Организационно-правовая база ОМС и ТФ ОМС. Организационно-правовая база системы обязательного медицинского страхования определяется нижеследующими законодательными актами. Закон РФ О медицинском страховании граждан в РФ от 28.06.91 4741-1. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.
Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. В Законе говорится, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его целью является гарантия гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
В Законе также определяется, что медицинское страхование в нашей стране осуществляется в двух видах обязательном и добровольном. Но из интересов работы рассматриваться будут лишь те пункты, которые определяют базу обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются для неработающего населения - местная администрация для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или и предприятия, представляющие интересы граждан. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение лицензию на право заниматься медицинским страхованием На начало февраля 1996 г. по Воронежской области было зарегистрировано 8 страховых компаний Аско-мед , Атом-мед , Веасо-мед , Медисса , Белый щит , Здоровье , Полис-мед и Инко-мед. На сегодняшний день их 7, исключая СМО Медиса Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Определяются права и обязанности граждан РФ, лиц не имеющих гражданство РФ, стахователя, страховой медицинской организации, медицинских учреждений определяются источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации.
Постановление ВС РФ от 24.02.93 г. N 4543-1 положение О порядке финансирования ОМС граждан на 1993 год, положение О федеральном фонде ОМС , положение О территориальном фонде ОМС , положение О порядке уплаты страховых взносов в фонды ОМС . В данном документе утверждается положение о ФФ ОМС положение о ТФ ОМС положение о порядке уплаты страховых взносов в ФФ и ТФ ОМС. Постановляется правительству РФ назначить исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования разработать и утвердить положения, регламентирующие финансовое взаимодействие, учет и отчетность в системе обязательного медицинского страхования.
Для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, также устанавливается размер страховых взносов на ОМС в размере 3,6 к ФОТ в следующем соотношении в ФФ ОМС - 0,2 в ТФ ОМС - 3,4 . Так как нас, в первую очередь, интересует деятельность ТФ ОМС, то ознакомимся подробней с положением О ТФ ОМС . ТФ ОМС создается правительством республики в составе РФ, Советом народных депутатов и администрацией автономной области, автономного округа, края, области для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.
ТФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, является юридическим лицом и подотчетен соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Определяются задачи Территориального фонда обеспечение реализации Закона Российской Федерации О медицинском страховании граждан в Российской Федерации и предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС обеспечение всеобщности ОМС с условием достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. А также его функции аккумулирование финансовых средств на ОМС осуществление финансирования ОМС осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС разработка правил и нормативной базы ОМС на соответствующей территории осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов, а также за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан согласование совместно с заинтересованными органами Имеется в виду исполнительная власть, профессиональные медицинские ассоциации и страховые медицинские организации. тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан.
Определяются финансовые средства ТФ ОМС, которые находятся в государственной собственности Российской Федерации и изъятию не подлежат.
А также источники их формирования часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения доходы, получаемые от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессивных требований добровольные взносы физических и юридических лиц иные поступления, не запрещенные законодательством РФ. Положением определяется, что норматив финансовых средств, выделяемых ТФ на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением ТФ ОМС На сегодняшний день на нужды ТФ ОМС и СМО расходуется до 4 от общей суммы сборов Также говорится, что временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Определяются цели, на которые могут быть использованы доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств ТФ ОМС. Определяется принцип руководства деятельностью ТФ, которое осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором, а также состав правления ТФ ОМС и его функции.
Определяются задачи и функции филиалов ТФ ОМС и принципы контроля как деятельности филиалов, так и ТФ ОМС. Определяются особые условия деятельности ТФ ОМС. Финансовые средства Территориального фонда, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.
Работники Территориального фонда приравниваются по условиям медицинского и бытового обслуживания к работникам аппарата соответствующих органов исполнительной власти. Письмо Федерального фонда ОМС от 19 августа 1993 г. N 03-01 Об организации работы территориального фонда Содержит нормативно-методические документы для организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Постановление СМ РФ от 22.09.93 N 930 положение Об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Данный документ включает в себя общие положения, основные задачи и функции исполнительной дирекции ФФ ОМС, а также определяется порядок взаимодействия с ТФ ОМС. Постановление ФФ ОМС 19.08.93 г. 03-01 Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. Определяются условия и принципы финансового взаимодействия всех субъектов в системе ОМС. Постановление ВС РФ 1.06.93 г. N 5312-1 О финансировании государственных расходов из республиканского бюджета РФ в III квартале 1993 года. Определяется роль и место бюджетного финансирования в системе ОМС. 1.1.5