Заболевания органов мочевыделения сопровождаются сравнительно небольшим количеством признаков. Некоторые из них могут длительное время протекать бессимптомно, лишь изменения в моче свидетельствуют об имеющейся патологии. При исследовании мочи определяют её количество, цвет, прозрачность, плотность, химический состав. В среднем за сутки человек выделяет около 1,5 литров мочи. Суточное количество мочи в норме колеблется от 800 мл до 1800 мл. При заболеваниях почек количество выделяемой мочи и её состав претерпевают изменения, по которым можно судить о характере патологического процесса.
К числу основных симптомов заболеваний почек и мочевыводящих путей относятся:
• Боли в области поясницы (при остром нефрите, мочекаменной болезни, пиелонефрите и др.) и над лобком (при цистите). Для почечно-каменной болезни харакиерны приступы почечной колики.
• Нарушения диуреза (процесса образования и выделения мочи).
• Полиурия– увеличение диуреза, для взрослого человека – свыше 1800мл за сутки
• Поллакиурия – учащенное мочеиспускание, обычно сопровождающие полиурию.
• Олигурия – выделение малого количества мочи - менее 500 мл мочи в сутки у взрослых (при остром воспалении почек, наличии камней или опухолей почек, нарастании отеков и др.).
• Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (при некоторых отравлениях, закупорке мочеточников или мочеиспускательного канала конкрементами при мочекаменной болезни).
• Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным.
• Дизурия – затруднённое и болезненное мочеиспускание.
• Протеинурия – выделение белка с мочой, как следствие повышения проницаемости капилляров почечных клубочков. Нормальная утренняя моча, как правило, не содержит белка, наличие его – это явление патологическое. Почечная протеинурия свидетельствует о поражении почек, при острых нефритах количество белка в моче достигает 3-6 0/00, а при нефрозах может доходить до 5-10 0/00.
• Гематурия – это выделение с мочой крови. Эритроциты в моче могут появляться при нефритах, инфекционных заболеваниях, токсических заболеваниях, токсических поражениях, опухолях, туберкулёзе почек, почечно-каменной болезни и др. поражениях мочевыводящих путей. Происхождение крови определяется путем постановки трехстаканной пробы.
• Почечные отеки тела. Избыточное содержание соли в тканях способствуют задержке воды и развитию отеков. Развиваются при нарушении функции выделения воды и соли. Перед появлением почечных отеков, видимых глазом, в организме задерживается до 4-6л воды, так называемые скрытые отеки. В это время человек быстро набирает массу тела. Почечные отеки начинаются на лице, в области век, после чего может быстро отекать всё тело. Отеки данного типа мягкие, водянистые, подвижные.
• Повышение АД (гипертензия) – один из признаков воспаления почек (нефрита).
• Изменения со стороны глазного дна. При этом могут возникать кровоизлияния в сетчатку, отёк сетчатки и соска зрительного нерва, появляться белые пятна на месте отека, что сопровождается расстройством зрения.
• От большого количества мочекислых солей (уратов) моча приобретает кирпичный цвет.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОСТРЫЙ НЕФРИТ) -диффузное воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергического происхождения с преимущественным поражением клубочков.
Этиология. В подавляющем большинстве случаев исходной инфекцией является стрептококковая. Заболевание развивается после ангины или обострений хронического тонзиллита, отита, гайморита, скарлатины, фурункулеза и др. В ряде случаев ОГН может быть следствием пневмонии, ревматизма, бактериального эндокардита, малярии и др. Установлено этиологическое значение некоторых вирусов (гепатита В, герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, аденовирусов). Причиной острого гломерулонефрита могут быть неинфекционные факторы: повторные введения сывороток и вакцин, воздействие ряда лекарственных препаратов, а также некоторых токсических веществ - алкоголя, органических растворителей, ртути, лития и др. Предрасполагающим фактором является переохлаждение, особенно воздействие влажного холода, у лиц, сенсибилизированных стрептококковой или другой инфекцией.
Клиническая картина. Заболевание проявляется симптомами, объединяемыми в 3 синдрома - отечный, гипертензивный и мочевой.
