Повреждения женских половых органов в мирное время встречаются нечасто – 0,5% к общему числу стационарных гинекологических больных. Однако эта патология занимает особое место при оказании медицинской помощи в силу ряда особенностей:
1 – Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается значительным наружным и внутренним кровотечением, что требует оказания неотложной помощи.
2 – Учитывая специфику женского организма, при операциях на внутренних половых органах необходимо стремиться к производству сберегательных операций с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины.
3 – Ранения и сочетанные травмы таза и половых органов сопровождаются повреждением кишечника, мочевого пузыря, что требует выполнения оперативных вмешательств на различных органах таза.
4 – При ранении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища или шейки матки могут образоваться пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные и пузырно-шеечные свищи. Одновременное повреждение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки приводит к образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Эти осложнения потребуют выполнения сложных реконструктивно-пластических операций.
Тяжесть повреждения гениталий зависит от характера, обширности и особенностей ранений, величины наружного и внутреннего кровотечения. Легкими травмами являются поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища. К травмам средней тяжести относятся обширные повреждения наружных половых органов, проникающие ранения внутренних гениталий. Тяжелыми повреждениями являются сочетанные ранения наружных и внутренних гениталий и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно-двигательного аппарата.
Классификация. Все повреждения разделяют на:
I - закрытые и открытые (ранения);
II – изолированные травмы женских половых органов:
а) наружных;
б) внутренних (60% от общего числа всех травм гениталий);
в) наружных и внутренних (5%);
III – сочетанные ранения гениталий и смежных органов (22%).
Вопросы клиники и диагностики изолированных повреждений женских половых органов относятся к курсу гинекологии. Следует лишь подчеркнуть, что при повреждениях внутренних органов на первый план выходят симптомы внутреннего кровотечения. Клиническую картину сочетанных ранений гениталий и смежных органов определяют, как правило, кровопотеря и симптомы повреждений смежных органов (перитонит мочевой или каловый).
Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации ничем не отличается от оказания помощи с другими повреждениями органов таза. Показанием к неотложной операции на этапе КвХП является кровотечение. Во время операции необходимо помнить, что при повреждениях яичника и матки следует выполнять органосохраняющие операции, а при повреждении трубы - ее удаление. Специализированная медицинская помощь осуществляется в мирное время акушерами-гинекологами в гинекологических отделениях госпиталей, в военное время - в торакоабдоминальном военно-полевом хирургическом госпитале для раненных в грудь, живот, таз или в многопрофильном госпитале для раненых с тяжелой сочетанной травмой.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Проктологами предложены сложные, хотя и интересные (и даже абсурдные) классификации, но в определенной степени они заслуживают внимания.
Например, Канделис Б.Л. (1980) предложил видоизмененную схему на основании классификаций А.М.Аминева (1963) и Л.Г.Шапошникова (1966):
I. Повреждения прямой кишки мирного и военного времени
1. Внебрюшинные:
а) непроникающие, б) проникающие, в) осложненные.
2. Внутрибрюшинные:
а) непроникающие, б) проникающие, в)осложненные.
II. Бытовая травма прямой кишки.
1. Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях.
2. Ранения прямой кишки острыми и тупыми предметами.
3. Повреждения при переломах костей таза.
4. Разрывы прямой кишки при половых сношениях.
5. Повреждения при операциях на соседних органах (разве это бытовая травма?)
6. Ожоги прямой кишки (могут быть и по вине мед.работников).
III. Спонтанные разрывы прямой кишки.
Однако, военно-полевые хирурги повреждения прямой кишки делят на внутри- и внебрюшинные.
Клиника внутрибрюшинных повреждений прямой кишки. Общее состояние раненого тяжелое. Яркая клиника разлитого перитонита. Локализация раны может оказаться вдали от тазовой области. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить дефект стенки кишки, на перчатке следы крови и кала.
Слайд - локализация раны в области ягодичной складки.
Пример мирного времени. Молодой человек, 26 лет, поступил в институт Скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (1973) с торчащим из заднего прохода отломком спининга. Со слов больного, ручка спининга находится внутри. Клиника разлитого перитонита. Срочная операция. При лапаротомии: обнаружен разрыв ректосигмоидного отдела толстой кишки, через перфорированное отверстие в свободную брюшную полость вышел конец удилища, на который оказался надет презерватив. Инородное тело извлечено через задний проход. Ушивание раны стенки кишки и выведение этого участка внебрюшинно. Наложение anus preter naturalis на сигмовидную кишку.
Клиника внебрюшинных повреждений прямой кишки отличается от внутрибрюшинных отсутствием симптоматики, характерной для перитонита. Однако могут быть симптомы «перитонизма» в нижних отделах живота, и в этих условиях диагностика может быть чрезвычайно затруднительна.
Из опыта мирного времени можно было бы привести множество примеров.
Мужчина, 67 лет, пенсионер МО, попал в санаторий «Трускавец» (1969), где при выполнении процедуры «субаквальная ванна» в результате перепада давления в кране струей воды произведен разрыв прямой кишки. Срочно доставлен в ОВГ (г.Львов). Перитонита нет. При осмотре зеркалом на передней стенке кишки обнаружен дефект до 0,5 см в диаметре. Консервативное лечение в течение 2 недель успеха не имело, более того, рана увеличилась в размерах, а в параректальной клетчатке образовалась полость, содержавшая до 200 мл гноя. Выполнена операция - наложение anus preter naturalis в виде двуствольного ануса. Выздоровление.
Через 4 месяца по закону парности поступила женщина ,33 лет, педагог, из того же санатория с внебрюшинным повреждением прямой кишки, полученном в аналогичной ситуации. Срочно выполнена операция наложение двуствольного anus preter naturalis, который был закрыт через 4 недели. Выздоровление.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая мед.помощь.
При наличии раны - наложение асептической повязки с помощью ППИ, введение промедола. При переломах костей - промедол и иммобилизация подручными средствами.
Доврачебная помощь. Дополнительно к перечисленному выше введение кордиамина, дача кислорода по показаниям. Щадящая эвакуация.