· ранняя госпитализация
· соблюдать постельный режим в стационаре (строгий постельный способствует тромбам)
· гигиена кожи
· профилактика запоров
· постельный режим при выраженных отеках способствует увеличению диуреза, возврату жидкости из интерстиция в плазму ( снижается секреция альдостерона)
· этиотропная терапия (редко возможна). Удаление очага инфекции, интоксикации, опухоли
· диета. Стол №7. особенность:
- ограничение воды, белка, исключение соли
- Энергоценность обеспечена углеводами в основном
- Включает: картофель, рис, томаты, морковь, огурцы, капуста, бессолевой хлеб, фрукты, ягоды, мед и сахар
- Нужно употреблять дистиллированную воду, чтоб исключить полностью соль. Со временем разрешают пить обычную воду.
- Можно использовать зелень, чтоб совсем не было тяжко без соли.
Медикаментозное лечение, 3 направления:
1 — лечение основного заболевания
· ГКС.
- При первом эпизоде.
- Наиболее эффективна она у детей с минимальными морфологическими изменениями в почках.
- Эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите.
- Показаны при:
липоидном нефрозе,
остром гломерулонефрите,
нефротической форме хронического гломерулонефрита,
при длительности заболевания до 2 лет.
- Преднизолон назначают при:
нефротическом синдроме лекарственнго просихождения,
СКВ,
нефротическом синдроме без артериальной гипертензии и выраженной лейкоцитурии (чистый нефротический синдром = стероидчувствительный).
- Механизм ГКС:
- При ГКС увеличивается экскреция натрия с мочой,
- повышается диурез,
- повышается протеинурия,
- улучшается белковый состав плазмы.
- Обладают противоотечным действием,
- десенсибилизирующим действием,
- подавляют аутоиммунные реакции,
- стабилизируют мембраны лизосом, ингибируя выход из них протеаз,
- снижают продукцию интерлейкинов,
- останавливают активацию комплемента,
- снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, тем самым устраняя потерю белка.
- Назначают чаще преднизолон старый, т.к он коротко действует (1/3 днем, 2/3 утром),
- а длительно действующие могут привести к атрофии.
- Ночью преднизолон уже не будет действоввать, надпочечники сами будут работать.
- Доза 1-2 мг/кг.
- В таблетке 5 мг преднизолона. (в среднем 32 таблетки / сут).
- Такие дозы используют 1,5-2 месяца
- Потом каждые 5-7 дней снижают на 1,5 мг.
- Продолжительность поддерживающей дозы (5-7 мг/сут) до 1,5 лет.
- Другой вариант — пульс-терапия.
- Ее используют при резко выраженном нефротическом синдроме и прогрессирующем течении заболевания.
- Ее проводят метил-преднизолоном.
- Доза будет намного выше.
- Назначают в/в капельно 1000 мг 3 дня подряд, иногда через день.
- ГКС неэффективны или малоэффективны при:
нефротическом синдроме у больного с сахарным диабетом и диабетическим гломерулосклерозом,
при опухолях почек,
при туберкулезе,
при амилоидозе почек,
при смешанной форме хронического гломерулонефрита,
в случае развития ХПН,
при узелковом периартериите
- Если за 1 месяц нет положительной динамики, то ставят стероидрезистентность и отменяют ГКС.
- Наиболее серьезные побочные эффекты ГКС:
атрофия коры надпочечников
чрезмерно резкая иммуносупрессия, которая может привести к милиарному туберкулезу,
стероидная язва желудка и ДПК с осложнением кровотечением,
артериальная гипертензия
стероидный сахарный диабет
задняя субкапсулярная катаракта
остеопороз
атрофия мышц
нарушение сна и эмоциональная лабильность вплоть до развития психоза,
истончение и сухость кожи
стрии
угри
оволосение по мужскому типу
особый тип ожирения
· Цитостатики.
