови, обильный.
Эпидданные. В семье за сутки до заболевания ребенка заболел отец, у которого был частый жидкий стул со слизью и кровью, лихорадка, получает левомицетин При бактериологическом анализе кала у отца выделена S.enteritidis.
1.Поставьте клинический диагноз с указанием тяжести и топики поражения ЖКТ.
2.К какому «типу диареи», согласно классификации, можно отнести эту кишечную инфекцию?
3.Необходимо ли проводить бактериологическое исследование кала у ребенка для подтверждения диагноза?
4.Составьте программу лечения данного больного с учетом типа диареи.
VII. Мальчик 4 лет, перенес сальмонелез, протекавший по типу гастроэнтерита в среднетяжелой форме. Из антибактериальных препаратов получал фуразолидон в течение 5 дней. При контрольном обследовании кала, на фоне отсутствия клинических проявлений повторно выделена сальмонелла энтеритидис, чувствительная к кефзолу и левомицетину. Мать ребенка настаивает на выписке из стационара.
1.Ваша тактика в отношении возможности выписки больного из стационара и продолжения лечения на дому?
2.Какое лечение следует проводить на данном этапе ?
3.Когда ребенок может посещать детский сад?
VIII. Ребенок 5 месяцев, находился в грудном отделении по поводу анемии, на 7-ой день пребывания у мальчика повысилась t° до 37,6˚C, участился стул до 15 раз, стал водянистым со слизью, зеленью и кровью. Выражен токсикоз с эксикозом. Живот мягкий, несколько вздут, сигма не спазмирована, но болезненная при пальпации. Стул обильный, водянистый с зеленью и слизью, зловонный, не переваренный.
1.Поставьте клинический диагноз c указанием типа диареи, согласно классификации.
2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в грудном отделении стационара? Где следует искать источник инфицирования ребенка?
4.Какова тактика лечения ребенка?
IX. У ребенка 7 лет, после употребления яичницы с колбасой, через 3 часа появилась повторная рвота (5 раз), повысилась температура до 38,5˚C, появилась резкая слабость, схваткообразные боли в эпигастрии. Стул после клизмы оформленный. При бактериологическом исследовании рвотных масс и промывных вод желудка - рост S. Haifa.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз.
2.Назначьте лечение исходя из того, что Вы осмотрели больного через 4 часа от начала заболевания.
3.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза ?
X. Больной 14 лет, заболел остро, спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастрии, обильная рвота до 8 раз, головная боль, повысилась t° – 38,8˚С, стул 3 раза, последний раз жидкий. Машиной «скорой помощи» доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, резкая бледность кожного покрова, конечности холодные, тахикардия, приглушенность тонов сердца. Живот вздут газами, перистальтика кишечника усиленная. Стул жидкий, обильный, водянистый с неприятным зловонным запахом.
1.Поставьте предварительный диагноз, укажите тяжесть заболевания.
2.Тактика ведения больного на догоспитальном этапе и неотложные мероприятия?
3.Наметьте план обследования и дальнейшего лечения больного.
XI. Ребенок 6 месяцев, болен в течение 4-х дней, t° – 37,5°-38,7˚С, срыгивания сменились рвотой до 6 раз в сутки, от питья отказывается, стул участился до 20 раз, обильный, водянистый, со слизью и зеленью. К врачу не обращались. При поступлении на 5 сутки болезни: состояние очень тяжелое, сознание нарушено (сопор), кожа бледная с сероватым оттенком, холодная на ощупь, черты лица заострены, слизистые суховаты. Пульс нитевидный 180 ударов в мин., АД 50/30 мм рт.ст. Живот резко вздут, перистальтика не прослушивается. Стул обильный, водянистый со слизью и зеленью, зловонный. Не мочится в течение 8 часов. Калий плазмы – 2,6 ммоль/л, ВЕ= (-20), pH= 7,16. Масса тела – 6800 гр. Ребенок на искусственном вскармливании с рождения.
1.Поставьте предварительный диагноз с указанием основного клинического синдрома токсикоза, определяющего тяжесть состояния больного.
2.С какими заболеваниями следует дифференцировать в данном случае?
3.Назначьте лечение, в том числе – неотложные мероприятия и состав капельницы.
XII. Света К. 6 месяцев, заболела остро t˚ – 38˚C, рвота, снижение аппетита, 4 раза был зловонный жидкий стул. При осмотре на 3 сутки t˚ – 38,1˚C; кожа сухая, бледная. Тоны сердца приглушены. Пульс – 160 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно вздут, «полный живот», стул до 8 раз за 12 часов, обильный, жидкий, каловый, зловонный с мутной слизью и зеленью. За 10 часов до заболевания мать дала ребенку яйцо всмятку.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием типа диареи.
2.Нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии? Если да – напишите состав 1-ой капельницы.
3.Наметьте комплексную программу лечения, учитывая, что ребенок находится на смешанном вскармливании и имеет массу тела 6,5 кг.
XIII. Саша 11 лет, заболел остро в 13 часов, t° – 38,5˚С; многократная рвота, резкая слабость, головная боль, боль в эпигастрии. Через 6 часов появился жидкий зловонный стул. За несколько часов до заболевания ел холодную курицу. Поступил в стационар в 23 часа: состояние тяжелое, адинамичен, на вопросы отвечает правильно, но замедленно. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, AD 60/30 мм рт.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, отмечается чувствительность и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Стул до 12 раза обильный, водянистый с примесью большого количества мутной слизи и зелени. Менингеальных знаков нет.
В клиническом анализе крови Эр. – 3,9х1012/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 14х109/л, п/я – 12%, с – 68%, л – 16%, м – 4%, СОЭ – 21 мм/час. Анализ мочи без патологии. Калий плазмы – 4,9 ммоль/л.
1.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием типа диареи и клинического синдрома токсикоза, определяющего тяжесть состояния больного.
2.Тактика ведения больного на догоспитальном этапе – неотложные мероприятия?
3.Назначьте план лечения больного и напишите состав капельницы.
XIV. Ребенок 5 лет, заболел 3 часа тому назад. Повысилась температура до 38,5˚С, появилась рвота, схваткообразные боли в животе, локализующиеся в правой подвздошной области, жидкий стул до 3-х раз со слизью и зеленью. При осмотре на дому участковым врачом положение ребенка вынужденное – лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, жалуется на боли в животе. Аппетит снижен. PS – 168 ударов в минуту. Язык сухой, «шершавый». Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Накануне ел пирожки с мясом, купленные на улице. Неделю назад у отца был жидкий стул в течение 3-х дней, температура тела не повышалась.
1.О чем в этой ситуации прежде всего надо подумать? Почему ?
2.Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения предполагаемого диагноза?
3.Необходимо ли направить больного в стационар, если родители отказываются от госпитализации ? Ваша тактика в этом случае.
XV. У ребенка 10 месяцев, выписанного два дня назад из соматического отделения, где он лечился по поводу пневмонии, появился жидкий обильный стул с примесью слизи и зелени до 5 раз в сутки. На следующий день отмечался подъем температуры до 38,9˚С, была 2 раза рвота, резко снизился аппетит. Стул оставался обильным до 10 раз в сутки с большим количеством зелени и слизи, зловонный, в последних порциях появилась кровь. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный, в сознании. Пьет неохотно, от еды отказывается. Кожа чистая, суховатая. Зев слегка разрыхлен. Язык густо обложен налетом, суховат. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут газами, урчит при пальпации во всех отделах, чувствительный при пальпации толстой кишки. Печень + 2 см ниже реберного края, пальпируется край селезенки. Стул жидкий, обильный с большим количеством мутной слизи, зелени и примеси крови, зловонный.
1.Поставьте предварительный диагноз с указанием типа диареи и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
2.Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную клиническую симптоматику, почему ?
3.Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения этиологического диагноза и типа диареи?
4.Назначьте лечение согласно протокола.
XVI. Ребенок 2-х лет, заболел в зимний период года: повысилась температура тела до 37,8˚C, появилась многократная рвота, затем - боли в животе, урчание и частый водянистый пенистый стул без патологических примесей. Мать заболевание связывает с употреблением печеночного паштета. Поступил в стационар в 1-е сутки болезни в состоянии средней тяжести: вял, сонлив, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды рвота. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Тургор тканей снижен. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в 1 мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации. Сигма не спазмирована. Анус сомкнут, кожа вокруг раздражена. Стул обильный, водянистый с небольшой примесью прозрачной слизи, зелени, пенистый до 8 раз в сутки.
