Вывих плеча является наиболее часто встречающимся вывихом среди всех локализаций (50-60%). Это объясняется недостаточной площадью соприкосновения суставных поверхностей, неполной их конгруентностью при большом объеме активных и пассивных движений и слабости связочного и капсулярного аппарата плечевого сустава.
Классификация: различают передние, задние и нижние вывихи плеча, в зависимости от направлений смещения головки плеча. Частота их возникновения различна – передний – 75%, нижний – 23%, задний – 2%.
Среди передних вывихов различают:
а) подклювовидный;
б) подкючичный;
в) внутриклювовидный (рис.34.)
Механогенез: непрямой – падение на вытянутую и отведенную руку – передние; удар либо сильный толчок в область плечевого сустава – задние; форсированное поднятие конечности кверху под нагрузкой – нижние.
При вывихах плеча повреждается капсула сустава, хрящевая губа, зачастую мышцы ротирующей манжеты плеча. В 15% случаев вывих сочетается с переломом большого бугорка и хирургической шейки плеча (14 -19%).
Диагностика: беспокоит боль в области плечевого сустава, отмечается яркая контурная и осевая деформация с выраженным нарушением функции сустава. Положителен симптом «пружинящей фиксации». Диагноз устанавливают после рентгенологического исследования; при задних и нижних вывихах прямую проекцию дополняют аксиальной.
Первая помощь: обезболивание, фиксация конечности лестничной шиной Крамера либо мягкой повязкой Дезо.
Лечение: вправление вывихов плеча желательно осуществлять под общим обезболиванием с применением миорелаксантов во избежание отрывных переломов бугорков плеча и перелома хирургической шейки плеча,особенно в пожилом возрасте. В исключительных случаях следует применять местную анестезию. Вправление необходимо осуществлять в наиболее ранние сроки после травмы.
Способы вправления разделяют на две группы:
а) тракционные (Гиппократа, Джанелидзе, Мухина-Мотта);
б) ротационные (Кохера).
После вправления с последующим рентгенконтролем, осуществляют фиксацию гипсовой лонгетой на 3 недели, затем ЛФК, ФТЛ.
При неудачном вправлении, невправимых вывихах применяют открытое вправление с последующей фиксацией конечности гипсовой повязкой Вайнштейна-Смирнова на 4 недели.
Трудоспособность восстанавливается через 3 - 4 недели после травмы.
Оперативное лечение применяют и при сочетании вывиха с переломами большого бугорка, хирургической шейки плеча со смещением отломков. В этих случаях выполняют открытое вправление вывиха, остеосинтез плечевой кости с последующей фиксацией конечности гипсовой повязкой Вайнштена-Смирнова на срок 5-6 недель.
Повреждения вращательной манжеты плеча.
Вращательная манжета плеча – это комплекс, включающий тесно связанные между собой надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы, окружающие плечевой сустав и имеющие определяющую роль в обеспечении его функции.
Неосложненные повреждения вращательной манжеты плеча подразделяются на дегенеративные и травматические.
Травматические повреждения подразделяют на свежие, несвежие и застарелые, в зависимости от давности получения травмы.
К осложненным повреждениям относят повреждения манжеты сопровождающиеся вывихом плеча.
Дегенеративные повреждения разделяют на частичные и полные, а также на обширные и локальные в зависимости от распространения патологического процесса на толщину слоев манжеты и её сухожильные структуры.
Механогенез: Большинство пациентов связывают начало заболевания с падением на локоть, вытянутую руку или прямого удара, а также при неудачных движениях во время занятий спортом, производственной и бытовой деятельностью.
Диагностика. Пациенты предъявляют жалобы на боли, возникающие в области плечевого сустава при активных и пассивных движениях в нем, ограничение подвижности в этом суставе. Особенно ярко боли проявляются при активной наружной ротации плеча и дуге отведения между 60 и 120 ˚. Иногда ротация и такое отведение вообще невозможно из-за ощущения механического препятствия в суставе и интенсивной боли.
При осмотре выявляется контурная деформация в результате отека в острых случаях. В несвежих и застарелых случаях наблюдается мышечная гипотрофия. Пальпаторно определяется боль в точке повреждения сухожилия, либо сухожильно-мышечного комплекса. В застарелых случаях не определяется. Наибольшее значение для диагностики имеет исследование движений, болезненных точек в области плечевого сустава, подтверждение клинических данных рентгенологическим, ультразвуковым, артроскопическим либо магнито - резонансным исследованием.
Выявляются следующие симптомы:
симптом болезненной дуги боль при движениях отведения рукой в диапазоне 60˚ -120˚
Проба Hawkins – врач отводит согнутую в локтевом суставе до прямого угла руку до 90º в сагиттальной плоскости и отпускает предплечье – боль резко усиливается
Проба Yocuma - предлагается пациенту положить кисть больной руки на здоровое надплечье и произвести попытку поднять плечо, не отрывая кисти от надплечья – боль усиливается
Проба Neer - усиление болей при внутренней ротации поднятой вперед и разогнутой в локтевом суставе руки ;
Проба Jobe - врач поднимает обе руки больного до 90º в плоскости лопаток и пронирует их, так чтобы большие пальцы смотрели вниз. А затем, отпускает их, предлагая больному оказывать сопротивление. Появляется боль, причем при частичном повреждении манжеты сопротивление возможно, а при полном больной не в состоянии противостоять действиям врача. Проба позволяет практически всегда установить повреждение манжеты в зоне надостной мышцы и определить степень его разрыва.
Степень повреждения и остаточную фиксацию коротких наружных ротаторов можно отдифференцировать, введя в подакромиальную бурсу 10,0 мл 1% раствора новокаина.
Клиническая картина псевдопаралича основана на полном выпадении отводящей и наружно-ротационной функции манжеты. Для нее характерен симптом «падающей руки», когда больной не может удержать пассивно отведенную руку, и она бессильно падает. Отведение от вертикали вытянутой руки составляет 20º-30º, а согнутой в локте – до 45º. Симптом «падающего флажка шахматных часов» отражает полное выпадение активной наружной ротации плеча.
Симптом «недоуменного» пожатия плечом или симптом Леклерка, когда попытка больного активно отвести плечо сопровождается лишь характерным потягиванием кверху лопатки. Этот симптом является клиническим проявлением уменьшения плече-лопаточного угла за счет выпадения отводящей функции коротких ротаторов, что хорошо заметно на функциональных рентгенограммах. Другими рентгенологическими признаками повреждения вращательной манжетки в зоне коротких наружных ротаторов являются известковые отложения, склероз, разрыхление и фестнчастость кортикального слоя, а также участки просветления в области большого бугорка и задне-верхних отделов анатомической шейки плеча.
«Импиджмент синдром» - синдром болезненной дисфункции плечевого сустава, обусловленный сдавлением связочно – сухожильного аппарата в подакромиальном пространстве, либо в области переднего края акромиона и акромиально – ключичного сочленения. Более характерен для локальных частичных повреждений верхне-задних отделов манжеты, тогда как полные обширные повреждения ее больше проявляются клиникой псевдопаралича.
Лечение Лечение повреждений ротаторной манжеты плеча возможно как консервативное так и оперативное.
Консервативное лечение осуществляют при частичных неосложненных повреждениях ротаторной манжеты. Оно заключается в активной физиотерапии, лечебной физкультуры и использовании медикаментов противовоспалительного нестероидного ряда местно.
Оперативное лечение преимущественно выполняют при полных повреждениях манжеты осложненных отрывами большого бугра плеча, вывихах плеча, стойких приводяще-ротационных контрактурах.