ВАТ «Продтовари» Типова форма. № З

Місце печатки

(штампу) підприємства

ПОДОРОЖНІЙ ЛИСТ СЛУЖБОВОГО ЛЕГКОВОГО АВТОМОБІЛЯ

№ 42

«10»травня2002 року

коди

─

Режим роботи робота у будні______________________________________________

 

─

Автомобіль ВАЗ-21093, 06082 КХ________________________________

марка, державний номер, гаражний номер

	─

Водій Голубєв Сергій Миколайович ________________________________

прізвище, ім’я, по батькові

	─

колона ─______________________бригада ─_______________________________

 

І. Завдання водієві	ІІІ. Рух пального, літрів
У чиє розпорядження	Час прибуття	Час вибуття	Марка пального		А-95
			Код марки		─
Сидорчук О.С.	800	830	Видано
гол. інженер			Залишок: при виїзді
			при поверненні
			Заправник Краснова М.Ю.

Прізвище, підпис

 

ІІ. Робота водія та автомобіля
Показники спідометра		Х
при виїзді з гаража
при поверненні до гаража
Час фактичний		Х
при виїзді з гаража		807
при поверненні до гаража		1915

Водій за станом здоров’я до керування допущений

Лікар Іваненко М.Є.________________________

прізвище, підпис

Виїзд дозволений

Механік Лац К.О.___________________________

прізвище, підпис

Автомобіль прийняв Голубєв С.М._____________

підпис водія

Автомобіль здав Голубєв С.М._____________

підпис водія

Посвідчення водія перевірив,

завдання видав Андрєєва М. К,________________ Автомобіль прийняв Лац К.О.________________

підпис диспетчера підпис механіка

Зворотний бік типової форми № 3

Результати роботи автомобіля
Витрати пального, л	Загальний пробіг, км	Час у наряді, год.	Розрахунок вартості послуг	Розрахунок зарплати водієві
за нормою	фактично
6,8			1008	за пробіг	─	за пробіг	7,80
				за час у наряді	─	за час у наряді	19,50
				Всього	─	Всього	27,30

 

Особа, що користувалася автомобілем Сидорчук О.С.________________________________________

підпис, печатка (штамп)

Особливі відмітки ─_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Бухгалтер Філіпова О.М. Таксувальник Котов П.М.__

підпис підпис