1.О каком заболевании следует думать? Какой тип диареи, согласно классификации, имеет место в данном случае ?
2.Какие лабораторные исследования следует провести для верификации этиологического диагноза?
3.Ваша терапевтическая тактика до получения результатов лабораторных исследований согласно протокола лечения кишечных инфекций этого типа диареи.
Тест – задача
Настя К. 1 г. 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни с направляющим диагнозом: ''Острая дизентерия''. Родилась в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3200 гр, на грудном вскармливании находилась до 5 мес. В возрасте 10 мес. перенесла «ротавирусный гастроэнтерит», в 11 мес. – ОРВИ, отит. Привита по возрасту, аллергоанамнез не отягощен. В возрасте 1 года масса тела 11 кг.
Эпид. анамнез: погрешности в диете ребенка не отмечалось, за 3 дня до заболевания ребенка у матери были боли в животе, 2-х кратная рвота, что связывалось с употреблением несвежего творога, приготовленного в домашних условиях. В семье есть еще ребенок 5-и лет, посещающий детский сад, здоров.
Девочка заболела остро: поднялась температура, появился обильный водянистый стул до 4 раз в сутки. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,1°С, ребенок отказывался от еды, но пил охотно, была однократная рвота, стул участился до 10 раз в сутки, был жидким, обильным, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный. Получала жаропонижающие, рисовый отвар, отвар гранатовых корок.
На 3-и сутки заболевания температура 38,3˚С; рвоты не было, стул 8 раз такого же характера, отдельные порции с кровью, от еды отказывалась, пила менее охотно. При поступлении в стационар на 4-й день болезни: состояние средней тяжести: вялая, адинамичная, температура тела 37,9˚С, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховатая, синева под глазами, периоральный цианоз, тургор тканей снижен. Язык густо обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. PS – 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигма слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка – у края реберной дуги. Стул жидкий, обильный с большой примесью мутной слизи, зелени и крови, зловонный до 10 раз/сутки. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 10 300 гр.
Лабораторные исследования при поступлении больного в стационар:
Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 3,8х1012 /л, лейкоциты – 12х109/л, п/я –9%, с/я – 52%, лимфоциты – 26% моноциты – 9%, эозинофилы – 4%, СОЭ – 16 мм/час.
Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, показатели КОС – pH = 7,32; ВЕ = (-10).
Реакция латекс-агглютинации (РЛА) в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом – отрицательная.
Реакция коагглютинации – положительная на антиген сальмонелл группы В.
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу при поступлении больного в стационар – результат отрицательный.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.Поставьте клинический диагноз данному больному. (4)
2.Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания, имели место у больного? (9)
3. Определите возможный источник инфицирования и каков путь передачи? (2)
4. Какие симптомы определяли тяжесть заболевания? (3)
5. Какие клинические признаки характеризуют топику поражения желудочно-кишечного тракта у данного больного? (4
6. Были ли показания для госпитализации больного в стационар? (1)
7. Какой клинический вариант токсикоза имел место у данного больного и перечислите симптомы, характерные для него. (9)
8. На основании каких клинических симптомов Вы определили данную степень выраженности токсикоза? (10)
9. Объясните механизм развития диарейного синдрома у данного больного. (6)
10. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза и проводимой терапии? (4)
11. Какие изменения в клиническом анализе крови у данного больного были характерны для этой нозологической формы кишечной инфекции? (4)
12. В каком биоматериале можно обнаружить возбудителя инфекции больного? (5)
13. Возможно ли развитие «тифоподобной» формы этой инфекции у детей данной возрастной группы? (1)
14. Были ли показания к проведению инфузионной регидратационной терапии у данного больного, если да – то какие? (1)
15. Нуждался ли больной по тяжести состояния в гормональной терапии при поступлении в стационар? (1)
16. Назначьте лечение с учетом тяжести заболевания и вида токсикоза. (7)
17. Определите критерии выписки из стационара для данного больного. (2)
18. Что определяет формирование хронического носительства сальмонелл? (4)
19. Причины возможного летального исхода при сальмонеллезе? (6)
20. Проведите противоэпидемические мероприятия в семье у данного больного. (6)
Сумма эталонных ответов = 89.
Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:
89-81 = отлично; 80-72 = хорошо; 71-63 = удовлетворительно;
< 63 = неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче:
1.а) сальмонеллез без высева б) гастроэнтероколит
в) среднетяжелая форма г) токсикоз с эксикозом 2-й степени.
2.а) высокая и продолжительная лихорадка б) упорная рвота
в) болезненность и урчание по ходу толстого кишечника
г) уплотнение и болезненность слепой кишки, сигмы
д) густо обложенный язык е) явления метеоризма
ж) энтероколитный стул типа «болотной тины» со зловонным запахом
з) гепатоспленомегалия
и) симптомы дегидратации (токсикоза с эксикозом 2-й степени).
3.а) мать, больная гастритической формой кишечной инфекции
б) возможный путь инфицирования ребенка – контактный.
4.а) выраженность симптомов интоксикации
б) поражения ЖКТ
в) степень токсикоза с эксикозом.
5.а) многократная рвота б) вздутие живота
в) болезненность и урчание по ходу толстого кишечника при пальпации
г) уплотнение слепой кишки и сигмы, жидкий обильный стул с мутной слизью, кровью, зеленью, зловонным запахом.
6..Да, как по клиническим показателям (это ребенок 1 года жизни с отягощенным анамнезом, со среднетяжелой формой заболевания и нарастанием степени эксикоза), так и по эпидемиологическим (в семье есть еще ребенок, посещающий дошкольное учреждение). Госпитализация с матерью в отдельный бокс, т.к. у матери были проявления кишечной инфекции.
7.а) соледефицитный (гипотонический) б) адинамия в) повторная рвота г) отказ от питья
д) снижение тургора тканей е) тенденция к гипотермии
ж) тахикардия и приглушенность тонов сердца з) метеоризм и) гипокалиемия.
8.а) стул до 10 раз, обильный б) повторная рвота
в) потеря массы 6,4% г) снижен тургор тканей
д) сухость кожного покрова и слизистых оболочек
е) приглушенность тонов сердца
ж) умеренная тахикардия
з) легкий периоральный цианоз на фоне бледности кожи
и) снижение диуреза к) ацидоз и гипокалиемия.
9.а) инвазия сальмонелл в эпителий с развитием воспаления
б) нарушение всасывания воды
в) усиление перистальтики
г) накопленияе осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения в просвете кишечника д) бродильного процесса
е) а также возможна и гиперсекреция энтероцитов за счет экзотоксина, вырабатывающего некоторыми штаммами сальмонелл и вызывающего активацию цАМФ
10.а) определение гематокрита б) ЭКГ
в) определение мочевины и г) креатинина в крови.
11.а) лейкоцитоз б) нейтрофилез
в) палочко-ядерный сдвиг г) повышенная СОЭ.
12.а) в промывных водах желудка б) рвотных массах в) в моче
г) крови (при наличии бактериемии) д) в испражнениях.
13.Нет, так как эта форма заболевания наблюдается, г. о, у детей старшего возраста.
14.Нет, т.к. инфузионную регидратационную терапию следует проводить при дефиците массы тела 10% и более, гиповолемическом шоке, неукротимой рвоте и невозможности проведения оральной регидратации в полном объеме и неэфективности оральной регидратации в результате нарушенного всасывания.
15.Показаний для назначения гормональной терапии нет (нетяжелое состояние, нет клинических проявлений надпочечниковой недостаточности).