- В сравнении с ГКС помогают с более замедленным действием
- Их назначают в случаях противопоказаний к ГКС:
артериальная гипертензия
сахарный диабет
ЯЖД
- еще из назначают, когда ГКС привели к развитию кушингоидного синдрома
- механизм действия:
устранение иммунного воспаления, т.к они иммуносупрессивные
противовоспалительное действие
антипролиферативное действие
- антиметаболиты (Азатиоприн, меркаптопурин)
- алкилирующие средства (циклофосфамид)
- Антиметаболиты более эффективны, но и больше побочных эффектов:
тромбоцитопения
анемия
могут провоцировать злокачественные новообразования
- Азатиоприн , меркаптопурин - по 2-3 мг/кг/сут.
- Циклофосфамид - 1,5-2.
- лейкеран 0,2 мг/кг/сут.
- Дальше поддерживающая терапия в суточной дозе половина или треть от вышеназванной.
- Ее длительность 4-6 месяцев. Реже дольше.
- противопоказания:
узелковый периартериит
синдром Вегенера
смешанне формы хронического гломерулонефрита
СКВ
синдром Гудпасчера
подострый гломерулонефрит
- другой вариант — пульс-терапия
- используют циклофосфамид в высокой дозе в/в капельно в течение 3 дней.
- Ее используют тогда, когда все вышеперечисленное неэффективно
- противопоказания:
ХПН
неоплакия беременных
лейкопения
тромбоцитопения
панцитопения
инфекционные заболевания
· Лучше комбинированная терапия преднизолоном и цитостатиками.
- Их используют одновременно.
- Эффект высокий, а побонные эффекты снижаются на 50%.
· антикоагулянты
- противопоказания:
ЯЖД
геморрагические диатезы
- Гепарин показан при:
гломерулонефрит
СКВ
системные васкулиты с выраженным почечным синдромом
в гипокоагуляционные фазы ДВС-синдрома
- механизм действия:
Он подавляет аутоиммунное воспаление
снижает проницаемость капилляров клубочков
обладает антитробоцитарным действием
противоспалительное действие
натрийуретическое и гиполипидемическое действия
- Дозы 25-30 тыс ЕД/ сут.
- Вводят п/к в живот перпендикулярно в складку кожи.
- Назначают в 2-4 инъекциях.
- Действие в течение 12 ч.
- Метод контроля: определение АЧТВ. Оно должно удлинняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным показателем.
- Курс лечения гепарином 1,5-4 мес.
· Антиагреганты = антитромбоцитарные средства.
- Дипиридамол
- подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание, увеличивает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации
- Показан при:
любом варианте гломерулонефрита, кроме гематурического.
- Суточная доза 225-450 мг в 3 приема в таблетках.
- Эту дозу дают в течение 6-8 недель,
- потом используют поддерживающую - 25 мг 2-3 раза/сут.
- Ее используют в течение 6-12 месяцев
- Если дипиридамол вызывает головную боль, то его заменяют пентоксифиллином.
- Он слабее, но реже побочные эффекты, суточная доза 3 мг.
· НПВП— не используют, т.к нефротоксичны.
2 — снижение отеков
· гемосорбция или плазмаферез.
· ИАПФ
· БАР
· диуретики.
- При умеренных отеках носят пластические чулки.
- Начинают с гидрохлортиазида (слабый препарат) начальная доза 25 мг утром,
- если недостаточный эффект, то можно увеличить до 100 мг (но следить за АД).
- Если эффекта нет, то используют феросемид: начинают с 20-40 мг, можно довести до 600 мг/сут.
- Можно торасемид (его чаще используют при сердечной недостаточности).
- Этакриновая кислота 50-200 мг/сут.
- Можно вводить в/в медленно эууфиллин 10 мл (он усиливает почечный кровоток и диурез).
- Некоторые используют мочегонные травы (толокнянка, петрушка, можжевельник).
- Метод водной иммерсии. Больной погружается в теплую воду (34 градусов) до уровня шеи, продолжителность воздействия 2-4 ч, это стимулирует выброс предсердного натрий-уретического фактора и форсирует диурез.
3 — устранение осложнений
- нефротический криз. в/в капельно коллоидный плазмозаменитель 400-800 мл (реополиглюкин), альбумин, преднизолон 90-120 мг каждые 3-4 ч, гепарин по 10 тыс ЕД 4 раза/сут, параллельно используют антибиотики.
- Жаркий сухой климат.