При типичном (классическом) варианте острого гломерулонефрита выражены все признаки заболевания, при атипичном (стертом) - внепочечные признаки (отеки, гипертензия) отсутствуют либо слабо выражены, выявляется умеренный или минимальный мочевой синдром.
В типичных случаях заболевание начинается остро, развивается бурно. Началу его предшествует ангина, обострение хронического тонзиллита, фарингит или другая очаговая стрсптококковая инфекция. Больной жалуется на головную боль, слабость, общее недомогание, снижение аппетита, боли в области сердца и поясницы, учащенное и болезненное мочеиспускание. Выявляются одышка, тахикардия, олигурия и изменение цвета мочи (типа «мясных помоев»), отеки. Отмечается бледность кожных покровов, одутловатость лица. При явлениях острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности В тяжелых случаях больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, дыхание учащенное и глубокое, затрудненное.
Отеки в большинстве случаев являются первым проявлением острого нефрита. Для них характерны быстрое возникновение (в течение нескольких часов, суток) и повсеместность распространения (на лице, туловище, конечностях). В тяжелых случаях свободная жидкость скапливается в брюшной и грудной полостях (асцит, гидроторакс), а также в околосердечной сумке (гидроперикард). Возможны скрытые отеки, выявляемые путем систематического взвешивания больных, контроля количества выпитой жидкости и выделенной в течение суток мочи. При благоприятном течении заболевания отеки исчезают к концу второй недели от начала заболевания.
Ранним признаком острого нефрита является и гипертензия. Обычно АД повышается умеренно: до 140-160 мм рт. ст. систолическое и до 95-110 мм рт. ст. диастолическое. Однако эти показатели могут быть и более высокими - 220/115-230/130 мм рт. ст. и больше. При благоприятном течении процесса АД нормализуется через 2-3 недели, при неблагоприятном - гипертензия сохраняется длительно.
Отличительным признаком является брадикардия, возникающая в первые дни заболевания и сохраняющаяся в течение 1-2 недель. Сужение артерий глазного дна выявляется в 5-10 % случаев, при тяжелом течении заболевания и высокой стойкой гипертензии происходят точечные кровоизлияния в сетчатке глаза.
В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия (до 400-500 мл/сутки), затем она сменяется полиурией. Выраженная олигурия или анурия, продолжающаяся более чем 1-3 суток, представляет собой угрозу развития острой почечной недостаточности.
Протеинурия и гематурия наиболее информативны, ярко отражают динамику заболевания, его активность, течение, процесс выздоровления. Степень выраженности протеинурии варьирует от 1 г/л и меньше до 16-30 г/л и больше. Эти показатели выше в начале заболевания, затем потеря белка с мочой уменьшается и полностью исчезает (в интервале от 2-4 недель до 1-3 месяцев). При затянувшемся течении протеинурия сохраняется в течение 1-1,5 лет. Гематурия (эритроцитурия) в начале заболевания обычно проявляется в виде микрогематурии (от 5-15 до 50-100 эритроцитов в поле зрения), реже - в виде макрогематурии (моча цвета « мясных помоев»).
В периферической крови в начале заболевания может наблюдаться небольшой лейкоцитоз (9-12×109/л) с лимфоцитопенией. Обнаруживается эозинофилия. Увеличение СОЭ (до 20-50 мм/ч) является показателем активности патологического процесса.
При биохимическом исследовании крови у больных с олигурией обнаруживается небольшая гиперазотемия, которая держится недолго и с нарастанием диуреза исчезает. Уровень общего белка в пределах нормы и лишь в редких случаяхснижается до 60 г/л и меньше.
При атипичном, латентном начале и течении острого нефрита единственным диагностическим признаком заболевания является умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в виде микропротеинурии и микрогематурии.