16.а) диета: разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (до 700 мл/сутки). Кормить по 100 мл через 3 часа (7 раз/сутки) трехдневным кефиром или бификефиром, ацидофильной смесью «Малыш», «Малютка», кефиром «Бифидок» (2 приема ), 5% рисовой кашей на воде или овощном отваре. После прекращения рвоты и улучшения аппетита назначаются – безмолочные каши (гречневая, рисовая, соевая, банановая), овощное пюре, печеное яблоко, несдобные белые сухарики, сухое печенье, кисели, морсы из черники, клюквы, в стационаре - стол А4
б) этиотропная терапия: а) КИП по одной дозе 2 раза/сутки за 30 мин. до еды, курс 5 дней, либо б) пробиотики: пробифор, биоспорин, бифиформ, бифидумбактерин форте 5-7-и дневным курсом, либо в) антибиотики: (рифампицин 10 мг/кг/сутки в 2-3 приема, амоксиклав (аугментин) 50-100 мг/кг/сутки в 3-4 приема; г) невиграмон 50-60 мг/кг/сутки per os
в) дезинтоксикационная терапия: с использованием энтеросорбентов (смекта 1 пакетик в 50 мл воды по 2 десертные ложки каждые 3-4 часа до снижения частоты стула до 3-4 раз/сутки), либо полифепан (лигносорб) 0,5-1,0 мг/кг/сутки на 3-4 приема; энтеродез 5% р-р по 5 мл 4-5 раз/сут за 1-1,5 часа до- или после кормления, приема лекарств
г) оральная регидратация: в 2 этапа: на первом этапе (первые шесть часов) для восполнения дефицита массы тела (6,4%) необходимо 650 мл (110 мл/час - по 10 мл (2 чайные ложки) каждые 5 минут; второй этап – поддерживающая терапия (последующие 18 часов). Физиологическая суточная потребность в жидкости, включая питание, ребенка этого возраста равна 1200 мл + объем продолжающихся потерь (10 мл/кг на каждое испражнение) = 2200 мл, из них - 700 мл на питание и 1500 мл для оральной регидратации, если частота стула останется такой же (до 10 раз/сутки). Глюкозо-солевые растворы (регидрон или глюкосолан) должны составить 50% от общего обьема, необходимого для оральной регидратации. Третий этап (период последующих 24 часов и более) общий объем жидкости составит: суточная физиологическая потребность (1200 мл, включая питание + 10 мл/кг на каждый водянистый стул)
д) ферментотерапия: мезим-форте ½ драже 3 раза/сутки перед едой 7-10 дней или другие панкреатические ферменты
е) фитотерапия: настои мелисы, мяты, ромашки по 20 мл 3-4 раза/сут.
ж) пеногасители: эспумизан 5 мл 3-4 раза в сутки внутрь.
17.а) удовлетворительное общее состояние и нормализация температуры тела
б) оформленный, без патологических примесей, характер испражнений.
18. а) внутриклеточное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишечника, в том числе и в макрофагах
б) неспособность гуморальных антител обеспечить нейтрализацию микробов
в) несостоятельность местного мукозного звена иммунитета и не специфических факторов защиты организма
г) формирование вторичной иммунологической недостаточности и дисбиоза
19. а) тяжелая степень токсикоза с эксикозом (дефицит массы 10% и более)
б) гиповолемический или
в) инфекционно-токсический шок
г) развитие септической формы д) токсико-дистрофического состояния
е) смешанные формы сальмонеллеза (бактериально-бактериальные и бактериально-вирусные).
20. а) изоляция больного б) экстренное извещение в СЭС
в) текущая и г) заключительная дезинфекция
д) бактериологическое исследование кала на кишечную группу у второго ребенка
е) медицинское наблюдение за ним в течение 7 дней. С профилактической целью можно использовать КИП (по 1 дозе в течение 3-5 дней либо поливалентный сальмонеллезный бактериофаг по 1 таблетке (или по 30 мл) 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Клиническая классификация кишечного иерсиниоза
Клинические формы | Форма тяжести | Течение |
· Желудочно-кишечная · Экзантемы · Паренхиматозный гепатит · Артралгическая · Псевдоаппендикулярная · Нодозная эритема · Септическая (генерализованная) · Комбинированная · Стертая · Субклиническая | Легкая Среднетяжелая Тяжелая | · Острое · Затяжное · Гладкое · Волнообразное с обострениями и рецидивами |
Схема обследования больного кишечным иерсиниозом
При сборе анамнеза, необходимо обратить внимание на характер пищи, которую ребенок употреблял за неделю до заболевания (сырые овощи, особенно капусту, салаты и т.д.), место проживания или отдыха, возможного наличия там мышевидных грызунов. Выяснить наличие контакта с больными, у которых отмечалась экзантема, желтуха, нарушения в характере стула, продолжительная лихорадка.
При осмотре больного следует обратить внимание на самочувствие и оценить тяжесть состояния, уточнить характер и длительность лихорадки, наличие и выраженность катаральных явлений в зеве. Отметить изменения кожного покрова: наличие и вид сыпи, желтушности, шелушения, элементов нодозной (узловатой) эритемы. Необходимо пропальпировать все группы лимфатических узлов и указать их размеры, консистенцию и др.. При пальпации органов брюшной полости следует принимать во внимание наличие увеличения, уплотнения и болезненности печени, увеличение селезенки, урчание и болезненность в правой подвздошной области, характерные для иерсиниоза (илеоцекальная зона), кратность учащения стула и его характер, консистенция, запах и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь), цвет мочи.
Все собранные данные записываются и оформляются в истории болезни. В последующие дни врач наблюдает закрепленного за ним больного и отмечает в истории болезни динамику симптомов, анализирует полученные результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, результаты бактериологического и серологического и др. исследований).
При назначении лечения учитывается форма и тяжесть заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, особенности течения и период от начала заболевания, а также - фармакологическое действие и чувствительность возбудителя иерсиниоза к назначаемому этиотропному препарату.
Тест-задача
Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы, там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро: температура 38°С ремиттирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные явления (ринит, боли в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздошной области и в области пупка, повторная рвота, стул до 6-8 раз в сутки кашицеобразный с примесью зелени и слизи.
Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция, ОРВИ». В последующие дни стул участился до 9-10 раз, разжиженного характера, со слизью и зеленью. Появилась легкая иктеричность склер и кожи, темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит.
В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26 мкмоль/л, АлАТ – 600 ед., маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
В общем анализе крови: Нв – 133 г/л, Эритроциты – 4,0х1012/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты – 14,0х109/л, п/я – 10%, с/я – 45%, эозинофилы – 10%, лимфоциты – 20%, моноциты – 15%, СОЭ – 25 мм/ч.
В отделение проводилось лечение: бисептол, фуразолидон, парацетамол, мезим-форте, смекта. Эффекта не отмечалось.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.(5)
2. На основании каких патогномоничных симптомов поставлен диагноз? (9)
3. Какие изменения в общем анализе крови документируют диагноз? (3)
4. Какие изменения в биохимическом анализе крови подтверждают диагноз гепатита? (3)
5. Как называется возбудитель, вызвавший эту болезнь? (2)
6. Какие следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза кишечного иерсиниоза? (2)
7. Каковы эпидемические особенности данного случая (механизм передачи и источник заражения)? (2)
8. Назовите длительность инкубационного периода при этой инфекции. (1)
9. Дайте характеристику началу болезни у данного ребенка (острое, подострое).
Характерно ли это для данной клинической формы заболевания? (2)
10. Назовите причины болевого синдрома в первые дни болезни. (5)
11. Какой характер носит гепатит при этой инфекции? (1)
12. Какая особенность одного из биохимических показателей позволяет отличить вирусный гепатит от иерсиниозного? (1)
13. Возможна ли сыпь при интестинальном иерсиниозе. Если да, то какого характера? (4)
14. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать иерсиниоз. (9)
15. Какие антибактериальные препараты являются эффективными при среднетяжелой и тяжелой формах иерсиниозов? (2)
16. Какие антибактериальные препараты можно назначать при легких формах иерсиниозов? (1)
17. Какие антибактериальные препараты не эффективны при иерсиниозах? (2)
18. Назовите самую тяжелую клиническую форму иерсиниозов. (1)
19. Какой характер течения приобретает иерсиниозная инфекция в случаях неадекватной терапии? (2)
20. В чем заключаются противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции в детском учреждении? (4)
21. Какие продукты являются главным источником заражения иерсиниозами? (3)
22. Какой путь передачи иерсиниозной инфекции является основным? (1)
23. Возможен ли контактно-бытовой путь заражения при псевдотуберкулезе или при интестинальном иерсиниозе? (1)
24. Кто чаще болеет иерсиниозами, взрослые или дети? (1)
25. Назовите клинико-лабораторные проявления аллергии, типичные для иерсиниозов. (4)
26. Назовите клинические формы поражения желудочно-кишечного тракта при интестинальном иерсиниозе. (4)
27. При интестианльном иерсиниозе нередко выявляются симптомы раздражения брюшины. Ваши действия в этой ситуации? (1)
28. С поражением каких органов чаще всего связана интестинальная форма иерсиниозов, сопровождающаяся болями в животе? (4)
29. Назовите титр специфических антител в РНГА, который можно считать диагностическим для кишечного иерсиниоза? (1)
Сумма эталонных ответов = 82.
Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:
82-74 = отлично; 73-66 = хорошо; 65-57 = удовлетворительно;
< 57 = неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче:
1.а) интестинальный иерсиниоз б) смешанная форма
в) энтероколит
г) гепатит
д) среднетяжелая форма.
2. а) острое начало б) длительная ремиттирующая лихорадка в) интоксикация г) боли в животе д) частый и е) с патологическими примесями стул
ж) желтуха
з) увеличение печени и) увеличение селезенки.
3. а) высокий лейкоцитоз
б) палочкоядерный сдвиг
г) увеличение СОЭ.
4. а) повышение общего билирубина
б) конъюгированной фракции
в) ферментемия.
5. а) Iersinia б) enterocolitica.
6. а) бактериологический и б) серологический (РНГА).
7. а) пищевой путь заражения б) салат из свежей капусты.
8. 7 дней (в среднем).
9. а) острое начало б) да.
10. а) мезаденит
б) псевдоаппендицит
в) гепатит
г) терминальный илеит д) панкреатит.
11. Паренхиматозный.
12. Слабая ферментемия.
13. а) да б) скарлатиноподобная в) уртикарная
г) пятнисто-папулезная.
14. а) скарлатина
б) корь
в) краснуха
г) токсико-аллергическое состояние
д) вирусные гепатиты
е) кишечные инфекции
ж) ревматоидный артрит
з) острый аппендицит
и) геморрагический васкулит.
15. Фуразолидон.
16.а) пенициллины
б) сульфаниламиды.
17. Некроз терминального отдела тонкой кишки.
18. а) затяжной б) рецидивирующий.
19.. а) изоляция больного б) текущая дезинфекция
в) термическая обработка овощей и фруктов
г) борьба с мышевидными грызунами.
20. а) овощи б) фрукты в) молоко.
21. Пищевой.
22. При интестинальном иерсиниозе.
23. Дети.
24.а) сыпи б) эозинофилия
в) артралгия г) артриты
25. а) гастроэнтерит б) энтерит в) энтероколит
г) гастроэнтероколит.
26. Консультация хирурга.
77. а) мезентериальные лимфоузлы
б) поджелудочная железа
в) печень
г) червеобразный отросток.
28. Диагностический титр 1:200.
Клиническая классификация ротавирусной инфекции
Тяжесть | Критерии тяжести: | Течение |
Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма | выраженность симптомов интоксикации степень токсикоза с эксикозом (1,2,3 ст.). частота рвоты и жидкого стула выраженность метеоризма и болевого синдрома | Абортивное (2-3 дня) Острое (до 7 дней) Затяжное (более 7 дней) С наслоением интеркуррентных заболеваний, ре- или суперинфицирования |
В и р у с о н о с и т е л ь с т в о |
Врач педиатр должен уметь:
· правильно собрать анамнез, выявить жалобы больного и начальные проявления болезни, характерные для ротавирусной инфекции, проанализировать эпидданные;
· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон, перенесенные ранее заболевания, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (пищевой аллергии, ферментопатии, гастродуоденита и др.) и другие факторы, имеющие значение для обоснования клинического диагноза и терапевтической тактики;
· при осмотре больного выявить основные симптомы, характерные для ротавирусной инфекции, и сопутствующую патологию;
· собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз, наметить план дальнейшего обследования и лечения;
· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;
· оценить результаты имеющихся лабораторных и инструментальных исследований
(общий анализ крови, мочи, копрограмму и др.);
· назначить лечение, в зависимости от возраста больного, тяжести заболевания, преморбидного фона, сопутствующей патологии, степени и характера обезвоживания;
· заполнить необходимую медицинскую документацию: экстренное извещение в СЭС на инфекционного больного, написать направление в баклабораторию для серологических исследований (РЛА, ИФА на наличие антигена ротавируса в копрофильтрате, специфических антител в крови);
· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного ротавирусной инфекцией состояниях (тяжелое обезвоживание, гипертермический и судорожный синдромы, инфекционно-токсический шок и др.);
· дать рекомендации родителям при выписке больного из стационара и написать выписку из истории болезни;
· наметить план и провести противоэпидемические мероприятия в очаге.
Схема обследования больного ротавирусной инфекцией
Жалобы больного. В начале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, вялость, снижение аппетита и т.д.), которые должны быть охарактеризованы подробно с указанием выраженности, частоты и характера рвоты, жидкого стула, локализации болей, периодичности появления, продолжительности и т.д.
При сборе эпиданамнеза необходимо выяснить источник инфицирования и путь заражения (контакт с больным ротавирусной или кишечной инфекцией неустановленной этиологии, употребление в пищу продуктов питания без достаточной термической обработки, некипяченой воды, молока и др.). Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены, способов обработки продуктов перед их употреблением, бытовые условия.
При сборе анамнеза жизни расспросить мать ребенка о течении беременности и родов, массе тела при рождении и динамике ее нарастания, виде и характере вскармливания (питании) ребенка, наличии лекарственной аллергии, непереносимости каких-либо пищевых продуктов, сопутствующей патологии, тяжести и течении перенесенных ранее заболеваний, вакцинациях и др.
Анамнез заболевания. Выясняется развитие и динамика клинических симптомов до начала курации больного. При этом следует установить день и время их появления, характер, степень выраженности и последовательность. Обращается внимание на время появления симптомов обезвоживания организма (жажды, вялости, адинамии, сухости слизистых и кожных покровов, изменений со стороны ЦНС и др.), на наличие и частоту рвоты, жидкого стула и его характера, объема проводимой регидратационной терапии, были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, проведенные лабораторные и инструментальные исследования и их результаты. Особое внимание следует обратить на наличие характерных для ротавирусной инфекции симптомов: острое начало заболевания с повышения температуры тела до суб- или фебрильной, повторной рвоты, а затем – частого, жидкого, обильного водянистого стула, желтого или желто-зеленого цвета, пенистого с резким запахом, как правило, без патологических примесей, кроме непереваренных комочков пищи, появление болей в животе и быстрое развитие метеоризма.
При осмотре больного обращается внимание на общий вид и наличие симптомов интоксикации и их выраженность (лихорадка, вялость, сонливость или беспокойство, бледность кожного покрова, цианоз или акроцианоз, обложенный язык и др.); наличие и выраженность симптомов обезвоживания организма (потеря массы тела, жажда или отказ от питья, бледность кожи, мраморный оттенок, холодные конечности, сухость слизистых оболочек, кожи, склер, снижение тургора, замедленное расправление кожной складки, западение большого родничка и глазных яблок, снижение диуреза и др.).
При исследовании органов дыхания обращается внимание на частоту, глубину и ритм дыхания, наличие одышки и других изменений в легких, сердечно-сосудистой системы – на наличие приглушения или глухости тонов сердца, тахикардии, гипотонии, наличие расстройств сердечного ритма, состояние гемодинамики (цвет кожного покрова, температура конечностей, показатель АД, частота и звучность пульса и др.).
При исследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для ротавирусной инфекции cимптомы: сухой обложенный язык, разлитую умеренную гиперемию ротоглотки, сниженный аппетит, тошноту, повторную рвоту, как правило связанную с приемом пищи или воды, боли в эпигастрии или по всему животу без четкой локализации, умеренно выраженные или схваткообразные, сопровождающиеся урчанием в животе, вздутие живота и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника; отсутствие увеличения размеров печени и селезенки; императивные позывы к дефекации, возникающие внезапно и заканчивающиеся отхождением газов и жидкого, брызжущего стула с резким запахом, без патологических примесей желто-зеленого или белесоватого цвета. Следует обратить внимание также на отсутствие спазма сигмовидной кишки, тенезмов, примесей слизи и крови в стуле. Вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит) при ротавирусной инфекции свидетельствует о наличии (ротавирусно-бактериальной) микст-инфекции.
