Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки.
Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры. Если нет обширных разрушений кожи, мышц, костей, то такие ранения обычно лёгкие. При непроникающих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.
Клиническая картина. Боль в области раны, кровотечение из неё. Отсутствие симптома присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе, кашле. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное.
Первая медицинская помощь:
Ø Наложение асептической давящей повязки.
Ø Введение болеутоляющих, сердечно-сосудистых средств.
Ø Введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, антибиотиков.
Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением, легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ранения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приводят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недостаточности.
Клиническая картина и течение проникающих ранений лёгкого зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.
Клиническая картина ранения сердца. Они могут быть закрытые (непроникающие в полость сердца) и открытые (проникающие в полость сердца).
Непроникающие ранения. Если повреждения незначительны, то чаще всего определённо не проявляются. Когда повреждения тяжёлые, то отмечается тахикардия со значительной артериальной гипотензией, которая не коррегируется медикаментами. Тоны сердца глухие, границы расширены.
Симптоматика проникающих ранений сердца зависит от ширины раневого канала.
• При широком раневом канале в грудной стенке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу.
• При узком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (наступает так называемая тампонада сердца). Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ сердца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.
Раненные в сердце обычно в первое время после ранения находятся в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания. Исход зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции.
Первая медицинская помощь:
Ø Наложение асептической давящей повязки.
Ø Введение болеутоляющих средств.
Ø Срочная эвакуация в хирургическое отделение больницы.
Осложнения при повреждении грудной клетки:
• Плевропульмональный шок является разновидностью травматического шока. Развивается при переломах нескольких рёбер, когда образовавшиеся отломки свободно перемещаясь при дыхании, раздражают плевру и лёгкое.
• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.
При закрытом пневмотораксе воздух поступает из поврежденного легкого или через грудную стенку в момент травмы, после чего края раны смыкаются и воздух перестает поступать в полость. Небольшое количество воздуха, попавшего в плевральную полость, почти не нарушает дыхания и постепенно рассасывается.
При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается и плевральная полость свободно сообщается с окружающим пространством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который находится под положительным давлением, то легкое в силу своей эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания. Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средостение в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отношения и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возникают резкие маятникообразные колебания средостения, отрицательно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом, при открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздражением нервных рецепторов, поступающим холодным воздухом, расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины раненых развивается тяжелый плевро-пульмональный шок.
Распознавание ранений с открытым пневмотораксом не представляет труда. При вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего и выходящего воздуха. У больного возникает резкая одышка, падение пульса и давления.
При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через наружное отверстие в грудной клетке или изнутри через поврежденный бронх, а при выдохе не выходит из нее, так как ткани спадаются. По мере накопления воздуха в плевральной полости легкое сжимается, средостение перемещается в здоровую сторону, резко нарушая функцию здорового легкого, перекручивая сердце вокруг оси и перегибая крупные сосуды. Все эти условия резко нарушают дыхание и кровообращение. Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для больного, поэтому требует немедленных лечебных мероприятий.
Признаки клапанного пневмоторакса: тяжелая одышка, цианоз, беспокойство больного, падение пульса, нарастающая подкожная эмфизема, чувство стеснения в груди.
• Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наиболее часто кровь изливается из поврежденных сосудов легкого и реже из сосудов грудной клетки. В зависимости от количества излившейся в свободную плевральную полость крови различают малый гемоторакс – кровь содержится в синусах плевры, средний – уровень крови доходит до среднелопаточной линии и большой – выше среднелопаточной линии.
Клиническая картина. Признаки внутреннего кровотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального давления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопившейся крови слышен тупой звук.
С помощью пробы Рувилуа - Грегуара можно судить о прекращении кровотечения в плевральную полость. Если полученная при пункции плевральной полости кровь, вылитая в пробирку, не свертывается, значит, кровотечение прекратилось.
Для определения инфицированности пунктата используют достоверную пробу Н. Н. Петрова: взятую при пункции кровь разводят в 5 раз дистиллированной водой. Наступает гемолиз эритроцитов. При наличии инфекции пунктат мутнеет. Если жидкость прозрачная, то инфицирования не наблюдается.
Исход гемоторакса различный: малый стерильный гемоторакс рассасывается самостоятельно; большой может привести к смерти от кровопотери, а инфицированный или свернувшийся гемоторакс в большинстве случаев приводит к образованию гнойника.
ЛЕКЦИЯ № 16