Остр.восп заб, вызван инфекц, токсич или аллергич агентом.
при наличии СН с ФВ менее 40% (норма 45-50%) летальность составляет 25% (при нелеченном гигантоклеточном миокардите — 80% за год)
Н.Р.Палеев (1992г): поражение сердечной мышцы, преимущественно воспалительного хар-ра, опосредовано через иммунные механизмы под возд инфекции, паразиотв, глистной инвазии, химич и физич факторов, также возникате при аллергических и иммунных заболеваниях.
классификация:
1 — инфекционный
- бактериальный
- вирусный (самый частый)
- риккетсиозный
- протозойный
- паразитарный
- грибковый
2 — неинфекционный
- лекарственный
- инфекционно-аллергический
- идиопатический (самый тяжелый)
- сывороточный
- ДБСТ
- аллергозы
- ожоговый
- траснплантационный
по течению:
- острый
- подострый
- рецидивирующий
- латентный
- хронический
по локализации:
- диффузный
- очаговый
патогенез:
- внедрение вируса в клетку
- репликация вируса
- в ответ на внедрение увеличивается выработка ИФ в Т-л, при это просиходит торможение внедрения вируса (это имеет значение на этапе профилактики на ранних этапах),
- в крови увеличиваются Ig-M, усиливается выведение вируса из клетки
- в ответ на внедрение увеличивается синтез Ig-G, они в/дейст с АГ.
- ИК имплантируются не только на больном, но и на здоровом миокарде
- вырабатываются АТ
- замыкается аутоиммунная реакция
- некроз, апоптоз кардиомиоцитов
клиника:
1 — кардиалгии (62-80%). неангинозные боли типичны (ноющие, давящие, колющие, постоянные в течение часов, иногда и суток)
2 — сердцебиение (23-29%)
3 — тахикардия (45-80%)
4 — одышка (50-60%)
5 — температура тела часто субфебрильная или нормальная
объективно:
1 — ослабление I тона на верхушке (40-80%)
2 — систолич.шум на верхушке
3 — увеличение размеров сердца (увеличение границ ОТС и АТС)
4 — признаки ХСН (отеки, одышка и т.д)
у каждого 3-го миокардит может течь скрыто.
Изменение АД:
1 — диффузный миокардит (снижение САД, повышение ДАД)
2 — очаговый (САД повышено, ДАД повышено или в норме)
нарушение ритма и проводимости
- экстрасистолия (чаще Ж)
- пароксизмальная мерцательная аритмия
- суправентрикулярная тахикардия
- ФЖ
если восп локализуется в области синус.узла, то нарушение ритма относится к наджелудочковым формам
если восп лок в обл АВ-узла, развив нарушение проводимости, т.е АВ-блокады разной степени или ножек пучка Гиса.
Нар ритма и проводимости даже при очаговом миокардите может привести к смерти даже при отсутствии других симптомов.
Диагностика:
1 — лабораторная:
- спец признаков почти нет
- у 2/3 увеличено СОЭ и СРБ
- у ¼ — Лцоз
- Диспротеинемия.
- Мочевина – норма 8,3 ммоль/л, креатинин – норма 120 мкмоль/л
- Билирубин –норма до 20 мкмоль/л(непрям : прям = 3 : 1)
- БОФ (СРБ = альфа-2-глобулин, фибриноген – норма 2-4 г/л,сиаловые к-ты, серомукоид – норма до 0,23 у.е);
- электролиты крови (Гл, К+ - норма 3,5-5,5 ммоль/л (м.б ↓)
- При ревматизме (Str) - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза
- если аллергический, то повышены Э
- АСаТ, АЛаТ м.б ↑ (норма 0-35 Е/л), КФК – норма 200 Е/л, тропонин-Т, общ.белок – норма 65-80 г/л (альбумины м.б ↓, глобулины - ↑).
- определение титра вирусных АТ
- коагулограмма (АЧТВ= активированное частичное тромбопластиновое время - норма до 35 сек, МНО 1-1,5)
2 — ЭКГ
- Инфарктоподобные изменения во всех отведениях
- уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т
- смещение сегмента ST (чаще депрессия)
- патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R в V1-V4
- нарушение ритма и проводимости (появление нарушений ритма и проводимости во время инфекционного заболевания всегда свидетельствует о миокардите)
3 — рентген грудной клетки
- дилятация сердца в больщей степени ЛЖ
- признаки застоя в МКК
- расширение во все стороны
- КТИ = кардиоторакальный индекс до 45 гра. Равен отношению поперечника сердца ( в норме 13 см) к поперечнику груд.кл.
- усиление легочного рисунка
- расширение корней легких
- выпот в плевральной полости
- пневмония (как причина миокардита)
4 — ЭхоКГ
- дилятация всех полостей
- нар локальной и общей сократимости
- утолщение стенок
- тромбы в полостях
- створки клапанов разошлись, но целые
5 — сцинтиграфия миокарда + однофотонная эмиссионная КТ
6 — МРТ с контрастированием
7 — эндомиокардиальная биопсия (особенно после КТ- прицельно)
- при неэффективности проводимой терапии
- крайне тяжелом течении заб (гигантоклеточный миокардит Абрамова-Фидлера)
клиническая диагностика:
1 — большие признаки:
- нарушение на ЭКГ
- лабораторные
- изменения размеров серцда
- признаки застойной НС
- кардиогенный шок
2 — малые
- тахикардия
- ослабление I тона
- ритм галопа
диагноз ставят при сочетании предшествующей инфекции с 1 большим и 2 малыми признаками.
Синдромы:
1 – ХСН
ЛЖ: инспир.одыш, полож ортопноэ, кашель → отек легких)
ПЖ: тяж в печени, отеки ног, набух шейных вен, цианоз лица)
2 – болевой = кардиалгия
Боль в обл сердца,лев ½ груд.кл, без иррад, колющая, ноющ, жгуч, тянущ, дится неск ч, не связ с ф/н, не купир н/г, купир НПВП.
3 – пор.миок
4 – кардиомегалии
5 – нар ритма и проводимости
Любые арит. Перебои, сердцебиение.
6 – клапан недостат = псевдоклапанных поражений
Сист шум на верхушке
7 – т/Эмб
ТЭЛА, инсульт, ОИМ
8 – лих
9 – инфекция в анамнезе
Миокардит Фидлера = идиопатический диффузный миокардит
синдромы:
1 — кардиомегалия (98%)
2 — науршение ритма и проводимости (94%)
3 — недостаточность кровообращения (86%)
4 — тромбоэмболические осложнения (м.б первым ярким клиническим проявлением заболевания, м.б в КС мозга, легких, мезентериальных) (71%)
5 — дующий пансистолический шум (61%)
6 - рит мгалопа (58%)
7 — сложные ЭКГ-изменения (65%)
варианты:
- асистолический = «декомпенсационный»
- аритмический
- тромбоэмоблический
- псевдокоронарный
- псевдоклапанный
- смешанный