В настоящее время в РФ активная иммунизация детей против брюшного тифа проводится только по эпидпоказаниям:
· массовая иммунизация населения брюшнотифозными вакцинами проводится при угрозе возникновения вспышки или эпидемии брюшного тифа (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной или канализационной сети и др.) только на определенной территории, районе;
вакцинацию следует проводить за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости брюшным тифом в населенных пунктах (районах), в которых заболеваемость брюшным тифом сохраняется в течение длительного времени на высоком уровне, а основным путем передачи инфекции является водный путь;
· если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует, так как выработка защитного титра специфических антител после вакцинации наступает лишь на 15-21 день;
· наряду с вакцинацией для профилактики брюшного тифа у детей может быть использован и брюшнотифозный бактериофаг.
Брюшнотифозный бактериофаг применяют:
лицам, общавшимся с больными или реконвалесцентами в очаге инфекции 3-х кратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение бактериофага должно быть после забора биоматериала для бактериологического исследования;
· в случае возникновения вспышки фагирование проводят всем лицам, подвергшимся риску заражения на данной территории – в этом случае продолжительность фагирования определяется врачом-эпидемиологом и должна составлять не менее 3-х недель с момента госпитализации последнего пациента;
при угрозе возникновения вспышки фагирование проводят лицам, не подлежащим вакцинации (дети до 5-7 лет, лицам, имеющим противопоказания для вакцинации);
· на территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно фагирование проводить хроническим бактериовыделителям с целью уменьшения их эпидемиологической опасности;
при неблагополучной эпидситуации в отдельном учреждении или коллективе людей, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, для предупреждения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.
Вакцинопрофилактика. Для проведения активной иммунизации детей, подростков и взрослых в РФ зарегистрированы следующие парентеральные вакцины:
Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (Россия) – для взрослого населения
Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная «Вианвак» (Россия) – с 3-х лет
Вакцина брюшнотифозная полисахаридная «Тифим-Vi» (Франция) – с 2-х лет
· Брюшнотифозная спиртовая сухая вакцина (штамм Тy2 4446) для п/к введения. Вакцинация проводится 2-х кратно в дозе 0,5 мл и 1,0 мл с интервалом 25-30 дней. Ревакцинация – через 2 года в дозе 1,0 мл, последующие вакцинации – по эпидпоказаниям. Вакцинацию можно совмещать с введением АДС-М и АД-М-анатоксинов. Вакцинируются лица с 15 до 55 летнего возраста.
Побочные реакции – допускается повышение температуры тела свыше 38,60С, инфильтрат в месте введения > 50 мм, возможно развитие анафилактического шока.
· Брюшнотифозная Vi-полисахаридная вакцина «Вианвак» - очищенный раствор капсульного Vi-полисахарида. Вакцинация детей с 3-х летнего возраста проводится 1-кратно, п/к в дозе 0,5 мл в наружную поверхность верхней трети плеча, ревакцинация – проводится по эпидпоказаниям каждые 3 года. Введение вакцины обеспечивает невосприимчивость к инфекции через 1-2 недели в течение 2-х лет.
Побочные реакции – редкие и относятся к слабым – возможен субфебрилитет у 1-5% привитых, головная боль.
· Брюшнотифозная полисахаридная вакцина «Тифим Vi» (Аventis Pasteurs, Франция) жидкая для парентерального введения – очищенный капсулярный полиозид Vi S.typhi. Применяется для иммунизации детей с 2-х летнего возраста и взрослых. Выпускается во флаконах по 20 или 50 доз в каждом или в шприцах по 1 дозе. Вакцинация проводится 1-кратно п/к по 0,5 мл или в/м. Протективный иммунитет развивается в период от 15 до 21 дня после вакцинации и сохраняется до 3-5 лет. Ревакцинация по эпидпоказаниям проводится через 3 года 1-кратно, той же дозой. Вакцинацию можно сочетать с вакцинами против желтой лихорадки, менингококковой инфекции, бешенства, гепатита В, столбняка и полиомиелита.
Противопоказаниями для вакцинации являются только гиперчувствительность к компонентам вакцины, острые инфекционные заболевания и беременность.