Осложнения острого гломерулонефрита:
• Эклампсия встречается менее чем в 1 % случаев. Проявляется сильной головной болью на фоне резкого подъема АД (180/110-220/120 мм рт. ст.), внезапной потерей сознания и судорогами (вначале тоническими, затем клоническими). Глазные яблоки скошены закатываются, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, окрашенная в розовый цвет из-за прикусывания языка. Брадикардия до 60-50 уд/мин. Судороги продолжаются от нескольких секунд до 2-3 минут, могут повторяться несколько раз в сутки. Придя в себя, больной не может вспомнить, что с ним произошло. Отмечается заторможенность, вялость, сонливость. В редких случаях возможна агрессивность и психомоторное возбуждение: больной способен выброситься из окна. Летальные исходы эклампсии обусловлены кровоизлияниями или головного мозга. При абортивных формах эклампсии потери сознания и судорог нет, отмечаются подергивание отдельных мышц, преходящий амавроз, головная боль.
• Острая сердечная недостаточность развивается при внезапном повышении АД и увеличении объема циркулирующей крови, что приводит к увеличению нагрузки на левый желудочек. ОПН, осложняющая иногда ОГН с бурным и тяжелым течением, по клинической картине не отличается от таковой, обусловленной другими причинами.
Диагнозв типичных случаях не представляет трудностей. При стертых формах требуется детальное обследовании: тщательный сбор анамнеза, использование клинико-лабораторных, биохимических, рентгеноурологических, радиоизотопных и специальных методов исследования, определение состояния функции почек.
Прогноз. Летальность при остром гломерулонефрите (0,1 % случаев) обусловлена острой сердечной и острой почечной недостаточностью. Выздоровление наступает у 50 % взрослых пациентов. При благоприятном течении выздоровление происходит в течение первых 2-4 недель либо в первые 2-3 месяца, иногда затягивается до 1-1,5 лет. Сохранение мочевого синдрома после 1,5 лет от начала заболевания свидетельствует о его трансформации в хронический гломерулонефрит. Причинами такого исхода могут быть: запоздалые диагностика и госпитализация больных острым нефритом, поздно начатая и неадекватно проводимая терапия, особенности клинического варианта и морфологического типа гломерулонефрита. После полного выздоровления у 2-3 % больных отмечаются повторные заболевания острым гломерулонефритом.
Неотложная помощь при эклампсии:
Ø вызвать скорую медицинскую помощь;
Ø обеспечить больному полный покой, звуко- и светоизоляцию;
Ø кровопускание (0,5% массы тела);
Ø внутривенное введение 10 мл 25% раствора сульфата магния и 40-60мл 40% раствора глюкозы;
Ø противосудорожные средства (хлоракон, аминазин).
Лечение. Лечение острого гломерулонефрита должно проводиться в условиях нефрологического либо терапевтического отделения больницы.
В обязательном порядке предписывается постельный режим продолжительностью не менее 2-4 недель.
Особое значение в лечении больных острым нефритом приобретает диетотерапия, преследующая направленная на: щажение почек, коррекцию нарушений водно-солевого обмена; противовоспалительное и десенсибилизирующее действие; нормализацию артериального давления; профилактику или уменьшение степени недостаточности кровообращения.
На фоне предписываемого больному постельного режима показано снижение энергетической ценности рациона питания за счет белков, жиров и в меньшей степени углеводов. При этом происходит уменьшение нагрузки на почки, облегчается деятельность сердечно-сосудистой системы, что имеет значение при артериальной гипертензии и отечном синдроме.
Противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект диетотерапии можно оптимизировать посредством ограничения в рационе натрия, что способствует фиксации кальция в тканях. Избыток ионов натрия способствует задержке воды в организме, повышая гидрофильность тканей и увеличивая осмотическое давление. В меню должны быть представлены богатые кальцием продукты (молоко, творог и др.).
Больные нуждаются во введении достаточного количества калия, оказывающего непосредственное депрессорное действие на сосуды и способствующего вытеснению натрия и воды из организма. Калий улучшает сократительную функцию миокарда, поэтому незаменим при лечении сопутствующей недостаточности кровообращения. Необходимость в его поступлени диктуется и применением мочегонных препаратов, способствующих его выведению с мочой (дихлотиазид, фуросемид и др.). Источником калия для человека являются продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды).