При проведении дифференциальной диагностики, обосновании диагноза и тяжести заболевания необходимо учитывать наличие и выраженность нарушений со стороны нервной системы (изменение поведения ребенка, вялость, сонливость, оглушенность или наоборот – возбуждение, беспокойство, судорожный синдром, менингеальные знаки и др.), а также – наличие и частоту рвоты, жидкого стула и его объем, выраженность проявлений метеоризма, болевого синдрома. Следует помнить, что основным клиническим синдромом, определяющим тяжесть заболевания ротавирусной инфекцией у детей, является степень выраженности токсикоза с эксикозом. Гипертермический и судорожный синдром (нейротоксикоз) для ротавирусной инфекции не характерны.
При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, степень эксикоза и объем продолжающихся патологических потерь воды и электролитов со рвотой и жидким стулом, а также – выраженность дисахаридазной (лактазной) недостаточности, преморбидный фон ребенка, сопутствующая патология. При наличии типичных клинических проявлений ротавирусного энтерита или гастроэнтерита с одновременным вовлечением в патологический процесс толстого отдела кишечника, терапевтические мероприятия должны строиться с учетом наличия и бактериальной инфекции. В этом случае решается вопрос о необходимости включения в этиотропную терапию антибактериальных препаратов.
Тестовый контроль и задачи
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:
1. Ротавирусы получили свое название потому, что: (1)
а) впервые были выделены из ротовой полости ("вирус изо рта")
б) морфология вириона на электронных микрофотографиях напоминала колесо (от латинского "rotor")
2. Ротавирусы человека и крупного рогатого скота устойчивые: (3)
а) к действию низких температур (могут даже перезимовать)
б) 25% этиловому спирту и 50% раствору метанола
в) гипохлориту (дезинфектант) г) эфиру и хлороформу.
3. Протеолитические ферменты (трипсин и др.): (1)
а) усиливают инфекционную активность ротавируса
б) замедляют или полностью нейтрализуют репродукцию вируса.
4. Ротавирусной инфекцией чаще всего болеют дети в возрасте: (1)
а) новорожденности б) 6-24 месяцев жизни
в) 3-7 лет г) школьного возраста.
5. Сезонный подъем заболеваемости приходится на: (1)
а) летне-осенний период
б) осенне-зимний период
в) зимне-весенний период.
6. Источником инфекции при ротавирусной инфекции является: (1)
а) только человек (больной или виру- соноситель)
б) только крупный рогатый скот
в) птицы (утки, куры) г) человек и животные.
7. Возможными путями заражения ротавирусной инфекцией могут быть: (3)
а) воздушно-капельный
б) контактно-бытовой
в) пищевой
г) водный
д) трансплацентарный.
8. По классификации диарейных заболеваний ротавирусная инфекция относится: (1)
а) к «осмотическим» диареям б) к «инвазивным» диареям
в) к инвазивно-секреторным диареям г) к «секреторным» диареям.
9. В патологический процесс при ротавирусной инфекции вовлекается: (1)
а) только тонкий кишечник
б) только толстый кишечник
в) тонкий и толстый кишечник.
10. В патогенезе развития диарейного синдрома ведущая роль при ротавирусной инфекции принадлежит: (1)
а) воспалительному процессу на всем протяжении ЖКТ
б) развитию дисахаридазной недостаточности
в) гиперсекреции воды и электролитов в кишечник энтероцитами за счет нарушений в системе циклических нуклеотидов (цАМФ).
11. Характерными симптомами ротавирусной инфекции являются: (2)
а) острое начало заболевания
б) гипертермический, судорожный синдром
в) появление в начале заболевания рвоты, а затем диарейного синдрома
г) рвота появляется вслед за диарейным синдромом, когда эксикоз достигает 2-3 степени.
д) выраженный болевой синдром в левой подвздошной области живота
е) тенезмы и податливость ануса.
12 Клиническими проявлениями гипотонического (соледефицитного) характера
обезвоживания при ротавирусной инфекции являются: (5)
а) выраженная жажда
б) жажда отсутствует
в) гипертермический синдром
г) тенденция к гипотермии
д) вялость, адинамия, заторможенность
е) снижение или отсутствие сухожильных рефлексов
ж) тахикардия, гипертония, дикротия пульса
з) микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок кожи, холодные
конечности и др.).
13. Характер стула при ротавирусной инфекции: (1)
а) жидкий, непереваренный, зловонный с примесью слизи
б) жидкий, непереваренный, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, пенистый
в) жидкий, обильный, типа "болотной тины" с резким запахом
г) скудный, в виде "ректального плевка"
д) жидкий, пенистый, с примесью слизи и зелени, крови, с гнилостным запахом.
14. Больному ротавирусной инфекцией с лечебной целью назначаются: (4)
а) антибиотики курсом 5-7 дней б) разгрузка в питании
в) водно-чайная пауза (на 12-24 часа) г) оральная регидратация
д) протеолитические ферменты (абомин, трипсин) с первых часов заболевания
е) невиграмон
ж) энтеросорбенты (смекта и др.)
з) КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат).
15. В остром периоде из питания ребенка должны быть исключены: (4)
а) черный хлеб
б) цельное молоко
в) ряженка, йогурты
г) адаптированные детские молочные смеси (Малютка, Малыш, Бона и др.)
д) Нутрилон низколактозный
е) «Бифидок» и бифи-кефир «Агуша»
ж) виноград, сливы, апельсины
з) творог, отмытый от сыворотки.
16. В питание больного ротавирусной инфекцией можно включать: (3)
а) сухари из черного хлеба
б) каши на молоке с сахаром
в) рисовую кашу на воде без сахара
г) свежий, 1-2 дневный кефир
д) квашеную капусту
е) цитрусовые (апельсины и др.)
ж) мясо (нежирных сортов)
з) масло сливочное и топленое.
17. Обязательна ли госпитализация больных ротавирусной инфекцией: (1)
а) да, так как больной заразен для окружающих
б) нет, можно лечить на дому
18. Показаниями для выписки больного из стационара являются: (2)
а) клиническое выздоровление
б) наличие 2-х кратного отрицательного результата исследования копрофильтрата в РЛА (реакции латекс-агглютинации)
в) исследование испражнений больного на наличие антигена ротавируса в испражнениях не обязятельно.
19. Противоэпидемическими мероприятиями в очаге инфекции являются: (2)
а) заключительная дезинфекция с использованием гипохлорита
б) карантин на 7 дней в) изоляция больного
г) экстренное извещение в СЭС д) экстренная фагопрофилактика
е) вакцинопрофилактика.
20. Можно ли как средство индивидуальной защиты в очагах инфекции использовать антиротавирусный иммуноглобулин per os или КИП: (1)
а) да, так как они препятствует репликации ротавируса в энтероциты кишечника.
б) нет, при оральном приеме они этим эффектом не обладают?
Проверьте ответы: 1– б; 2– а, в, г; 3– а; 4– б; 5– б; 6– а; 7– б, в, г; 8– а; 9– а;
10– б; 11– а, в; 12– б, г, д, е, з; 13– б; 14– б, г, ж, з; 15– а, б, в, ж; 16– в,ж, з; 17– б; 18- а, в; 19– в, г; 20– а.
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. Ребенок 10 мес., заболел остро: повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота и жидкий стул. Вначале рвотные массы обильные с примесью пищи, затем – водянистые с примесью слизи в виде хлопьев. Аппетит снижен. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, вял, адинамичен, в сознании. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая, тургор тканей снижен. Язык обложен, суховат. Зев слегка разрыхлен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения, ритм правильный. Живот умеренно вздут, урчит при пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка выступают на 0,5 см ниже края реберной дуги. Анус сомкнут. Стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый, желтовато-зеленого цвета.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз (с указанием тяжести заболевания, степени эксикоза и типа диареи).
2. Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную
клиническую симптоматику.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологического диагноза?
4. Назначьте лечение согласно протокола лечения этого типа диареи.