Побочные реакции наблюдаются редко (1-5%) и характеризуются незначительной болезненностью в месте инъекции в течение 24 часов, покраснением и уплотнением кожи. При повторном введении вакцины (ревакцинации) тяжелых побочных реакций не наблюдается.
В настоящее время в США проходит 3-ю (завершающую) фазу клинических испытаний брюшнотифозная, живая, Vi-полисахаридная аттенуированная вакцина (штамм Ту 21а). В рамках 1-го и 2-го этапов клинических испытаний проходят изучение безвредности и эффективности вакцины: брюшнотифозная Vi-полисахаридная, конъюгированная с белком и живая аттенуированная на основе ауксотрофных мутантов, а также – живая оральная аттенуированная бивалентная вакцина против брюшного тифа и энтеротоксигенного эшерихиоза.
ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)
Шигеллезы - острые инфекционные заболевания человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые бактериями рода Shigellae и характеризующиеся симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза, и колитическим синдромом. По этиопатогенезу шигеллезы относятся к кишечным инфекциям «инвазивного» типа диареи. Согласно Международной классификации шигелл (1980 г.), возбудители дизентерии по составу антигенов и биохимической характеристике делятся на 4 вида: Sh. dysenteriae, Sh. Flexneri, Sh. boudii, Sh. sonnei. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется выраженной инвазивностью, колициногенностью и способностью продуцировать токсические продукты и ферменты. Шигеллезы у детей являются одной из наиболее распространенных кишечных инфекций, протекающих в виде эпидемических вспышек и спорадических заболеваний. Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70% среди всех кишечных инфекций установленной этиологии. В различных регионах мира периодически регистрируются подъемы заболеваемости и смена доминирующего типа возбудителя. Так, в последние годы в РФ происходит смена менее патогенного вида шигелл Зонне, преобладавшего в прежние десятилетия, на более патогенный вид Флекснера (подсеровар 2а). Наиболее важной клинической особенностью шигеллеза Флекснера является преобладание среднетяжелых и тяжелых форм (особенно у детей первых двух лет жизни), частота развития паретической кишечной непроходимости, серозных и перфоративных перитонитов.
В последнее время получены сведения, углубляющие представление о патогенезе шигеллезов на молекулярном и субклеточном уровне; выяснены условия и механизмы адгезии, колонизации и инвазии шигелл в колоноциты, охарактеризована роль специфических белков наружной мембраны возбудителей, опосредующих основные этапы взаимодействия микробов с клетками мишенями.
Тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, особенно у детей раннего возраста, возможность развития тяжелых осложнений и затяжного течения диктуют необходимость углубленного изучения шигеллезов у детей в зависимости от этиологического (шигеллез Зонне, Флекснера и др.), возрастных клинико-эпидемиологических особенностей, этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса для своевременной диагностики заболевания и построения адекватной (рациональной) этиопатогенетической и посиндромной терапии, а также проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Цель занятия – научиться диагностировать шигеллез на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных; уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов обследования для назначения адекватной терапии в зависимости от этиологии, локализации (уровня поражения ЖКТ), степени тяжести (ведущего клинического синдрома) при данном заболевании; уметь правильно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Врач педиатр должен знать:
· эпидемиологию и этиологическую структуру шигеллезов;
· основные звенья патогенеза шигеллеза;
· классификацию шигеллезов;
· вспомогательные методы диагностики шигеллезов (бактериологический, серологический, инструментальный);
· клиническую картину в зависимости от этиологии, локализации поражения ЖКТ и степени тяжести болезни;
· клинико-эпидемиологические особенности шигеллезов у детей раннего возраста
· неотложные мероприятия при синдромах инфекционного токсикоза
· современные методы и схемы этиопатогенетической терапии шигеллеза;
· противоэпидемические мероприятия и показания для проведения активной иммунизации детей против шигеллезов.
Список литературы по базисным разделам темы:
Основная литература:
1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: Медицина. – 1990. – стр. 332-351.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998. – стр. 386-402.
Дополнительная литература:
Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. Раздел «Шигеллез». – М. – 2001. – стр. 104-155.
Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Кроткова М.Р. Актуальные вопросы дизентерии и дисбактериоза - //Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997. – № 1. – с.
Шувалова Е.П., Беляева Т.В., Осипова Г.И. Клиника, диагностика и терапия дизентерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – № 5. – стр. 61-66.