Рацион должен в полной мере обеспечивать больного витаминами:
В первых дни болезни (1-2) целесообразно назначение режима голода и жажды, обеспечивающего максимальную функциональную разгрузку почек и сердечно-сосудистой системы. Это способствует снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений недостаточности кровообращения. В последующие 1-3 дня прибегают к разгрузочным диетам (картофельная, арбузная, огуречная, тыквенная, сахарная) с ограничением свободной жидкости до 350-450 мл. После чего больному на 5-8 дней назначается диета № 7а с последующим переходом на диеты № 7б (6-7 дней) и № 7. Увеличение энергетической ценности рациона и количества вводимых нутриентов осуществляется постепенно.
Лечебные столы № 7а и 7б почти бессолевые: пищу готовят без добавления поваренной соли. Диета № 7 предусматривает выдачу больному на руки 3-5 г соли для подсаливания отдельных блюд. Вкусовые качества рациона можно улучшить путем использования различных специй (лавровый лист, слабый раствор уксуса, ванилин, тмин, корица и др.), фруктовых соков или сладких продуктов (мед, сахар, варенье).
Запрещены содержащие эфирные масла приправы (хрен, редька, лук, чеснок, горчица) в связи с тем, что они раздражают почки и могут усиливать альбуминурию и гематурию. Исключаются богатые солью продукты: сельдь, консервы, маринады, соленья и т. д.
Соблюдая диеты № 7б и 7, больной должен каждые 7-10 дней проводить разгрузочные дни по методу «зигзагов». Стол № 7 можно отменить только после исчезновения гематурии и альбуминурии.
Ограничений в диете целесообразно придерживаться в течение длительного времени после перенесенного острого гломерулонефрита. Больному следует избегать алкогольных напитков, богатых солью продуктов, маринадов, копченостей, горчицы, чеснока, щавеля, шпината, хрена, редиса, укропа и петрушки.
Симптоматическая медикаментозная терапия направлена на ликвидацию основных внепочечных проявлений гломерулонефрита (отеков, гипертензии, сердечной недостаточности). В качестве гипотензивных средств целесообразно применять препараты раувольфии (резерпин, раунатин и др.), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазидом, фуросемидом, урегитом, верошпироном), гемитон, клофелин, адельфан, бринердин, кристепин. При незначительном эффективны дибазол, папаверин, но-шпой, эуфилли-ном (внутрь или внутримышечно).
Для ликвидации отеков применяют мочегонные средства: гипотиазид, фуросемид, лазикс внутрь либо парентерально, урегит, альдактон. При длительном приеме диуретиков необходимы препараты калия (калия оротат, панангин, аспаркам, хлористый калий) либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).
При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), эуфиллин внутривенно, мочегонные (лучше лазикс внутримышечно или внутривенно), кровопускание.
При эклампсии требуются гипотензивные и седативные препараты, а также способные воздействовать на отек мозга (эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая магнезия, гексоний или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы) средства. Выполняются микроклизмы из хлоралгидрата (0,5-1 г в 100 мл воды). В тяжелых случаях проводятся люмбальная пункция, кровопускание.
Необходимы также противогистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.
С учетом стрептококковой этиологии острого гломерулонефрита в течение первых 10-14 дней показано назначение антибиотиков, не оказывающих нефротоксического действия (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе. Противопоказаны сульфаниламиды, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда.
Средствами патогенетической медикаментозной терапии (в связи с иммунным генезом) являются глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон и др.), иммунодепрессанты (имуран, циклофосфамид, лейкеран) и антикоагулянты (гепарин, фенилин).
Долечивание остаточных явлений и затянувшихся форм острого нефрита рекомендуется проводить в санаторно-курортных условиях: санатории нефрологического профиля с климатом пустынь имеются в Туркменистане (Байрам-Али) и Узбекистане (Ситораи-Махи-Хаса), а приморские климатические курорты - на Южном берегу Крыма (“Запорожец”, “Энергетик”, “Киев”).
Профилактика острого гломерулонефрита залючается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение и тщательное лечение острых и обострения хронических очагов стрептококковой инфекции (ангины, хронического тонзиллита, фарингита и др.). Следует избегать переохлаждения организма, соблюдать осторожность при повторных введений сывороток, лекарственных препаратов и вакцин пациентам, в анамнезе которых есть указания на аллергические реакции и патологическиме изменениями в моче.