II. Ребенок 5 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 38°С, появились боли в эпигастральной области, внезапные позывы на дефекацию, сопровождающиеся урчанием в животе и заканчивающиеся отхождением газов и брызжущим стулом с небольшой примесью слизи. Одновременно с жидким стулом появилась рвота. Частота рвоты за 1-е сутки составила 8 раз, стула – до 15 раз. Ребенок отказывается от еды, но пьет охотно. Кожные покровы чистые, слизистая полости рта и язык сухие. В зеве умеренная гиперемия. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот урчащий, безболезненный, умеренно вздут газами.
1. Поставьте предварительный диагноз (с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ и степени эксикоза).
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для постановки диагноза и типа диарейного синдрома?
3. Назначьте лечение (с расчетом объема регидратационной терапии, выпишите необходимые рецепты).
III. Ребенок 2 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 39,8°С, появилась многократная рвота, боли в животе и частый жидкий водянистый стул без патологических примесей.
Поступил в стационар в 1-е сутки от начала заболевания в состоянии средней тяжести. Ребенок вял, сонлив, в сознании, временами беспокоен, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды – рвота. Язык суховат, густо обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ясные. Пульс удовлетворительного наполнения, 148 в минуту. Живот не вздут, болезненный в левой подвздошной области. Анус вяловат. Стул жидкий, обильный, водянистый, белесоватого цвета.
К концу вторых суток боли в животе усилились, особенно перед актом дефекации, а в стуле появилось большое количество слизи, зелени и прожилок крови. Сигмовидная кишка стала уплотненной и болезненной при пальпации. Ребенок продолжал высоко лихорадить.
1. О каком заболевании и типе диареи следует думать?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
3. Назначьте лечение по протоколу для этого типа диареи.
IV. В детском саду вспышка гастроэнтерита, но результаты бактериологического исследования кала на кишечную и тифозно-паратифозную группу бактерий оказались отрицательные. Мальчик 3 лет, посещающий этот сад, заболел остро: повысилась температура тела до 37,4°С, была однократная рвота, 3 раза жидкий стул. На 2-й день болезни осмотрен участковым педиатром: состояние ближе к удовлетворительному, температура тела нормальная, рвота не повторялась, аппетит сохранен, охотно пьет, стул жидкий, необильный, без патологических примесей, 2 раза в сутки. Заподозрив вирусную природу заболевания и удовлетворительное состояние ребенка врач решил лечить больного на дому.
1. Какой предварительный клинический диагноз следовало бы поставить?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
3. Какоое лечение и диетотерапию необходимо проводитьв домашних условиях?
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в детском саду?
5. Когда ребенок может снова посещать детский сад?
Тест-задача
Миша Н., 2 года 10 месяцев, поступил в стационар на 3-й день болезни (10.12.97) с направляющим диагнозом: «гастроэнтерит». Родился от молодых родителей с массой тела 3600 гр. Перенес ветряную оспу, ОРВИ – до 3 раз в год. Прививки сделаны по возрасту.
Эпиданамнез: посещает ясли-сад, где 7.12.02 года заболели одновременно 3 ребенка и воспитатель со сходной клинической симптоматикой.
Заболевание у мальчика началось остро: повысилась температура тела до 38°С, появилась рвота, боли в животе. Через 6 часов от начала заболевания, на фоне сохраняющейся лихорадки и повторной рвоты, появился жидкий, водянистый стул до 7 раз в сутки. На второй день болезни температура тела снизилась до 37,2°С, рвота нечастая (3 раза), аппетит снижен, пьет охотно, стул жидкий, необильный желтого цвета, без патологических примесей до 12 раз в сутки.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,6°С, аппетит резко снижен, вялый, жалуется на боли в животе. Кожные покровы суховатые, бледные. Язык слегка обложен, суховат, слизистая оболочка полости рта влажная. Отмечена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Тургор тканей снижен. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, умеренная тахикардия (148 в минуту). Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, но болезненный в области эпигастрия, в верхней половине живота урчание. Печень выступает на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги. Положительный симптом Мейо-Робсона. Стул жидкий, непереваренный с резким кислым запахом, с небольшой примесью прозрачной слизи и зелени.
В последующие 3 дня состояние оставалось средней тяжести (сохранялась вялость, сниженный аппетит, тошнота, рвоты не было, температура тела нормализовалась), стул – кашицеобразный, без патологических примесей, 3-4 раза в сутки. На 7-й день болезни состояние удовлетворительное, появился аппетит, стул нормализовался.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови – Нв – 120 г/л, эритроциты – 4х1012/л, лейкоциты – 5,6х109/л, п/я – 4%, с/я – 36%, лимфоциты – 4%, моноциты – 10%, эозинофилы – 3%, СОЭ – 6 мм/час.
Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, значительное увеличение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала, эритроциты - нет, лейкоциты - 3-5 в п/зрения.
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – обнаружен Proteus mirabilis 102 /гр., патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
РЛА (реакция латекс-агглютинации) с ротавирусным диагностикумом (+++), РСК на 7-й день болезни – в крови обнаружены антитела к ротавирусу в титре 1:200.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Какой клинический диагноз следует поставить при выписке из стационара? (6)
2. Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания, имели место? (6)
3. Назовите возможный источник и путь заражения в данной вспышке. (3)
4. Является ли характерным для данного заболевания острое начало с рвоты, а потом
присоединение диарейного синдрома? (1)
5. Какие симптомы определяли тяжесть заболевания? (4)
6. Были ли показания для госпитализации больного в стационар? (1)
7. Были ли показания к проведению инфузионной регидратационной терапии, если да,
то перечислите какие? (1)
8. Следовало ли назначать преднизолон при поступлении больного в стационар? (1)
9. Имело ли место обезвоживание организма? Если да, то какие симптомы указывали на наличие дегидратации? (5)
10. Назначьте лечение по основным направлениям терапевтической тактики (протоко- ла) ОКИ «осмотического» типа диареи. Проведите расчет питания и объема регидратационной терапии. (5)
11. Какой патогенез диарейного синдрома имел место у больного? (2)
12. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и проводимой
терапии? (6)
13. Критерии выписки больного из стационара? (2)
14. Причины возможного летального исхода? (2)
15. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции? (5)
Цель занятия: Научиться распознавать различные клинические проявления ботулизма у детей в начальном периоде заболевания на основании эпидемиологических и клинических данных; своевременно и правильно назначить необходимые лабораторные исследования и оказать неотложную помощь и адекватное лечение.
Врач педиатр должен знать:
· этиологическую характеристику возбудителя ботулизма;
· эпидемиологические особенности ботулизма у детей;
· основные звенья патогенеза и его особенности у детей раннего возраста;
· клиническую картину заболевания в зависимости от периода, характера бульбарных расстройств, тяжести и возраста больных;
· вспомогательные методы диагностики;
· принципы терапии и неотложные мероприятия;
· профилактику ботулизма.
Список литературы по базисным разделам темы:
Основная литература:
1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: – 1990. – стр. 422-
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998. – стр. 495-500
В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию врач педиатр должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) микробиологическая характеристика возбудителя ботулизма;
б) патофизиологические особенности поражения ботулиническим токсином спинальных моторных центров и продолговатого мозга;
в) методы лабораторной диагностики ботулизма;
г) метод введения специфических сывороток с лечебной целью;
д) клинико-эпидемиологическая характеристика ботулизма у взрослых больных, принципы терапии.
е) противоэпидемические мероприятия и профилактику ботулизма.
Врач педиатр должен уметь:
· при сборе эпиданамнеза обратить внимание на употребление больным консервированных продуктов перед заболеванием, условия их хранения и термической обработки;
· при осмотре больного уметь выявить симптомы поражения нервной системы, их выраженность и степень угрозы для жизни больного;
· правильно поставить диагноз, составить план лечения и обследования больного;
· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
Схема обследования больного ботулизмом
При сборе анамнеза необходимо выяснить, употреблял ли больной консервы домашнего приготовления (маринованные грибы и др.), рыбу домашнего копчения, домашнюю колбасу, баклажанную икру и другие консервированные продукты. У детей грудного возраста следует обратить внимание на употребление не только консервов детского питания, а также фруктов, овощей, меда, так как в этой возрастной группе инфицирование может произойти и через продукты питания, хранившиеся в аэробных условиях (инфицированных, но не содержащих экзотоксина). Следует помнить, что длительность инкубационного периода у детей грудного возраста может быть удлинена.
При осмотре больного следует обратить внимание на начальные клинические проявления, характерные для ботулизма: жажда, сухость во рту, бледность кожного покрова, резкая слабость, быстрая утомляемость, наличие дыхательных расстройств, нарушение зрения (двоение предметов, «мушки» перед глазами), умеренно выраженные желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, разжижение стула и др.) или их отсутствие, тахикардия, не соответствующая температуре тела (которая может быть и нормальной). На высоте заболевания обратить внимание на тяжесть состояния больного, выраженность поражения нервной системы в виде расстройства дыхания (одышка, ограничение подвижности межреберных мышц, отсутствие диафрагмального дыхания, исчезновение кашлевого рефлекса), расстройств зрения (стойкое расширение зрачков, понижение или отсутствие их реакции на свет, анизокория, косоглазие, горизонтальный нистагм), снижение саливации, осиплость голоса, вплоть до афонии.
В динамике наблюдения за больным необходимо особенно тщательно следить за нарастанием дыхательных расстройств, так как основной причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Также следует обратить внимание на возможность развития аспирационной пневмонии.
При решении вопроса о госпитализации нужно учитывать, что больной ботулизмом, независимо от возраста и тяжести заболевания, должен лечиться только в стационаре. Основным методом лечения ботулизма является введение противоботулинической сыворотки, а при параличе межреберных мышц и диафрагмы – на аппарате ИВЛ.
В плане дифференциальной диагностики ботулизма с другими заболеваниями, которые могут сопровождаться бульбарными расстройствами (полиомиелит, отравление медикаментами и др.) необходимо помнить, что при ботулизме в начальном периоде заболевания имеет место повышенный тонус симпатического отдела нервной системы (сухость кожи, слизистых, снижение саливации, обложенный язык, тахикардия и др.) и отсутствует нарушение сознания (сонливость, заторможенность, сопор и т.д.).
Тест – задача
Девочка 10 лет, вернулась из похода, где питалась консервами, жареными грибами, купалась в пруду и пила не кипяченую воду. По возвращении жаловалась на слабость, отсутствие аппетита, однократную рвоту, боли в животе, кратковременное расстройство стула. Участковым педиатром поставлен диагноз: «Отравление грибами», и ребенок направлен в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела нормальная. Кожа бледная, резкая мышечная слабость. Сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта чистая, суховата, небная занавеска слегка провисает, голос гнусавый. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков, косоглазие.
Лабораторные данные:
Анализ кала на кишечную группу: патогенные бактерии не выявлены.
Анализ крови: Hв -134 г/ л, Эритроциты – 4,06×10¹²/л, Лейкоциты – 8,0×109/л, п/я – 7%, с/я – 54%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 30%, моноциты – 6%, СОЭ – 10 мм/час.
РНГА с эритроцитарными диагностикумами: шигелл Зонне – 1:40, Флекснера и с сальмонеллезным групп А, В, С и Д – отрицательная.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.О каком заболевании следует думать? (3)
2.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом участкового врача? (1)
3.Назовите предполагаемый источник инфицирования. (1)
4.Какова продолжительность инкубационного периода при данном пути инфицирования? (1)
5.Какие клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза? (16)
6.Характерно ли отсутствие подъема температуры тела при данном заболевании? (1)
7.Какие угрожающие жизни симптомы со стороны органов дыхания могут появиться у больной? (3)
8.С чем связано поражение нервной системы у больного? (1)
9.Какие отделы нервной системы поражаются при данном заболевании? (2)
10.Подтверждают ли результаты лабораторных исследований Ваш диагноз? (1)
11.Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить диагноз? (3)
12.Обязательна ли госпитализация больных при данном заболевании? (1)
13.Назначьте лечение. (4)
14.Как проводится специфическая терапия? (1)
15.От чего зависит исход данного заболевания? (2)
16.Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреблявшим подозреваемый продукт? (1)
Схема лечения больного ботулизмом
Все больные, подозрительные на ботулизм, подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар или реанимационное отделение.
Неотложные мероприятия – промывание желудка и введение поливалентной противоботулинической сыворотки внутривенно или в/м по методу Безредко, в лечебной дозе: при типе А – 10 000 МЕ, тип В – 5 000 МЕ, тип С – 10 000 МЕ, тип Е – 10 000 МЕ, в тяжелых случаях вводят 2 – 3 лечебные дозы.
Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение реополиглюкина, плазмы крови, внутрь назначаются энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум и др.). В комплексную терапию включают сердечные препараты, витамины, АТФ, кокарбоксилазу.
Этиотропная терапия – назначается левомицетин в дозе 25 мг/кг в сутки в 4 приема через рот или тетрациклин в той же дозировке.
При расстройстве дыхания подключают ИВЛ, при парезе мышц глотки, гортани, дыхательных мышц решается вопрос о наложении трахеостомы.
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТИПА ДИАРЕИ
Диета
Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайной паузы, так как доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма.
Объем и состав питания зависит от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Рациональное кормление важно для быстрого восстановления функции кишечника и предотвращения потери массы тела. Грудных детей необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений при разгрузке в питании до 8–10 раз в стуки:
Объем разового кормления (мл) | Интервал (часы) | Количество кормлений | Суточный объем (мл) |
10-50 | 100-500 | ||
60-80 | 2,5 | 480-640 | |
90-100 | 630-700 | ||
120-160 | 3,5 | 720-960 | |
170-200 | 850-1000 |
Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со 2-х суток, объем разового питания может быть увеличен на 20-30 мл и соответственно удлиняется интервал между кормлениями.
В острый период ОКИ, независимо от типа диареи, не рекомендуются продукты, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:
· черный хлеб, сухари из черного хлеба;
· цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки;
· каши на цельном молоке;
· бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис;
· цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград;
· мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы.
При «осмотическом» типе диареи, как первичном (при вирусных), так и вторичном (при бактериальных ОКИ «инвазивного» типа), развившимся в результате ферментативной (главным образом, дисахаридазной) недостаточности, которая клинически проявляется беспокойством ребенка, вздутием живота, брызжущим пенистым стулом после каждого кормления – необходимо ограничить (либо в тяжелых случаях полностью исключить) сладкие молочные смеси, цельное молоко, соки и другие продукты питания, усиливающие бродильный процесс. В этих случаях назначают низколактозные или безлактозные продукты питания и детские смеси (“Симилак”, “Изомил”, “Хумана-СЛ”, “Нутрисоя”, каши на воде или овощных отварах, печеные яблоки, 3-х дневный кефир, творог и др.).
Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.
При наличии обезвоживания 1-2 ст. пероральная регидратация проводится в два этапа:
1-й этап: первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:
Мл/час = (М (кг) х Р х 10) : 6
где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час, М – фактическая масса тела ребенка в кг, Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза, 10 – коэффициент пропорциональности.
Можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом массы тела и степени обезвоживания, представленными в таблице:
Масса тела (кг) | Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе: | ||
1-й степени | 2-й степени | 3-й степени | |
2-й этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объему патологических потерь с рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.
Техника проведения пероральной регидратации. Регидратационная терапия может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 минут, а при невозможности глотания – капельно через назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 минут) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как с рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.
Регидрон (или Глюкосолан) необходимо сочетать с введением (в равных объемах) бессолевых растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др., а также с питанием ребенка. При использовании раствора «Гастролит» – необходимый объем жидкости можно восполнять «одним» раствором гастролита. Во время проведения оральной регидратации проводится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеленок, памперсов. Все данные заносятся в лист пероральной регидратации, который ведется медсестрой или матерью ребенка, а затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной путем регидратации и питания жидкости за сутки. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.
Осложнения пероральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении могут возникать:
· рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае пероральную регидратацию на время прекращают;
· отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.). В этих случаях пероральную регидратацию с введением растворов, содержащих натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.
2. Показания и методика проведения парентеральной регидратации:
· тяжелые формы обезвоживания (2-3 ст.) с признаками гиповолемического шока;
· инфекционно-токсический шок;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
· неукротимая рвота;
· нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации в течение 2-х дней лечения - эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко);
· неэффективность пероральной регидратации в течение суток.
2.1. Этапы инфузионной терапии синдрома дегидратации 2-3-й степени |
Первый этап: неотложная терапия гиповолемического шока:
· преднизолон (5-10 мг/кг/сутки): ½ суточной дозы вводится в/в струйно;
· реополиглюкин(по10-20 мл/кг) или10%альбумин(по 5-8 мл/кг) в/в со скоростью до 60-80 капель в минуту (что соответствует 180-200 мл/час)
· коррекция метаболического ацидоза -в/в (16-20 капель в минуту) вводится 1/2 необходимого количества мл 4-5% бикарбоната натрия (рассчитанного по показателю ВЕ);затем -
· для предупреждения развития почечной недостаточности – в/в (16-20 капель в минуту) вводится 10% глюкоза с инсулином в объеме 5% фактической массы тела
Критерии эффективности неотложной терапии шока:
повышение АД до 80-90 мм рт. ст., восстановление диуреза
Второй этап: поддерживающая терапия - последующие 2-8 часов:
· глюкозо-солевые растворы(5-10% глюкоза, солевые растворы: лактасоль, дисоль, трисоль, квартасоль и др.) в соотношении 2:1 в объеме 1/2 возрастной суточной потребности в жидкости. Скорость введения глюкозо-солевых растворов 16-20 капель в минуту, что соответствует 50-70 мл/час.
· коррекция дефицита калия(в первую капельницу назначается 1/2 часть его дефицита в организме, рассчитанного по формуле, а при отсутствии результатов лабораторных данных - возрастная суточная потребность (2-5 ммоль/кг/сутки).
Третий этап: поддерживающая терапия -последующие 9-24 часа:
глюкозо-солевые растворы в/в -в объеме патологических потерь +2/3 физиологической потребности в воде. Скорость введения 16-20 капель в минуту.
при улучшении состояния больного и прекращении рвоты –переходят на пероральную регидратацию в объеме патологических потерь жидкости со стулом и рвотой (80-100 мл/кг массы тела).
Коррекция дефицита калия –
дефицит калия рассчитывается по формуле:
Ммоль = (4,5 – калий больного) ´ М (кг) ´ 0,4
или по степени соледефицитного эксикоза - при отсутствии лабораторных данных: при 2 ст. - 4 ммоль/кг/сутки, при 3 ст. - 6 ммоль/кг/сутки
для в/в капельного введенияготовится глюкозо-калиевая смесь - необходимое количество мл 7,5% или 5% хлорида калия разводится в 10% глюкозе до концентрации 0,5 - 1% раствора калия хлорида
· при этом учитывается,что 1 ммоль калия содержится в 1 мл 7,5% раствора или в 1,5 мл 5% раствора хлорида калия
· оптимальная скорость введенияглюкозо-калиевого раствора - 6-8 капель в минуту
· в течение 1 часа можно вводить внутривенно не более 10-15 ммоль калия
2.3. Коррекция КОС
· при наличии метаболического ацидоза объем 4% раствора бикарбоната натрия, необходимого для полной его коррекции определяется по формуле:
ВЕ х М х 0,5 = мл
где, ВЕ – дефицит оснований, М – масса тела в кг.
· при невозможности лабораторного контроля за состоянием КОС, 4% раствор бикарбоната натрия вводится только при тяжелых формах ОКИ и при наличии признаков метаболического ацидоза: мраморность и цианоз кожного покрова, шумное токсическое дыхание, спутанное сознание и др. В этих случаях 4% раствор бикарбоната натрия вводится из расчета 5-7 мл/кг массы тела ребенка.
Однако они не устраняют причины повышенного газообразования, но снижают поверхностное натяжение и способствуют разрушению газовых пузырьков, которые могут поглощаться стенками или выводятся из кишечника с испражнениями и, таким образом, они лишь временно устраняют не только метеоризм, но и связанный с ним болевой синдром. Купированию метеоризма, воздействуя на причину его развития (ферментопатия), способствуют, главным образом, панкреатические ферменты и юниэнзим, в том числе комбинированные ферменты (панкреофлат, зимоплекс и др.) и спазмолитики (метеоспзмил и др.). Уменьшают выраженность метеоризма и связанного с ним болевого синдрома энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум-сти и др.) за счет сорбции и элиминации газов из кишечника с испражнениями.
VI. Посиндромная терапия
Литература
1. Современные подходы к лечению ОКИ у детей. //Педиатрия, 1996, №3 - С.49-54. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Корнюшин М.А.
2. Применение продукта Бифидок для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника у детей. //Методические рекомендации для врачей. М., 1997, 15 с. Абрамов Н.А., Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мурашова А.О. и др.
3. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей. //Биопрепараты, № 1, 2001, С. 2-4. Учайкин В.Ф., Гаспарян М.О., Новокшонов А.А. и др.
4. Лечение ОКИ у детей препаратами бифидумбактерин форте и пробифор. //Методическое пособие для врачей. М., 2001, с. – 12.. Новокшонов А.А., Нисевич Н.И., Гаспарян М.О., Мацулевич Т.В., Потрных О.Ю. и др.
5. Вирусные диареи у детей. В кн. «Лекции по педиатрии». М., РГМУ, 2001. том 1,
С. 88-104. А. А. Новокшонов
6. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей.//Детские инфекции, 2002, №1, С. 32-37. Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В.
7. Иммунотерапия при ОКИ у детей. Опыт использования нового иммуномодулятора «Гепон» //Детские инфекции, № 1, 2003, С. 32-36. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Галеева Е.В., Курбанова Г.М и др.
8. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). //Пособие для врачей. Под ред. В.Ф. Учайкина. М., 2003 – 34 с.
9. Роль иммуномодулятора гепон в комплексной терапии ОКИ у детей. //Лечащий врач №6, 2003, С. 76-77. Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., Соколова Н.В. и др.
10. Пробиотик Бифиформ – альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии ОКИ у детей. //Детские инфекции, № 3, 2003, С. 36-40. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Галеева Е.В., Крапивина И.В., Портных О.Ю.
11. Клиническая эффективность иммуномодулятора «Гепон» в комплексной терапии ОКИ вирусной этиологии у детей. //Детские инфекции, №4, 2003, С. 32-35. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Мухина А.А., Шипулин Г.А., Портных О.Ю.
12. Полибактерин. Опыт применения //Пособие для врачей. М., - 2003. В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев, А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин и др.
13. Применение «Пробифора» при острых кишечных инфекциях у детей. //Новые лекарственные препараты. М., 2004, вып. 1, С. 21-28. В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов, М.О. Гаспарян, Е.О. Дорошенко
14. Противовирусный препарат «Арбидол» как перспектива этиотропной терапии ротавирусной инфекции у детей.//Детские инфекции. М., 2004, № 3(8), С.- 34-39
В.Ф.Учайкин, А.А. Новокшонов, О.Н. Тихонова, Н.В. Соколова, О.Ю. Портных.
15. Эффективность и перспективы использования пробиотика «Споробактерин» в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии у детей. //Детские инфекции, № 4, 2004. С.- 41- 45 А. А. Новокшонов, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова и др.
16. Биоценоз-сберегающая терапия инфекционных заболеваний кишечника у детей. // Фарматека, 13 (90), - 2004. С- 85-88. Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., Соколова Н.В., Тихонова О.Н., Портных О.Ю.
17. Сравнительная эффективность этиотропной терапии острых кишечных инфекций у детей 5-нитрофуранами //Детские инфекции, том 4 №1 – 2005, С.- 49-53. А.А. Новокшонов, О.Н. Тихонова, Н.В. Соколова и др.
18. Энтеросорбция – эффективный метод этиопатогенетической терапии ОКИ у детей. //Детские инфекции, том 4 № 3- 2005. С- 39-43 В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов и др.
19. Клиническая эффективность пробиотика «Полибактерин» в комплексной терапии кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии у детей.//Детские инфекции, 2006. том 5.- № 1.- С. 48-51. О.Н.Тихонова, А.А.Новокшонов, Н.В.Соколова и др.
20. Клиническая эффективность пробиотика «Энтерол» в комплексной терапии ОКИ у детей. //Детские инфекции,2006. том 5.-№2.-С.43-47А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, Т.В. Бережкова, Т.С. Ларина
21. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общей ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгтной. М.«Литтера».- 2007.-том 1, 2.